全麻復合硬膜外麻醉對腹腔鏡下結直腸癌根治術患者機體氧合狀態的影響

姜曉 陳普蒙

結直腸癌是臨床上常見的惡性腫瘤，手術切除是最常用的治療手段[1]。腹腔鏡下結直腸癌根治術以其創傷小、術后恢復快等優點，受到廣大外科醫生的青睞。然而腹腔鏡術中氣腹壓力可使膈肌上移，壓迫肺部，對血流動力學造成影響，導致患者出現氧代謝障礙[2]。圍術期缺氧不僅影響手術和麻醉安全，低氧環境也是腫瘤轉移、侵襲和增殖的主要風險因素[3]。因此，選擇腹腔鏡手術合適的麻醉方案尤為重要。全身麻醉可抑制機體心血管和外周神經功能，使患者無法調節和適應低氧環境；同時麻醉藥物的刺激可促進機體釋放更多交感神經活性物質，使血管收縮，進一步加重機體缺氧狀態。硬膜外麻醉是腹部手術常用的麻醉方法，其在麻醉平面可明顯抑制交感神經活性，具有擴張外周血管、改善局部微循環灌注的作用[4,5]。由此可見，硬膜外麻醉復合全麻能通過抑制交感神經來減少全麻藥物引起的血管收縮，從而改善全身氧合功能。目前，硬膜外復合全身麻醉的方式已應用于腹腔鏡手術，但是大多集中于研究患者血流動力學變化和麻醉效果，對機體氧合功能關注不夠。鑒于此，本研究對腹腔鏡下結直腸癌手術患者分別采用全身麻醉和全麻復合硬膜外麻醉等2種方式，觀察對患者氧合指標的影響，旨在為此類手術麻醉方法的選擇提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年9月在武漢市第九醫院接受腹腔鏡下結直腸癌根治術的90例患者作為研究對象。按照隨機數字表法分為復合組和全麻組，每組45例。本研究經武漢市第九醫院醫學倫理委員會批準，所有患者術前簽署知情同意書。2組患者性別比、年齡、體重指數、癌癥類型、Dukes分期、手術時長等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=45

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡>18歲；②美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；③心功能分級Ⅰ～Ⅱ級；④體重指數(BMI)18.5～23.9 kg/m2；⑤首次進行腹腔鏡下結直腸癌根治術，術前未接受任何抗癌治療。

1.2.2 排除標準：①合并嚴重器質性病變；②嚴重器質性病變；③患有腰部損傷等無法行硬膜外穿刺者；④合并動、靜脈置管禁忌證者。

1.2.3 剔除標準：①術中改變中轉開腹者；②硬膜外穿刺失敗；③動脈血二氧化碳分壓>50 mm Hg;④手術時間>4 h。

1.3 麻醉方法 2組患者于術前清潔灌腸，禁食禁水8 h。入室后連接監護儀，局部麻醉下行左側橈動脈穿刺置管術，監測中心靜脈壓(ART)、動脈血壓(CVP)。

1.3.1 全麻組：麻醉誘導靜脈滴注咪達唑侖(人福藥業)0.1～0.15 mg/kg、舒芬太尼(人福藥業)0.5～1.0 μg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥)1.5～2.5 mg/kg、阿曲庫銨(恒瑞醫藥有限公司)0.15～0.2 mg/kg。待誘導平穩后進行氣管內插管，設置機械通氣參數：呼吸頻率12～20次/min，潮氣量8～12 ml/kg，氧流量1.5 L/min，呼氣末正壓6 cm H2O。術中持續泵注丙泊酚5～10 mg·kg-1·h-1，根據腦電雙頻指數(BIS)調整劑量，持續泵注瑞芬太尼(人福藥業)0.5～1.0 μg·kg-1·h-1鎮痛，術中酌情追加順阿曲庫銨(3～5 mg/次)。

1.3.2 復合組:入室后取右側臥位，消毒鋪巾選擇第2、3腰椎間隙(L2～3)進行硬膜外穿刺，穿刺針頭端置入硬膜導管2～3 cm，回抽無血，推注2%利多卡因(山東華魯制藥) 試驗量3 ml，觀察患者有無全脊麻征象。5 min后推注0.5%羅哌卡因6 ml，確定麻醉平面上界至T6～T7，確保阻滯效果。術中每1.5 小時追加0.5%羅哌卡因(嘉博制藥)5 ml，待平面穩定后進行麻醉誘導。麻醉誘導、維持和通氣模式同復合組。2組患者術中均以每搏變異量(Svv)指導補液，維持尿量在0.5 ml·kg-1·h-1，血壓波動超過基礎值30%給予血管活性藥物維持血壓穩定，呼吸末二氧化碳維持在35～45 mm Hg。術畢，給予0.5%羅哌卡因5 ml后拔出硬膜外導管，充分吸痰，待患者呼吸指數恢復至拔管指征后拔出氣管導管，送至麻醉恢復室。

1.4 觀察指標 (1)血流動力學指標。測量和記錄2組患者麻醉前10 min、氣管插管后10 min、氣腹后1 h、氣腹后2 h、拔管時平均動脈壓、心率、中心靜脈壓等血流動力學指標。(2)氧合指標：于麻醉前10 min、氣腹后1 h、氣腹后2 h、拔管時測量動、靜脈血的血氣，計算氧合指數和血乳酸值。(3)麻醉效果指標：記錄2組患者麻醉藥用量、蘇醒時長、拔管時長(停藥至拔管時間)、氣腹壓力等。

2 結果

2.1 2組患者血流動力學指標比較 2組患者平均動脈壓、心率、中心靜脈壓的時間主效應和分組主效應差異均有統計學意義(P<0.05)。平均動脈壓、心率、中心靜脈壓的時間和分組交互效應有統計學意義(P<0.05)。具體比較：麻醉前10 min、氣管插管后10 min，2組患者血流動力學指標差異無統計學意義(P>0.05)；復合組平均動脈壓、心率在氣腹后1 h、氣腹后2 h、拔管時低于全麻組，中心靜脈壓在氣腹后1 h低于全麻組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血流動力學指標比較

2.2 2組患者氧合指標比較 2組患者氧合指數、血乳酸的時間主效應和分組主效應差異有統計學意義(P<0.05)，血乳酸的時間和分組交互效應差異有統計學意義(P<0.05)。具體時間點比較：麻醉前10 min，2組患者氧合指標差異無統計學意義(P>0.05)；復合組氧合指數在氣腹后2 h、拔管時高于全麻組，血乳酸低于全麻組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者氧合指標比較

2.3 2組患者麻醉效果比較 復合組丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、順阿曲庫銨用量低于全麻組，蘇醒時間、拔管時間短于全麻組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者麻醉藥用量、蘇醒時長、拔管時長、氣腹壓力比較

3 討論

3.1 全麻復合硬膜外麻醉可維持血流動力學穩定，并減少麻醉藥物用量。腹腔鏡術中建立的氣腹以及頭低足高體位，使患者術中血流動力學波動幅度大[6]；同時麻醉藥物可促進機體釋放血管活性物質，血管收縮，進一步影響血流動力學的穩定性[7]。本研究結果顯提示麻醉可影響患者術中血流動力學全麻復合硬膜外麻醉對患者血流動力學的穩定性優于全身麻醉。這是因為硬膜外麻醉可抑制交感神經活性，一定程度上抵消了麻醉藥物和手術引起的神經內分泌應激反應，使腹部血管擴張，更有利于術中促進血流動力學的穩定。Liu等[8]也證實單純全身麻醉時藥物用量大，導致藥物代謝慢、麻醉時間長，不利于患者術后恢復，而氣管插管復合硬膜外麻醉時，患者血流動力學穩定性更好，神經內分泌應激反應更小。但是需要指出的是，硬膜外麻醉的缺陷在于隨著阻滯交感神經，造成全身血管擴張，患者血壓呈一定程度降低，容易引起低血壓風險。為此，本研究采用了兩種應對措施：(1)術中密切監測血壓，一旦血壓波動異常立即給予血管活性藥物，以維持血壓穩定。(2)在維持患者鎮靜、狀態的同時麻醉減少麻醉藥物丙泊酚的使用劑量，維持血壓在正常范圍。本研究發現，復合組瑞芬太尼和順阿曲庫銨用量也明顯低于全麻組，這是因為硬膜外麻醉抑制了疼痛刺激向中樞神經的傳入，使患者獲得更好的鎮痛效果。同時，硬膜外麻醉還能阻斷中樞運動信號傳出至效應器，增強了肌纖維運動的阻滯效果[9]，使患者獲得了良好的肌松作用。

3.2 全麻復合硬膜外麻醉可改善患者氧合狀態。全身麻醉下機械通氣的氣道壓明顯高于正常呼吸肺內氣道壓，特別是在建立氣腹情況下，高氣道壓可降低肺泡量，氣體交換受阻，容易造成靜脈血摻雜，影響機體氧合[10]。氧合功能降低容易導致代謝性酸中毒、再灌注損傷等不良效應，進而影響麻醉管理和患者體征。氧合指數是監測肺氧合的重要指標，若氧合指數偏低，肺內通氣/血流比失衡，就會導致機體供氧降低，組織器官得不到充分氧供[11]。本研究結果，表明腹腔鏡結直腸癌根治術影響了患者的肺氧合功能應用全麻復合硬膜外麻醉，患者肺氧合功能較全身麻醉更好，可能與全麻復合硬膜外麻醉抑制交感神經興奮性有關。硬膜外麻醉可以抑制肺交感神經，擴張麻醉平面內的肺血管，使肺血流量增加[12]；同時更好的肌松和鎮痛效果也在一定程度上改善了肺通氣功能。既往研究也證實，全麻復合硬膜外麻醉可以抑制腹腔鏡手術的應激反應，減少炎性因子的釋放，減輕肺部炎性損傷[13,14]。乳酸是無氧代謝產物，手術對交感神經的應激反應使血管收縮，造成血乳酸濃度增加。本研究結果表明全麻復合硬膜外麻醉可能通過提高患者肺部分流量和減輕應激反應，改善機體氧合狀態。馬松梅等[15]認為，全麻復合硬膜外麻醉對機體的鎮痛和肌松效果更好，麻醉時僅需要提供適量的鎮靜就可以促進機體處于良好的內環境狀態，肺等重要器官血流灌注更多，從而對氧合情況起明顯改善作用。

綜上所述，全麻復合硬膜外麻醉可有效維持腹腔鏡下結直腸癌根治術患者術中血流動力學穩定性，改善機體氧合功能。雖然患者血流動力學穩定性更好，但是低血壓發生風險也升高，需要術中密切監測體征并積極預防。同時本研究僅觀察了術中氧合功能，對患者遠期氧合狀態的影響仍需要進一步研究。