跪俯臥位聯合個案管理模式在腹腔鏡腎上腺手術中的應用效果

闞峰玉 郁曉紅 謝建軍 張琰 陸彩萍 張錦

腎上腺腫瘤分良性和惡性，其總體治療原則是積極手術治療，輔以放、化療或結合口服治療[1]。無論何種類型腫瘤，腹腔鏡腎上腺腫物切除術均是其首選方案。現代麻醉理論認為，體位的選擇既要保證手術可操作性，也要確保循環功能和神經系統的穩定性[2-4]。目前，側入路經腹腔入路手術對于腹腔內有粘連的患者分離操作困難，腎上腺切除術要求對患者重置體位和重新鋪單，易造成體位移動中血壓上升，血流動力學不穩定，增加了手術風險，引起患者不適[5,6]。個案管理模式以良好溝通、加強合作為重點，基于醫護患三方充分合作的特點，可針對性解決護理需求，提高護理質量[7,8]。為了能增大腹膜后空間，最大限度的保障圍術期中患者舒適與安全，本院采取在腎上腺手術中貫穿高效、持續的個案管理，提供改良跪俯臥位護理計劃，給予個性化教育，并與傳統側臥位方法比較，進行監督與評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院于2017年5月至2020年12月收治的80例將行腹腔鏡腎上腺手術患者選為研究對象，采取隨機數表法，分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中：男16例，女24例;平均(45.5±5.5)歲;腫瘤位置左側16例，右側24例；6腫瘤直徑平均(7.28±1.46)cm。觀察組中，男15例，女25例；平均(45.45±5.08)歲；腫瘤位置:左側18例，右側22例;腫瘤直徑平均(7.15±1.28)cm。2組一般資料比較無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①社會功能良好，無溝通障礙；②意識清晰；③符合腹腔鏡腎上腺手術診斷標準。

1.2.2 排除標準：①中途死亡退出者；②關節活動受限；③皮膚受損；④無脊柱外傷史。

1.3 方法

1.3.1 對照組：采用常規護理方法，責任護士擺放患者側臥位，安放體位前選擇透氣、柔軟、穩定、耐用的體位設備及用品，并保持定點消毒和保養。擺放時，手術部位對準手術床的背板與腿板折疊處(腰橋)，腰下墊腰墊。調節手術床使凹陷的腰區變平，雙下肢屈曲錯開放置下側在前，上側在后，注意縫合切口前需將腰橋復位。擺放后重新評估身體姿勢、受壓皮膚、襯墊支持物的放置。

1.3.2 觀察組：采用跪俯臥位聯合個案管理模式，組建個案管理小組，包括泌尿外科主治醫師1名、麻醉醫生1名、護士長1名、個案管理責任護士2名。服務內容分三個階段，即術前、術中、術后。①術前體位選擇。護士長同主治醫師、麻醉醫生協商制定體位姿勢，術前做好訪視，科學判斷患者的身體情況。評估手術時長及手術切口，制定跪側臥位姿勢。②術中體位擺放和病情觀察。擺放要點為患者上身俯臥位，下身呈跪位，頭下置頭枕并偏向一側，手術床向頭側向下偏轉15°，大腿與小腿呈鈍角，約120°，小腿和膝部用矮凳墊高。在鎖骨和第四肋間隙之間放置8 cm左右體位墊，在恥骨聯合同樣放置相同體位墊，營造上腹部懸空的體位，利于觀察解剖結構。護士長向主治醫師了解腔鏡器械的高度，調試手術床高度為腔鏡器械的0.7倍，便于術者舒適。測量患者大腿長高度，選用高于大腿長高度約10 cm的矮凳，矮凳上方放一薄型支撐墊，并在雙膝安置部位擺放啫喱墊圈，緩沖雙膝壓力。并將膝蓋、脛骨前端、髂前上嵴、臉頰等皮膚受壓點貼上凝膠敷貼，眼周敷上眼貼。個案管理責任護士按標記擺放體位墊和矮凳，1名醫生托起頭頸部，3名醫生分別抬起肩胛部、腰部和下肢，使患者向一側翻身，翻身期間一名護士按照頭頸部位置擺放頭托高度和方向，另一名護士擺放跪姿并用固定帶固定。護士術中密切觀察血壓和心率變化，若出現明顯波動應立即報告醫生。③術后護理。制定每日活動計劃，鼓勵術后1 d下床活動1～2 h，隨后逐步增加運動量。鼓勵早期進食 ，術后2 h后給予糖水溫服，術后8 h給予流質食物，第2天服用半流食，盡早恢復普食。

1.4 觀察指標 (1)統計2組術后惡心、嘔吐、氣體栓塞的發生率、住院時間、術后首次排氣時間、首次下床活動時間、術中出血量。收集一次術前和術后患者的收縮壓、舒張壓和心率。(2)統計醫生在術中疲勞程度：①粗略估計上臂與軀干的夾角；②粗略估計脊柱側彎角度；③計算在1 h內和1 h后直到手術結束醫生每小時的平均眨眼頻率。(3)術后向醫師發放關于體位滿意度的調查問卷，告知醫生需從體位對操作空間、操作技術、手術時間及并發癥的積極影響進行打分，每項20分，總分0～30分為不滿意，31～80分為基本滿意，81～100為完全滿意。術后向患者發放護理質量調查問卷，項目包括功能恢復時間、生活質量、心理狀態和舒適程度，每項20分，評分規則同上述。

2 結果

2.1 2組圍術期相關指標及并發癥情況比較 觀察組術后惡心、嘔吐、氣體栓塞的發生率、住院時間、術后首次排氣時間、首次下床活動時間、術中出血量小于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍術期相關指標及并發癥情況比較 n=40

2.2 醫生在2組手術操作中的疲勞程度比較 醫生在2組手術操作1 h內眨眼頻率比較差異無統計學意義(P>0.05)，手術醫生對觀察組實施手術中，其上臂與軀干夾角為15°～30°，小于對照組的30°～60°；脊柱側彎角度為0～5°，小于對照組的15°～30°；且>1 h后眨眼頻率明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 手術醫生在2組手術操作中的疲勞程度比較

2.3 醫生對2組手術體位滿意度比較 醫生對觀察組手術體位滿意率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 手術醫生對2組手術體位滿意度比較 n=40,例(%)

2.4 2組降壓效果比較 術后，觀察組收縮壓、舒張壓低于對照組，心率高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組降壓效果比較

2.5 2組患者對護理質量的滿意率比較 觀察組對護理質量的滿意率高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者對護理質量的滿意度比較 n=40,例(%)

3 討論

合理、科學、正確的安置手術體位在整個手術過程中占有非常重要的地位，隨著人文理念在對護理精細化的要求越來越高，提高手術體位擺放的重視度是至關重要的[9,10]。傳統的腹腔鏡腎上腺手術為側臥位，術者操作時需要對抗重力作用，被迫對鄰近器官進行牽引，再加上腎上腺床為仰臥位的最低點，這使得血液、淋巴液以及沖洗液易于聚集于此，使手術視野模糊并延長手術時間[11,12]。因此傳統手術體位不僅加大了術者的疲勞程度，還增加了術后并發癥的風險。

在腹腔鏡手術中，由于醫生通過手柄操控，導致除上肢以外其他部位的肌肉長期處于靜止狀態，相比于開放手術而言更易勞累[13]。沈昭君等[14]對腹腔鏡手術對人體工程學的影響的研究表示，系統擺放位置及器械構造等對醫生而言具有頭頸部損傷的潛在危害。手術姿勢的長期勞損將對術者身心進一步損害，本研究結果中，手術醫生在側臥位手術中，其上臂與軀干夾角30°～60°，脊柱側彎角度為15°～30°，其雙上肢過度外展、脊柱過度側彎使術者肌肉疲勞程度明顯，其腕部、膝蓋、頭頸部等部位損傷程度較跪俯臥位高，其中的危險因素即是手術視野顯露不清、顯示器高度和手術臺過高。本研究在跪俯臥位中，提高腹股溝區及肩部高度，使得上腹部充分懸空，從而更廣泛地暴露腎上腺，充分暴露便于進行較大腎上腺腫瘤的切除操作，特別是大的嗜鉻細胞瘤的切除，減少手術時間。此外，基于個案管理理論，護士同手術醫生充分溝通后，知曉當手術床高度為腔鏡器械的0.7倍時，手術醫生關節活動最佳，完全符合人體工學原則，減少術中疲勞程度。本結果中，醫生對觀察組術中>1 h后眨眼頻率明顯低于對照組(P<0.05)，表明醫生在跪俯臥位中眼球干澀的程度明顯低于側臥位，視覺疲勞感顯著減少，跪俯臥位滿意度因此大大提高。

手術體位的設立要充分體現其在舒適和安全方面的優勢[15,16]，本研究的特定俯臥位以減少體位二次變動為核心改良內容，可減少重置體位帶來的腹腔粘連的影響。此外，患者雙上肢保證自然彎曲，其上臂和肩部肌肉處于放松狀態，可防止重力帶來的肌肉酸痛和神經麻痹等并發癥發生。此外，在個案管理護理中，責任護士與患者術前一對一溝通，可充分緩解患者焦慮不安的心理狀態，通過體位擺放訓練增強了護患間信任度，降低患者對手術的恐懼感。故基于安全舒適的跪俯臥位和個案管理獲得了患者的滿意。

腎上腺腫瘤切除術的個案管理是針對性護理的全新嘗試，個案管理小組從改善患者術后舒適度的層面進行專業指導，充分聽取患者需求，評估新體位的優劣程度，同時減少術中并發癥的發生率[17,18]。個案管理護士通過評估、宣教、協調、監督和評價達到高質量照護需求，有效提高患者滿意度[19,20]。早期下床活動可提高患者自我管理能力，樹立身份認同感，加快康復時間。同時科學合理的制定飲食計劃，有利于患者提高生活質量和營養狀態。本研究表明，觀察組降壓效果更好，且并發癥發生率、住院時間、術后首次排氣時間等圍術期指標小于對照組(P<0.05)。提示采取個案護理可使患者受益，從患者的角度出發建立優質護理，體現護理人文色彩，使護理人員更好的實現自身價值。

綜上所述，積極采取跪俯臥位聯合個案管理的護理措施，可提高腹腔鏡下腎上腺手術患者滿意度，減少并發癥發生率，改善醫生疲勞狀況。