血管通路B超機在血液腫瘤患者困難靜脈穿刺中的臨床應用

陶 俊，杜 欣，吳芳芳，孫愛華

陸軍軍醫大學第二附屬醫院血液病醫學中心，重慶 430001

血液腫瘤患者需要長期化療，且用藥復雜，需要長期輸液，淺靜脈血管不顯露或不能捫及，采用傳統的經驗式或體表標志靜脈穿刺法穿刺成功率低，且容易造成周圍組織血管損傷。因此,困難靜脈穿刺一直是血液腫瘤患者穿刺的一大難題。2021版美國靜脈輸液護理學會(INS)指南提出患者靜脈穿刺困難和(或)實施穿刺失敗后，采用血管可視化技術來識別外周靜脈位置，有助于提高穿刺成功率[1]。而B超輔助穿刺,在國外[2]和國內[3]CT增強檢查行靜脈留置針穿刺中開展較好。本中心在血液腫瘤患者困難靜脈穿刺中，采用血管通路B超機輔助靜脈穿刺，取得了良好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年7月至2021年6月在本中心需要行外周靜脈留置針的100例血液腫瘤患者作為研究對象。納入標準：(1)因化療、水腫、休克、失血等原因導致的靜脈評估Ⅱ級及Ⅱ級以上的患者，其靜脈評估方法采用李加寧等[4]的血管分級標準。Ⅱ級為手足不清晰小靜脈，指間小細靜脈，淺靜脈不充盈，滑動的小靜脈，能隱約觸到靜脈，血管部分發硬。Ⅲ級為其他特殊部位不清晰小血管，靜脈塌陷，滑動的小靜脈，觸摸不清，血管變硬，靜脈炎。(2)年齡≥18歲。排除標準：(1)對電極膏及敷料過敏的患者。(2)有意識障礙無法正常溝通的患者。將100例患者隨機分為對照組和試驗組，每組50例。對照組采用常規靜脈穿刺方法，試驗組使用便攜式B超機輔助穿刺。對照組中男23例，女27例；平均年齡(40.6±11.3)歲；Ⅱ級31例，Ⅲ級19例；化療后無法識別表淺靜脈32例，水腫8例，休克導致靜脈塌陷6例，其他4例。試驗組中男18例，女32例；平均年齡(45.2±8.6)歲；Ⅱ級27例，Ⅲ級23例；化療后無法識別表淺靜脈27例，水腫12例，休克導致靜脈塌陷5例，其他6例。兩組年齡、性別、血管條件分級及導致穿刺困難的原因方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。所有患者對本研究知情同意，均簽署知情同意書。

1.2儀器及材料 BD公司生產的SiteRite80彩超機(血管通路專用超聲)；威海潔瑞醫用制品有限公司生產的22G×19 mn靜脈留置針及10 mL預沖式沖管注射器；3M無菌透明敷貼(6 cm×7 cm)。

1.3方法

1.3.1試驗組 穿刺前準備：(1)首先評估患者四肢靜脈，根據解剖位置用探頭按先后順序探查患者肘窩上貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈等血管及下肢的大隱靜脈、小隱靜脈等。(2)根據評估情況，確定穿刺位置，并用記號筆標記位置。優先選擇上肢靜脈，其次為下肢靜脈；上肢靜脈中優先選擇貴要靜脈。(3)根據超聲評估的血管深度確定最終的穿刺點及穿刺方向?？蓪⑻筋^探測面與皮膚表面看成垂直的平面，利用等腰直角三角形特點，可將穿刺點與探測點距離設為與探測點與穿刺血管的距離(血管深度)一致的距離。例如當血管深度為距離皮下1 cm時，穿刺點可設在離探測點(標記點)遠心端1 cm處，然后進針角度選擇40°～45°進針即可。穿刺中：操作者右手持留置針，松動針翼后使針尖斜面向上，以40°～45°緩慢進針，見回血后降低穿刺角度，將留置針再推進2 mm左右，以確保外套管進入靜脈內，然后右手向前推留置針軟管，左手退出針芯。穿刺后：外接預充式注射器，回抽有回血，前推無阻力后，即可判斷留置針穿刺成功，如未成功，另選擇穿刺點進行穿刺，最后使用3M無菌透明敷貼無張力敷貼。

1.3.2對照組 按常規方法選擇四肢的淺小靜脈、關節靜脈(手指、腳趾靜脈)或憑經驗選擇深靜脈進行留置針穿刺。穿刺后，外接預充式注射器，回抽有回血，前推無阻力后，即可判斷留置針穿刺成功，如未成功，另選擇穿刺點進行穿刺，最后使用3M無菌透明敷貼無張力張貼敷貼。

1.3.3評價指標 分別對兩組患者的一次性穿刺成功率、穿刺耗時、留置針留置時間及靜脈炎發生率進行比較。

1.4統計學處理 采用軟件SPSS26.0對數據進行統計分析。不服從正態分布的計量資料以中位數(四分位數)[M(P25,P75)]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以n(%)來表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組一次性穿刺成功率及穿刺耗時比較 試驗組一次性穿刺成功率為80.0%，對照組為42.0%，兩組差異有統計學意義(P<0.01)；試驗組穿刺耗時與對照組差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組靜脈穿刺成功率及穿刺耗時比較

2.2兩組靜脈炎及留置天數比較 試驗組靜脈炎發生率為10.0%，對照組為72.0%，兩組差異有統計學意義(P<0.01)；試驗組留置天數與對照組差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組靜脈穿刺靜脈炎發生率及留置天數比較

3 討 論

血液腫瘤患者常常由于某些客觀原因暫且不能做中心靜脈導管(CVC)或經外周中心靜脈導管(PICC)，例如：經濟條件差、血小板低下或凝血功能差以及白細胞低下易致導管相關性血流感染等，即使部分患者留置了PICC或者CVC等中心靜脈通路，但由于血液腫瘤患者輸注藥物種類繁多，包括化療藥、抗菌藥物、止血藥、血制品及其他輔助類藥物，常常導致患者輸液通路不夠，從而影響患者的治療。所以，血液腫瘤患者往往需要多通路地輸注藥物。但由于患者淺靜脈血管不顯露或不能捫及，采用傳統的盲穿法穿刺成功率低。此外，反復穿刺還可能導致患者痛苦、焦慮并增加靜脈炎等并發癥發生概率。有研究表明：在急診科及ICU等科室，有難以觸摸和(或)不能直接視覺呈現淺靜脈(困難血管)的患者，在需要靜脈輸注時，也可采用迷你中線導管[5]。但是有文獻報道，完成迷你中線導管置管的整個過程平均需花費9.5 min[6],遠遠高于本研究試驗組的318.50 s。而且文獻報道中線導管的單價為44美元[7]，在醫療成本支出方面，采用B超輔助留置針靜脈穿刺有較好的優勢。

在血液腫瘤患者困難靜脈穿刺中，采用B超機輔助穿刺，具有以下優勢：(1) B超機可探測到的靜脈血管，多數為深部靜脈血管，而深部血管具有粗、大、直的優點，能夠提高靜脈穿刺的成功率和靜脈輸注速度[8]。由于留置血管較粗、大、直，靜脈炎等并發癥發生較少，從而增加了留置時間。(2)由于血液腫瘤患者經過化療后，免疫力低下，極易發生感染，感染后容易發生感染性休克。有文獻回顧性分析170例伴有膿毒血癥的惡性血液病患者,其中43例發生了感染性休克，其感染性休克發生率為25.3%,病死率為53.5%[9]。發生感染性休克后，往往需要快速補液及盡早輸注抗菌藥物、持續微泵升壓藥等，因而快速地在大血管建立靜脈通路就非常重要。而利用超聲進行深靜脈的穿刺能夠穿刺大靜脈，從而提高輸注速度，為搶救贏得時間，且與深靜脈置管相比，由于準備用物較少，護士可以獨立操作，不需要醫生介入等，往往也可以節約穿刺時間。(3)消化道大出血是臨床急危重癥之一。血液腫瘤患者化療后，因免疫力低下、三系細胞減低，病情復雜，一旦發生消化道大出血，病死率極高，發生消化道出血后，往往需要持續24 h輸注質子泵抑制劑、生長抑素，并大量輸注紅細胞、血漿、冷沉淀等血制品[10]。此時也需要多通路進行靜脈輸注?；颊甙l生消化道大出血后，外周循環量減少，血管塌陷，外周靜脈條件差，利用B超機輔助靜脈穿刺，可以提高靜脈穿刺的成功率，加大靜脈輸注速度，為搶救贏得時間。但是，由于掌握超聲技術對于臨床護士是一項挑戰。本次研究中，兩組穿刺耗時差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與臨床護士掌握血管超聲技術不熟練有關。隨著PICC技術以及重癥超聲技術的不斷普及，在將來，超聲技術會廣泛應用于臨床護理[11]。 (4)在血液腫瘤患者困難血管穿刺中，利用血管超聲機輔助進行穿刺比傳統盲穿法有優勢，特別是在危重癥患者搶救時，為臨床護士提高搶救成功率提供了新的解決方案，國內也有報道在ICU利用超聲機來輔助進行靜脈穿刺[12]。

綜上所述，采用B超機輔助血液腫瘤患者困難靜脈穿刺可提高靜脈穿刺成功率，增加留置天數，減少靜脈炎的發生率，值得臨床推廣。