妊娠期肝內膽汁淤積癥孕婦血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平與新生兒急性肺損傷的關系

龔敏琴

復旦大學附屬婦產科醫院產科，上海 200090

妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)是妊娠期特有的并發癥，臨床上主要表現為皮膚瘙癢和黃疸等癥狀，可造成早產、新生兒窒息，甚至死亡等嚴重并發癥的發生[1]?，F有研究顯示ICP孕婦所生產的新生兒超過13%發生急性肺損傷(ALI)，影響新生兒肺部有效氧氣交換，新生兒機體血氧含量降低，引起一系列并發癥的發生[2]。因此，如何早期發現ALI是降低新生兒并發癥的關鍵。血小板活化因子(PAF)是強效的脂質炎癥介質，在ALI疾病過程中具有重要作用[3]；內皮細胞特異性分子-1(ESM-1)為內皮細胞上的生物活性因子，參與了內皮損傷和炎癥反應的過程，是內皮損傷的潛在標記物[4]；轉化生長因子-β1(TGF-β1)是一種多功能的細胞因子，參與機體的炎癥反應和組織損傷等多種疾病的發生、發展過程[5]。本研究檢測ICP患者血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平，并觀察其診斷ICP患者生產的新生兒發生ALI的效能，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月至2022年1月在本院診斷為ICP的孕婦128例作為ICP組，年齡23～35歲、平均(26.32±2.28)歲，孕周36～40周、平均(38.27±1.03)周，孕次1～5次、平均(2.53±0.47)次。選擇同期在本院產檢的正常孕婦45例作為對照組，年齡22～36歲、平均(26.52±2.14)歲，孕周36～40周、平均(38.84±1.08)周，孕次1～5次、平均(2.42±0.52)次。所有入組者對本研究均知情同意，簽署知情同意書；本研究經本院倫理委員會審核通過。納入標準：妊娠期ICP的診斷符合《妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南：2015》[6]中的標準；單胎妊娠；在本院產檢，資料完整。排除標準：孕前有肝臟疾病、肝功能異常和膽汁代謝異常；存在其他妊娠合并癥，如胎膜早破、妊娠期高血壓和妊娠期糖尿病等；孕婦有先天性心臟??；妊娠期合并重要感染。兩組年齡、孕期和孕次等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1血液標本的留取和檢測 患者入院后或孕婦入院產檢時抽取肘靜脈血約5 mL，采用離心機離心10 min(3 000 r/min，半徑為9 cm)，取上清液放置在-70 ℃的冰箱中待測，采用酶聯免疫吸附試驗測定血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平；采用酶循環法測定總膽汁酸(TBA)水平。試劑盒購自武漢賽培生物科技有限公司，嚴格按照說明書進行操作。

1.2.2分組 根據相關標準[6]，將ICP患者分為輕度組和重度組。血清TBA≥10 μmol/L且<40 μmol/L，以皮膚瘙癢為主要臨床癥狀為輕度；血清TBA≥40 μmol/L，以嚴重瘙癢為主要臨床癥狀，伴有多胎妊娠、復發性ICP、曾因ICP致圍生兒死亡等情況者為重度。

參考相關文獻的診斷標準[7]，將ALI分為暫時性呼吸增快癥(TTPN)和新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)。TTPN：呼吸表淺、發紺、呼吸暫停、呼吸頻率>80次/分、肺部濕啰音(出生后2 h)和三凹征，具備以上3項即可診斷為TTPN；新生兒RDS：氧合指數<200 mm Hg，呼吸頻率>80次/分和胸部X線片顯示雙肺彌漫性浸潤性肺水腫改變。根據生產的新生兒是否發生ALI，將ICP患者分為ALI組和無ALI組。

1.3觀察指標 比較ICP組和對照組血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平；比較ICP不同嚴重程度患者及生產不同嚴重程度ALI新生兒的ICP患者中血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平；分析血清PAF、ESM-1和TGF-β1診斷ICP患者生產的新生兒發生ALI的效能。

2 結 果

2.1ICP組和對照組血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平比較 ICP組血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平明顯高于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 ICP組和對照組血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平比較

2.2不同嚴重程度ICP患者血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平比較 根據ICP的嚴重程度將患者分為輕度組93例，重度組35例。重度組血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平明顯高于輕度組(P<0.01)，見表2。

表2 不同嚴重程度ICP患者血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平比較

2.3生產的新生兒有無發生ALI的ICP患者血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平比較 根據生產的新生兒是否發生ALI，將ICP患者分為ALI組31例，無ALI組97例。ALI組ICP患者血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平顯著高于無ALI組(P<0.01)，見表3。

表3 生產的新生兒有無發生ALI的ICP患者血清PAF、ESM-1和TGF-β1比較

2.4生產不同嚴重程度ALI新生兒的ICP患者血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平比較 根據新生兒出生后ALI的診斷標準，分為TTPN組21例和RDS組10例。RDS組ICP患者血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平明顯高于TTPN組(P<0.01)，見表4。

表4 生產不同嚴重程度ALI新生兒的ICP患者血清 PAF、ESM-1和TGF-β1水平比較

2.5血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平診斷ICP患者生產的新生兒發生ALI的效能 根據ICP患者生產的新生兒是否發生ALI進行二元Logistics回歸分析，得方程Y= 0.6×XPAF+0.65×XESM-1+0.11×XTGF-β1-34.60,作為聯合檢測指標，聯合檢測診斷ICP患者生產的新生兒發生ALI的靈敏度為80.6%，特異度為100.0%，AUC為0.965，AUC明顯高于PAF(Z=3.567，P<0.01)、ESM-1(Z=2.537，P<0.05)、TGF-β1(Z=2.377，P<0.05)單項檢測的AUC，而PAF、ESM-1和TGF-β1單項檢測的AUC之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表5和圖1。

圖1 血清PAF、ESM-1和TGF-β1診斷ICP患者生產的新生兒發生ALI的ROC曲線

表5 血清PAF、ESM-1和TGF-β1診斷ICP患者生產的新生兒發生ALI的效能

3 討 論

ICP患者膽汁在體內淤積引起的毒性反應破壞肝細胞，導致丙氨酸氨基轉移酶和天冬氨酸氨基轉移酶升高，此類患者發生不良妊娠結局的風險高于正常孕婦，其中新生兒ALI是常見的不良妊娠結局[8]?，F有研究證實ICP患者由于膽汁在體內淤積，導致胎兒肺組織出現損傷，表現為肺血管內皮出現損傷和肺血管痙攣，從而影響到新生兒的肺功能[9]。如何早期診斷新生兒ALI對于改善新生兒的預后具有重要臨床意義。

本研究發現ICP組血清PAF水平明顯高于對照組，并且隨著ICP疾病嚴重程度的升高而升高，說明血清PAF水平能反映ICP的嚴重程度。現已知PAF是一種內源性磷脂介質，具有廣泛的生物活性，參與ALI的發生，主要與下列因素有關[10-12]：PAF通過激活各種炎癥細胞，促使細胞因子大量釋放，造成血管內皮細胞和基底膜損傷，導致ALI的發生；PAF直接引起肺毛細血管收縮，導致血管內靜水壓升高，造成血管通透性增加，使血管內皮功能發生障礙；PAF通過激活各種炎癥通路引起血管緊張素A2的釋放和高氣道反應，加劇肺水腫；PAF參與了核轉錄因子的激活，后者是發生ALI的關鍵性轉錄因子。本研究還發現ICP患者ALI組血清PAF水平明顯高于無ALI組，并且發現PAF為19.4 μg/L時，其診斷ICP患者生產的新生兒發生ALI的靈敏度為71.0%，特異度為77.3%，AUC為0.805，說明血清PAF水平在診斷ICP患者生產的新生兒發生ALI時具有較高的效能。同時本研究發現RDS組ICP患者血清PAF水平明顯高于TTPN組，說明血清PAF水平是判斷新生兒ALI嚴重程度的重要指標，與文獻[13]報道血清PAF水平是判斷肺損傷的重要指標的結論一致。

本研究發現ICP組血清ESM-1水平明顯高于對照組，并且隨著ICP嚴重程度升高而升高，說明血清ESM-1是反映ICP嚴重程度的指標?，F已知ESM-1是主要在血管內皮細胞分泌的一種特異性蛋白質，主要在呼吸道上皮細胞、肺毛細血管細胞和肺動脈中大量表達，參與了機體的炎癥、血管新生和組織損傷等病理生理過程[14]。當機體出現炎癥反應時，炎癥介質大量釋放，導致血管內皮細胞受到損傷，表現為大量的ESM-1合成，參與血管內皮損傷的病理生理過程。本研究發現ALI組ICP患者血清ESM-1水平明顯高于無ALI組，并且發現血清ESM-1為14.15 μg/L時，對診斷ICP患者生產的新生兒發生ALI具有較高的效能，與文獻[15]報道血清ESM-1水平是ALI重要診斷指標的結論一致。本研究顯示血清ESM-1水平隨著ALI疾病嚴重程度升高而升高，說明血清ESM-1水平同樣也是判斷新生兒ALI嚴重程度的指標。當炎癥介質作用于肺血管內皮細胞時引起ESM-1大量釋放，而ESM-1表達的升高能夠明顯抑制白細胞的黏附和遷移，降低對組織的損傷[16]，從而達到保護肺組織的作用。

本研究顯示ICP組血清TGF-β1水平明顯高于對照組，并且隨著ICP嚴重程度的升高而升高，說明血清TGF-β1水平是反映ICP嚴重程度的指標。現已知TGF-β1在炎癥修復和細胞外基質的降解過程中具有重要作用[17]。在一項關于ALI的研究中發現TGF-β1能夠誘導氣道炎癥反應，對氣道上皮細胞具有破壞作用，促進膠原蛋白和糖蛋白的大量聚集，導致氣道平滑肌增生，引起氣道重塑[18]。本研究顯示ALI組ICP患者血清TGF-β1水平明顯高于無ALI組，并且發現血清TGF-β1為110.53 ng/L時，對診斷ICP患者生產的新生兒發生ALI具有較高的效能，其靈敏度為83.9%，特異度為83.5%，AUC為0.871，同時發現RDS組ICP患者血清TGF-β1水平明顯高于TTPN組，說明血清TGF-β1水平是判斷ICP患者生產的新生兒發生ALI的指標，而且是判斷新生兒ALI嚴重程度的指標。本研究顯示聯合檢測血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平診斷ICP患者生產的新生兒發生ALI的靈敏度為80.6%，特異度為100.0%，AUC為0.965，明顯高于PAF、ESM-1和TGF-β1單項檢測，說明這3項指標聯合檢測能夠明顯提高對ICP患者生產的新生兒發生ALI的診斷效能，各項指標在診斷ICP患者生產的新生兒發生ALI時具有某種互補性，可能與均為反映內皮損傷的指標有關，其具體機制需要進一步研究。

綜上所述，血清PAF、ESM-1和TGF-β1是反映ICP嚴重程度的指標，參與了ALI的發生、發展，這3項指標聯合檢測有助于提高對ICP患者生產的新生兒發生ALI的診斷效能。