肝功能生化指標在嬰兒膽道閉鎖診斷中的應用

盛 哲，王 杰，徐 錦，朱海燕，錢燕斐

復旦大學附屬兒科醫院臨床檢驗中心，上海 201102

膽道閉鎖(BA)是一種以肝臟內外膽管進行性炎癥和纖維化為特征的特發性膽管疾病,早期肝內纖維化是小兒終末期肝病的主要原因[1-2]。盡管外科治療BA在20世紀取得了進展，Kasai肝門腸吻合術和肝移植的結合，有助于預防肝硬化的發展并提高長期生存率，但缺乏早期診斷標志物和對肝纖維化的干預往往導致患者早期死亡[3-5]。目前BA診斷的“金標準”是手術膽道造影，但這種方法是侵入性的[6]，同時，超聲檢查，肝膽核素顯像和磁共振胰膽管成像診斷BA各自有其不足[7]，因此尋找更加簡便、準確的BA診斷方法尤為重要。

有研究表明，γ-谷氨酰轉移酶(GGT)是反映膽管病理改變的敏感指標，可用于BA的診斷和預后判斷[8-9]。國外有相關委員會建議，出生2周時出現黃疸的嬰兒應通過測量血清直接膽紅素(DBIL)和總膽紅素(TBIL)來評估是否患有膽汁淤積癥[10]，以盡早篩查出膽道梗阻的BA患兒。此外，在膽汁酸的腸肝循環受阻的情況下，可以發現不同類型的血清膽汁酸[11],提示總膽汁酸(TBA)可能在診斷BA中有價值。本研究分析604例膽汁淤積癥患兒血清中GGT、DBIL、TBIL、TBA 4項指標水平，并按月齡劃分，旨在更好地探索上述生化指標在不同月齡組BA嬰兒中的診斷意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究選擇2018年10月至2021年10月復旦大學附屬兒科醫院收治的604例膽汁淤積癥患兒作為研究對象。按照膽管造影和肝活檢組織學檢查結果將288例BA患兒作為BA組，316例患兒有其他原因引起的膽汁淤積癥作為非BA膽汁淤積組。然后每組患兒根據月齡再次分為<1月齡組、1～<2月齡組、2～<3月齡組和3～<4月齡組。BA患兒的納入標準：(1)通過術中膽管造影結合肝活檢的組織學特征診斷為BA，顯示膽管增生等病變；(2)無其他嚴重的系統性畸形，如BA脾畸形綜合征。膽汁淤積癥患兒的入選標準：DBIL>1 mg/L或當TBIL>5 mg/L時，DBIL與TBIL的比值>20%[12],以及無其他(系統)嚴重畸形。由于病程復雜，<1月齡組中本研究未排除早產兒及可能患有部分其他基礎疾病的患兒，因而可能存在選擇偏差，導致對特異性的低估[13]。

1.2數據收集 記錄患兒月齡和性別，收集患兒入院當日或次日晨起空腹血清GGT、DBIL、TBIL、TBA 檢查結果，分析這些指標對BA的診斷價值。

1.3統計學處理 應用SPSS 20.0軟件分析數據。計數資料以例數、百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；非正態分布計量資料以M(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。采用受試者工作特征(ROC)曲線評估單因素分析中差異有統計學意義的指標對BA的診斷效能，計算ROC曲線下面積(AUC)及最佳臨界值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1BA組和非BA膽汁淤積組的對比

2.1.1兩組年齡、性別情況 BA組中男141例(48.96%)，女147例(51.04%)。非BA膽汁淤積組中男173例(54.75%)，女143例(45.25%)。兩組間性別及年齡比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.1.2兩組生化指標水平的比較 BA 組GGT、DBIL、TBIL、TBA水平均明顯高于非 BA 膽汁淤積組(P<0.001)。見表1。

表1 BA 組和非 BA 膽汁淤積組的比較[n/n或M(P25，P75)]

2.1.3各項生化指標診斷BA的ROC曲線分析 分別對GGT、DBIL、TBIL、TBA診斷BA的效能進行ROC曲線分析，結果顯示：GGT診斷BA的AUC最大，為0.884。當GGT為206.75 U/L時，診斷BA的靈敏度、特異度分別為87.5%、79.1%。見表2。

表2 ROC曲線分析各項生化指標對BA的診斷價值

2.2不同月齡組對比

2.2.1各月齡組年齡、性別情況 各月齡組BA與非BA膽汁淤積組間性別、年齡比較差異均無統計學意義(P>0.05)。各月齡組基本情況見表3。

表3 各月齡組年齡、性別情況[n/n或M(P25，P75)]

組別2～<3月齡組n男/女年齡(d)3～<4月齡組n男/女年齡(d)BA組11962/5773.47(66.78,80.63)3518/1798.59(93.35,108.48)非BA膽汁淤積組14579/6672.75(67.45,80.48)4221/21101.49(95.31,108.91)χ2或Z0.149-0.0460.016-1.115P0.6990.9630.9010.265

2.2.2各月齡組內生化指標水平比較 <1月齡組：BA 組GGT、DBIL、TBA水平均明顯高于非BA膽汁淤積組,差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組TBIL水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。1～<2月齡組、2～<3月齡組、3～<4月齡組：BA 組GGT、DBIL、TBIL、TBA水平均明顯高于非BA膽汁淤積組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 各月齡組內生化指標水平的比較[M(P25，P75)]

組別1～<2 月齡組GGT(U/L)DBIL(μmol/L)TBIL(μmol/L)TBA(μmol/L)BA組385.00(215.50,648.00)117.00(100.00,138.50)168.00(144.50,194.50)96.00(81.50,115.00)非BA膽汁淤積組125.90(79.05,190.60)95.00(62.50,121.00)129.00(97.00,176.50)84.00(63.50,118.50)Z-9.587-5.443-5.024-2.075P<0.001<0.001<0.001 0.038

組別2～<3月齡組GGT(U/L)DBIL(μmol/L)TBIL(μmol/L)TBA(μmol/L)BA組483.00(239.00,882.40)127.20(105.80,154.80)177.20(144.60,210.60)118.90(95.70,138.60)非BA膽汁淤積組102.10(71.65,182.85)93.50(72.80,119.65)128.00(98.15,164.70)104.70(80.00,129.15)Z-11.275-7.368-7.357-2.872P<0.001<0.001<0.0010.004

組別3～<4月齡組GGT(U/L)DBIL(μmol/L)TBIL(μmol/L)TBA(μmol/L)BA組412.00(254.70,655.00)118.20(104.70,133.70)148.40(126.10,176.40)138.10(122.30,283.40)非BA膽汁淤積組145.40(94.30,193.35)96.70(65.23,115.05)134.95(87.23,159.50)120.25(79.43,277.18)Z-5.801-2.880-2.399-2.015P<0.001 0.004 0.016 0.044

2.2.3各月齡組各項生化指標診斷BA的ROC曲線分析 分別對各月齡組差異有統計學意義的生化指標診斷BA的效能進行ROC曲線分析，結果顯示：<1月齡組中TBA診斷BA的AUC最大，為0.884，當TBA為57.20 μmol/L時，診斷BA的靈敏度、特異度分別為72.0%、85.0%；1～<2月齡組、2～<3月齡組、3～<4月齡組中GGT診斷BA的AUC最大，依次為0.876、0.903、0.886，當各組GGT依次為205.85、214.85、242.30 U/L時，診斷BA的靈敏度、特異度分別為88.1%、78.0%,89.9%、82.1%，80.0%、88.1%。見表5。各月齡組各生化指標診斷BA的ROC曲線見圖1～4。

表5 各月齡組各項生化指標單項診斷BA的效能分析

2.2.4各月齡組AUC較大的前兩項生化指標聯合診斷BA的ROC曲線分析 結果顯示：<1月齡組中GGT聯合TBA診斷BA的AUC為 0.950。1～<2月齡組、2～<3月齡組、3～<4月齡組中GGT 聯合DBIL診斷BA的AUC依次為 0.910、0.921、0.907。見表6。各月齡組生化指標聯合診斷BA的ROC曲線見圖1～4。

圖1 <1月齡組各項生化指標診斷BA的ROC曲線

圖2 1～<2月齡組各項生化指標診斷BA的ROC曲線

圖3 2～<3月齡組各項生化指標診斷BA的ROC曲線

圖4 3～<4月齡組各項生化指標診斷BA的ROC曲線

表6 各月齡組生化指標聯合診斷BA 的效能分析

3 討 論

BA的發病率在全球范圍內各不相同，東亞地區的BA發病率最高，中國臺灣地區為(1.7～3.7)/10 000[14-15]。BA的病因機制復雜，多種途徑的相互作用加速肝纖維化[16]。BA何時開始同樣未知，有人認為這種疾病是部分健康嬰兒出生后的一段時間內獲得,也有研究在將要發展為BA的兒童出生時檢測到膽紅素水平升高，表明BA可能發生在胎兒階段[17]。肝功能檢查是診斷BA的一種必要輔助手段,有助于早期診斷BA，并對患兒實施治療以便獲得更好的預后。

本研究納入604例膽汁淤積癥患兒，并對其 GGT、DBIL、TBIL、TBA進行分析，其中GGT診斷BA的AUC值最大，與LIU等[18]研究結果一致，說明 GGT對BA有良好的診斷價值，有助于BA與其他膽汁淤積原因的鑒別。在<1月齡組BA患兒中，GGT對BA具有較好的診斷價值，而相比于其他的月齡組，<1月齡組GGT診斷BA的AUC為0.795時，高于其他月齡組，這可能與納入研究的<1月齡組BA患兒膽管損傷等病情更為嚴重，從而更容易被早發現進而住院治療有關。GGT在<3月齡時診斷BA的AUC逐漸升高，在2 ～<3月齡組GGT診斷BA的AUC最大(AUC =0.903)，在3～<4月齡組AUC(AUC =0.886)降低，提示3月齡后GGT診斷效能降低，與部分研究[19-20]的結果相似。與SHEN等[21]推薦的GGT最佳臨界值為191.20 U/L(≤60 d組)、213.20 U/L(>60～90 d組)、281.50 U/L(>90～120 d組)較為一致,本研究1～<2月齡組GGT最佳臨界值為205.85 U/L，2～<3月齡組GGT最佳臨界值為214.85 U/L，3～<4月齡組GGT最佳臨界值為242.30 U/L。由此可見，GGT是診斷BA的良好生化指標。

DBIL在膽紅素的異常滯留、膽汁淤積時作為生物標志物被廣泛應用[22-23]。本研究各月齡組中，BA 組DBIL水平明顯高于非BA膽汁淤積組，提示與其他原因引起的膽汁淤積相比，BA患兒在各月齡組均更為嚴重。在<1月齡組中TBIL水平在BA組與非BA膽汁淤積組患兒中差異無統計學意義(P>0.05)，在其余3個月齡組中差異有統計學意義(P<0.05)，但AUC、靈敏度、特異度均低于DBIL，原因可能是由于TBIL由間接膽紅素和DBIL組成，因此相較于DBIL，TBIL受到的影響因素更多，導致診斷效能降低。本研究中，對于<1月齡組 BA 組患兒，DBIL具有較高的診斷價值 (AUC = 0.776，最佳臨界值為44.00 μmol/L時，靈敏度和特異度分別為88.0%、65.0%)，其次在2 ～<3 月齡組DBIL診斷BA的AUC為 0.764(最佳臨界值為 98.10 μmol/L時，靈敏度和特異度分別為89.9%、54.5%)。研究發現，有BA新生兒在第1周內甚至第1天即可表現出膽汁淤積，BA可能開始于妊娠期或圍生期早期，并且BA新生兒的DBIL水平隨著時間的推移而升高，提示DBIL早期顯著升高可作為BA的篩查線索之一[13，24]。

膽汁淤積癥是一種慢性肝病，其特征是肝內膽汁流動受阻、膽汁酸積聚以及體循環中BA水平升高[25]。本研究發現，TBA水平在各個月齡組均升高但僅在<1月齡組的AUC較大，為0.884，此時TBA最佳臨界值為57.20 μmol/L(靈敏度為72.0%，特異度為85.0%)，表明此月齡段BA患兒相較于非BA膽汁淤積患兒肝臟中膽汁流動阻塞更為嚴重，膽汁酸積聚并使體循環中的膽汁酸水平升高明顯。其他月齡組中TBA診斷BA的ROC曲線分析顯示AUC、靈敏度和特異度均較低，提示膽汁酸代謝異常不能有效反映BA后期肝細胞損傷加重，該指標對月齡較大的BA患兒診斷價值不大。

考慮到單一生化指標診斷BA的價值有限，本研究對各個月齡段AUC面積較大的前兩項指標進行聯合診斷BA的ROC曲線分析，<1月齡組選擇TBA聯合GGT分析，AUC為0.950；其余3個月齡組均選擇GGT聯合DBIL分析，1～<2月齡組、2～<3月齡組、3～<4月齡組的AUC依次為0.910、0.921、0.907，上述各月齡組聯合指標診斷BA的AUC均高于單一指標，表明聯合指標檢測可提高對BA的診斷效能。

本研究不足之處為回顧性分析，未能納入更多的無創性檢查項目進行統計分析，納入研究的<1月齡組和3～<4月齡組樣本量較少，且<1月齡組中由于未排除早產兒、患有部分其他基礎疾病的患兒，可能存在選擇偏差，導致對特異性的低估，因此仍需進一步擴大樣本量進行深入研究。