優質化血糖管理在自發性腦出血危重患者行持續腸內營養中的效果

蔣彩霞 張玉敏 侯慧卿 潘寶根 高麗霞 王霞 徐馨 張盼英 孫素娟

自發性腦出血危重患者常因出血或感染等應激狀況、下丘腦-垂體系統受損和創傷后存在胰島素抵抗現象等引起血糖升高或波動[1]，而出現以高血糖為特征的糖代謝紊亂，伴或不伴有糖尿病。高血糖不僅會對患者的預后產生不良影響，血糖波動同樣會給患者機體帶來很大的損傷，并且不亞于高血糖對其的影響。國內外已有較多研究證實血糖波動與危重癥患者預后相關[2-4]。優質的血糖管理，能減少并發癥、縮短住院時間、改善患者預后[5]。早期腸內營養(EEN)是重癥患者入住ICU 24 ～48 h內，經胃腸道提供營養物質及其他營養素的營養支持方式。EEN不僅發揮著營養作用，還具有非營養性作用，包括胃腸道作用、調節腸道微生態、免疫作用、代謝作用[6]。危重患者只要胃腸道功能存在，經鼻腸管進行腸內營養持續泵入是首選[7]，但是如果血糖波動大，糖代謝紊亂，會影響腸內營養治療正常進行，因此持續泵注胰島素是危重患者處理高血糖的首選方法[8]。在危重患者中實行中等強度的目標血糖(7.8～10.0 mmol/L)是安全合理的[9]，國內研究表明將危重癥患者的血糖控制<10 mmol/L能增加神經、免疫、血細胞的能量供給，對機體是有利的[10]。本研究綜合分析河北省人民醫院神經外科自發性腦出血危重伴高血糖患者持續泵入腸內營養液時，通過優質化管理控制血糖目標為7.8～10.0 mmol/L，患者如需采空腹血，夜間需禁食時，維持血糖目標為3.9～6.1 mmol/L，與對照組的常規管理比較，旨在為臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣方法，選取2020 年5月至 2021 年 12月于河北省人民醫院神經外科接受持續泵入腸內營養治療的自發性腦出血伴高血糖患者62例，其中男32例，女30例;年齡29～78歲，平均(54.62±3.25)歲。隨機分為觀察組與對照組，每組31例，2組臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①既往無糖尿病史而在應激狀態出現高血糖或有糖尿病史出現高血糖；②格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)≤8分，患者病情危重且不能正常進食；③NRS2002營養風險評分≥3 分，胃腸功能存在，能耐受全腸內營養；④在入院24 h內行經鼻腸管營養治療；所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準:①出現糖尿病酮癥酸中毒的患者；②因藥物及其他原因造成的一過性高血糖的患者；③高血糖高滲狀態的患者；④嚴重脫水的患者；⑤嚴重肝腎功能損害的患者；⑥使用糖皮質激素的患者；⑦病例記錄不全的患者。

1.3 方法 患者均給予靜脈泵注胰島素治療。

1.3.1 對照組患者給予常規血糖管理，密切觀察患者病情，實施治療及護理措施，根據血糖變化對患者進行常規降糖藥治療及護理。對意識不清的患者進行每日喚醒，意識清醒后及時進行溝通，給予心理支持，提高患者治療依從性。

1.3.2 觀察組則在在此基礎上給予一系列優質化血糖管理

1.3.2.1 營養治療: 經鼻腸管進行腸內營養。統一使用紐迪希亞制藥(無錫)有限公司生產的康全力腸內營養混懸液TPF-DM(糖尿病配方)經鼻腸管喂養，使用復爾凱英復特腸內營養輸注泵，勻速泵入，初始量20 ml/h，根據患者消化情況，逐漸調至80～100 ml/h。及時處理不適胃腸反應(如:胃潴留、反流、腹脹、腹瀉、便秘等)，逐漸增至目標熱量為 1 500 kcal/d。

1.3.2.2 血糖控制方法:使用速效胰島素制劑(江蘇萬邦生化醫藥集團有限責任公司)持續靜脈泵入，控制目標血糖 7.8～10.0 mmol/L。所有患者以50 ml 0.9%氯化鈉溶液加入50 U胰島素稀釋以微量泵泵入，當血糖≥15.9 mmol/L 時，以4 U·ml-1·h-1泵入，下一次血糖結果≥16.5 mmol/L則加大1 U/ml劑量泵入，如血糖下降1～2 mmol/L則逐漸減量，以每小時下降1～2 mmol/L為宜，當降至7.8～10.0 mmol/L 時采用維持量，根據血糖監測結果隨時調整胰島素推注速度。研究期間停用口服降糖藥或預混胰島素。

1.3.2.3 預防低血糖：采用胰島素持續泵入治療時，需要嚴格控制胰島素泵入速度，密切監測血糖，當患者出現面色蒼白、多汗、 血壓下降、呼吸急促等癥狀時需警惕，立即停用胰島素，靜脈推注 50% 葡萄糖，必要時靜脈輸注葡萄糖。

1.4 觀察指標: 達腸內營養目標喂養熱量時間、血糖恢復正常的時間、低血糖發生率、滿意度、血清促炎細胞因子白細胞介素-6水平及治療前后的差值比較。

1.4.1 血糖檢測方法: 本組患者均使用美國諾瓦血糖分析儀測定指尖末梢血糖。當血糖>15 mmol/L 或<4.8 mmol/L 時每30分鐘檢測1次，如血糖>10.0 mmol/L 或<15 mmol/L 時每1小時檢測1次，當血糖7.8～10.0 mmol/L 時，每2小時檢測1次。根據患者對胰島素敏感程度和胃腸反應調整胰島素用量及血糖監測頻率，當末梢血糖<3.9 mmol/L 診斷為低血糖，當末梢血糖<2.8 mmol/L為嚴重低血糖，記錄低血糖發生情況，及時給予相應處理并縮短監測時間。

1.4.2 血清促炎細胞因子水平檢測：在患者空腹狀態下抽取其靜脈血，檢測血清白介素-6 (酶聯免疫分析法)水平。

1.5 滿意度 滿意度問卷調查表為河北省人民醫院神經外科自行設計，出院當天意識清醒的患者自行測評，意識不清的患者可以由患者家屬代為進行，評分≥90分為滿意，評分≥60～90分為較滿意，評分<60分為不滿意。滿意率：(滿意例數+較滿意例數)/調查例數×100%。

2 結果

2.1 2組治療情況比較 觀察組達腸內營養目標喂養熱量時間、血糖恢復正常時間短于對照組(P<0.05),低血糖發生率低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療情況比較

2.2 2組患者滿意率比較 觀察組的滿意率 90.3%，顯著優于對照組的80.6%(P<0.05)。見表 2。

表2 2組患者滿意率比較 n=31，例

2.3 血清促炎細胞因子IL-6濃度變化 2組患者干預前IL-6濃度差異無統計學意義(P>0.05)；2組干預后IL-6濃度下降(P<0.05)；2組間干預后IL-6濃度及有差異(P<0.05)。見表3、4。

表3 血清促炎細胞因子IL-6濃度變化

表4 治療前后IL-6差值比較 n=31

3 討論

隨著人們生活水平的提高，糖尿病患病率不斷增長。糖尿病患者在應激狀態下更易發生高血糖及營養不良等代謝紊亂，且二者相互影響，加重患者炎性反應及感染發生率，甚至發生多器官功能障礙綜合征，影響預后[11]。

自發性腦出血危重患者在應激反應初期經鼻腸管給予持續泵入腸內營養符合生理，不僅能提供營養支持，還能改善腸黏膜屏障和免疫功能，維護腸道微生態，預防菌群失調，改善營養不良，從而改善出血或感染等出現應激性高血糖的高代謝狀態，提高機體免疫力，促進胃腸蠕動恢復，保護胃腸黏膜屏障，預防應激性潰瘍，減少并發癥的發生。但處于嚴重應激狀態的腦損傷患者，一方面體內促分解代謝激素兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素的分泌增多，導致糖原分解和糖異生均增加，患者血糖升高；另一方面，外傷后機體胰島素分泌減少或不變，糖耐量降低，或自身存在的胰島素受體抵抗現象致血糖利用發生障礙，使患者血糖進一步升高，因此，機體因創傷應激反應產生胰島素拮抗作用，出現應激性高血糖的情況下，應盡早達到患者所需的營養支持。結果顯示，觀察組患者達腸內營養目標喂養熱量時間小于對照組，優質化血糖管理目標血糖能夠為患者提供適當的腸內營養基礎上維持血糖穩定，能夠減少血糖波動對患者造成的損害。

應激性高血糖會導致身體機能下降，損害患者的神經系統以及免疫功能，并加重原發疾病的病情，甚至危及生命。在胰島素治療過程中，加強對患者的營養支持護理，確保患者營養充足的同時，調節患者的血糖水平，并以患者血糖變化為準，確定檢測時間和次數；為確保對患者血糖值的有效控制，加強對胰島素的合理使用，及時通知醫生，遵醫囑根據患者血糖變化情況，調整患者胰島素使用劑量以及泵入速度。本文結果顯示，觀察組患者血糖恢復正常時間明顯短于對照組，能夠有效控制血糖，利于有效控制神經外科應激性高血糖患者的病情。

IL-6是主要由單核巨噬細胞、成纖維細胞等產生的具有重要生物活性的細胞因子，其可由TNF誘導產生并可增強TNF的有害作用。它具有誘導T、B淋巴細胞分化，刺激肝細胞合成急性期反應蛋白，催化和放大了炎性反應和毒性作用，造成了組織細胞的損害。有研究表明，IL-6的血濃度與患者感染的嚴重程度以及炎性反應的程度呈正相關，可作為判斷病情嚴重程度的靈敏指標。高水平的IL-6表達常導致局部和廣泛性的腦組織二次損傷，在腦水腫的形成、血腦屏障的破壞以及神經元的變性壞死中起到極其重要作用[12]。因此，在臨床上如何能積極控制IL-6指標，對患者預后至關重要。本組結果顯示，2組干預前后IL-6濃度及差值有差異(P<0.05)。觀察組、對照組干預前后差值差異亦存在著統計學意義(P<0.05)。自發性腦出血危重患者行持續腸內營養治療的管理目標血糖定為中等強度7.8～10.0 mmol/L，采取一系列優質化管理措施可以積極控制患者的炎性反應情況，能夠對患者預后起到一定的積極作用。

此項研究通過將自發性腦出血危重患者行持續腸內營養治療的管理目標血糖定為中等強度7.8～10.0 mmol/L，采取一系列優質化管理措施。研究顯示：觀察組達腸內營養目標喂養熱量時間、血糖恢復正常的時間明顯小于對照組；所以患者在嚴格控制血糖目標后，胃腸道功能存在的，入院24 h內行持續鼻腸管營養治療，能夠促進胃腸蠕動，提高機體應激能力，可以縮短患者達腸內營養目標養熱量時間，從而也縮短血糖恢復正常的時間。觀察組中無低血糖發生，而對照組中發生低血糖8人次。觀察組的患者滿意率96.7%，顯著優于對照組的80.6% (P<0.05)。與張茜等[13]所提出“精細化腸內營養與血糖管理方案可有效改善重型顱腦損傷合并應激性高血糖患者營養狀況，減少血糖波動，縮短住院時間”f管理理念吻合。通過嚴格控制血糖目標的優質化血糖管理，預防低血糖發生，降低并發癥，使家屬及患者對醫務人員的滿意度得到提升。危重患者入院時血清中促炎介質 IL-6表達明顯升高表明機體處于炎性因子過度釋放的狀態中。并且實施優質化血糖管理目標有效控制血糖后，危重癥患者血清中促炎細胞因子得到有效控制，降低機體的過度炎性反應。且觀察組明顯比對照組下降速度快，干預前后的差值也存在統計學意義，可以看出優質化管理血糖目標有顯著作用。有文獻記錄危重患者急性腦出血的血糖增高與出血量和病情嚴重程度呈顯著正相關，即血糖水平越高，致殘率越高，病死率越高[14]。應激性高血糖會導致機體功能紊亂、影響組織灌注，加重腦水腫，嚴重時引發多器官功能衰竭從而導致死亡率增高，康復過程延遲[15-19]。總之，應激性高血糖是影響神經外科危重患者預后不良的危險因素，盡早監控血糖嚴格控制血糖目標，避免血糖波動幅度過大，防止低血糖及其并發癥的發生，可明顯改善患者的傷殘程度，提高患者后期的生存質量。

總之，自發性腦出血危重患者行持續腸內營養治療的優質化血糖管理能夠加快降糖速度，縮短達腸內營養目標喂養熱量時間，避免低血糖發生，改善患者機體炎性反應，提高患者滿意度。