羥考酮和舒芬太尼用于二次剖宮產術后的鎮痛效果

朱延華 高亞川 陳春生 雷秀旺 耿春香

剖宮產手術創傷大，術后疼痛劇烈，產后宮縮會進一步加劇疼痛，術后疼痛嚴重影響產婦生活質量且不利于恢復[1]。宮縮痛與分娩次數有關，經產婦宮縮痛較初產婦更為顯著[2]。也有研究發現，經產婦的縮宮素受體和縮宮素釋放調節等均發生了改變[3]。目前，患者自控靜脈鎮痛(PCA)是剖宮產術后常用的鎮痛方法，常使用阿片類鎮痛藥物，但易發生惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應[4]。為解決強烈的宮縮痛，加速產后恢復，硬膜外間隙脈沖輸注技術已逐漸得到廣泛應用。傳統的硬膜外鎮痛方法，大多采用持續恒速輸注，常會有藥物擴散不好，阻滯平面局限等并發癥，但硬膜外間隙脈沖輸注技術模擬手推式間斷給藥模式，低濃度、高容量的給藥配伍，既可以產生有效的硬膜外濃度，同時對運動功能影響小，具有更高的安全性[5]。本研究采用比較羥考酮組和舒芬太尼組復合羅哌卡因硬膜外間歇脈沖輸注的手術鎮痛效果及其安全性，以降低手術造成的各種疼痛及其并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018至2020年在我院進行擇期二次剖宮產手術治療的擇期患者100例作為研究對象，年齡24～46歲，孕周37～41周。采用隨機數字法分為試驗，每組50例。試驗組年齡24～45歲，平均(35.67±1.32)歲，孕周37～41周，平均(39.23±1.43)周；體重指數25～35 kg/m2。對照組年齡25～46歲，平均(35.87±1.35)歲；孕周37～40周，平均(39.21±1.53)周；體重指數26～35 kg/m2，平均(28.0±0.62)kg/m2。本研究經倫理委員會通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①ASAⅠ～Ⅱ級，在我院行二次剖宮產手術且有鎮痛要求的產婦；②無椎管內麻醉禁忌證；③無羥考酮和舒芬太尼等藥物過敏史;④無肝、腎功能異常，無嚴重心肺疾病，無潰瘍和異常出血史。

1.2.2 排除標準：①患者存在精神疾患，無法配合；②存在椎管內麻醉禁忌證及其他并發嚴重疾病;③有支氣管哮喘、呼吸抑制和重癥肌無力患者[6]。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法：采用連續硬膜外麻醉，患者入室后常規監測血壓、心電圖、血氧飽和度，給予低流量(3～5 L/min)面罩吸氧，同時開放外周靜脈通道。采用右側臥屈曲位。在L2～3或L1～2間隙穿刺，0.9%氯化鈉溶液測試負壓，確定硬膜外間隙后置入硬膜外導管，深度4 cm,并固定良好。置管完成后，回抽無腦脊液或血液，給予2%利多卡因3 ml試驗劑量，觀察5 min,無局麻藥中毒現象，分次給予甲磺酸羅哌卡因(山東齊魯制藥有限公司)，使硬膜外鎮痛平面達到胸6水平。

1.3.2 鎮痛方法：手術結束時經硬膜外導管再次回抽，無血液或腦脊液，給予0.9氯化鈉溶液1 ml,再經硬膜外接電子鎮痛泵，根據分組給予患者不同藥物，對照組鎮痛藥液為1.192%甲磺酸羅哌卡因16 ml復合舒芬太尼80 μg聯合0.9氯化鈉溶液配置成200 ml(脈沖泵)，試驗組鎮痛藥液為1.192%甲磺酸羅哌卡因16 ml復合0.1 mg/ml羥考酮聯合0.9氯化鈉溶液配置成200 ml(脈沖泵)。2組在手術結束時均給予5 ml 負荷劑量，然后開啟鎮痛泵，單次脈沖，4 ml/次，鎖定時間為30 min，自控量3 ml。

1.4 觀察指標 (1)觀察患者血氧飽和度、心率血壓等。(2)觀察患者VAS評分，術后4、8、12、24、36 h鎮痛評分。(3)2組患者鎮痛效果的評分標準為VAS評分模式，VAS 0～3分，術后相對穩定，輕度疼痛,手術中無疼痛性咳嗽或深呼吸；VAS 4～6分，術后輕度疼痛，稍稍有活動就會引起劇烈疼痛；VAS>7分，持續疼痛，稍有活動就會劇烈疼痛，需要改變用藥狀況或緩解疼痛的方法。

2 結果

2.1 2組血氧飽和度、心率平均動脈壓比較 2組患者血氧飽和度心率、平均動脈壓相比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組血氧飽和度、心率平均動脈壓比較

2.2 2組患者術后VAS疼痛評分比較 術后4、8、12、24 h VAS疼痛評分，明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后各時段鎮痛評分比較 n=50，分,

2.3 2組產婦術后宮縮時VAS疼痛評分比較 2組4 h 時疼痛評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，試驗組8～24 h優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組術后宮縮痛情況比較表 n=50，分，

2.4 2組用藥量、PCA按壓次數、肛門排氣時間比較 2組患者PCA按壓次數對照組明顯高于試驗組(P<0.05)。對照組肛門排氣時間長于試驗組(P<0.05)。見表4。

表4 2組PCA按壓次數>5次比較 n=50

2.5 2組術后并發癥比較 試驗組并發癥低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組術后并發癥比較 例

2.6 2組初乳時間和首次下床活動時間比較 試驗組產婦初乳時間、首次下床活動時間均早于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組產婦初乳時間和首次下床活動時間比較

2.7 2組下肢運動阻滯Bromage評分比較 2組各時間段Bro-mage評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 下肢運動阻滯Bromage評分

2.8 2組血清皮質醇水平比較 試驗組皮質醇濃度明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表8。

表8 皮質醇濃度比較

2.9 隨訪 通過患者術后42 d隨訪，均無慢性盆腔痛，下肢神經損傷等并發癥的發生。

3 討論

羅哌卡因是長效酰胺類局部麻醉藥，具有作用時間長，毒性小，運動和感覺分離的優勢，幾乎不阻滯產婦的運動神經，不影響子宮胎盤的血流，可以阻滯陰道和子宮的感覺神經，因此可以在產生良好鎮痛作用的同時保持患者下肢的活動[7]。與靜脈注射給藥相比，剖宮產患者術后硬膜外腔給予阿片類藥物能明顯提高術后鎮痛效果及患者的滿意度，因此美國麻醉醫師協會推薦此方法為剖宮產患者術后標準鎮痛方案[8]。阿片類藥物硬膜外痛的主要機制是：(1)透過硬脊膜，經腦脊液與脊髓背角阿片受體結合發揮效應。(2)透過硬脊膜與脊上中樞阿片受體結合發揮效應。(3)經局部血管吸收后透過血腦屏障與脊上中樞受體結合發揮鎮痛效應[9]。

本研究旨在比較舒芬太尼和羥考酮復合羅哌卡因硬膜外脈沖輸注在二次剖宮產術后的效果。硬膜外自控鎮痛時，進入蛛網膜下腔的阿片類藥物極易被富有含脂質的脊髓背角吸收，腦脊液中的藥物濃度下降快，表現為階段性鎮痛[10]。硬膜外間歇脈沖技術是程序控制模擬手推式間斷給藥模式，低濃度、高容量的給藥配伍，既可以產生有效的硬膜外容量效應，同時對運動功能影響較小，具有更高的安全性[11]。維持鎮痛技術的引入使藥物以脈沖方式從硬膜外導管的前段和側孔流出，可以完全接觸硬膜外腔中的脊髓神經以產生良好的鎮痛作用，并且在最后一次麻醉消失前自動脈沖給予下一劑藥物可以避免藥物鎮痛的延遲窗口期[12]，并且在減少麻醉藥量，增加鎮痛強度和改善患者滿意度方面取得了更大的突破[13]。

羅哌卡因和舒芬太尼復合應用于硬膜外間隙脈沖輸注技術不僅可以增強鎮痛效果，且減少了兩種藥物的劑量，不良反應少。但二者聯合應用時，患者內臟痛緩解欠缺，而羥考酮復合羅哌卡因不僅可以很好的減輕切口痛，更有效的對抗子宮收縮痛。效果確切。

二次剖宮產患者術后疼痛主要是切口痛，宮縮痛。宮縮痛要強于初產婦[2]。子宮收縮會導致神經末梢受壓，進而導致子宮下段擴張，會陰擴張。子宮收縮也會使局部血管缺血，組織缺氧，炎性介質的釋放，二者共同導致宮縮痛。切口痛和宮縮痛影響患者恢復，影響哺乳，影響行走，影響母嬰溝通。研究顯示阿片類藥物，如舒芬太尼、羥考酮等均可以安全有效的用于硬膜外鎮痛，可降低局麻藥的劑量，降低不良反應[12]。研究表明，舒芬太尼對切口痛有很好的阻斷作用，但舒芬太尼易產生瘙癢、惡心等不良反應[13]，羥考酮是半合成的蒂巴因衍生物，是惟一的μ、κ雙受體激動劑，μ受體激動作用與其他阿片類受體相當，但對于κ受體的激動作用強于其他阿片類藥物，已有研究表明，κ阿片受體與腹腔內臟器的牽扯痛相關，興奮κ阿片受體也可產生抗傷害的作用[14]。并且羥考酮與其他阿片類藥物相比更能緩解內臟痛[15]，特點包括強效鎮痛，獨特減輕內臟痛，其呼吸抑制作用更弱，較少引起躁動[16]。無呼吸抑制、軀體依賴或胃腸道蠕動抑制等且與強效的阿片類藥物相比，鹽酸羥考酮不導致組胺釋放，不抑制副交感神經，不導致心動過緩。在本研究中，羥考酮組急性疼痛在術后8、12、24、36 h顯著減輕。并發癥也明顯降低(P<0.05)。2組產婦術后宮縮時NRS疼痛評分，4 h時疼痛評分無統計學意義，而4～24 h 試驗組優于對照組，原因在于4 h時，術中局麻藥尚未完全代謝，麻醉阻滯平面未消退。

本研究顯示，試驗組產婦初乳時間、首次下床活動時間均早于對照組，朱月英等[17]研究顯示剖宮產術后產婦疼痛加劇時，體內炎性介質分泌明顯，HPA軸興奮性增加，催乳素釋放抑制因子增多，推遲初乳時間。證明羥考酮復合羅哌卡因硬膜外間歇脈沖輸注在抑制炎性介質方面要優于舒芬太尼組。

二次剖宮產患者術后疼痛如果不能得到有效控制，會導致交感神經興奮，從而導致氧耗增加，血壓升高，兒茶酚胺和皮質醇大量釋放，子宮收縮抑制，對產婦產生不良后果[18]。本研究說明羥考酮可以降低皮質醇的濃度，有利于產婦機體的恢復，并且可延長鎮痛時間，增強鎮痛效果，減少并發癥。

綜上所述，羥考酮聯合羅哌卡因硬膜外脈沖輸注鎮痛效果優于舒芬太尼聯合羅哌卡因硬膜外脈沖輸注鎮痛效果，因為其能很好的抑制宮縮痛，并發癥少，是一種安全有效的鎮痛方式。