川黃方聯合中醫外治法治療2～4期慢性腎臟病的臨床研究

袁喆平，魏 麗，湯志奇，王 騫，陶靈佳，龔學忠

(上海中醫藥大學附屬市中醫醫院，上海 200071)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是由于各種因素導致腎臟出現慢性進行性損害，無法保持其正常生理功能，從而引起代謝產物的潴留和水電解質及酸堿失衡，該病現已成為繼心腦血管疾病、腫瘤及糖尿病之后的又一個嚴重威脅人類健康的重要疾病。CKD病變進展一旦進入終末期腎病，患者需要依靠血液凈化、腹膜透析、腎移植來延緩病情，延長患者的生命[1-2]。長期維持性血液透析會引發多種并發癥，腎移植受腎源緊張、設備、費用等因素的限制[3-4]，因此在CKD早中期抑制慢性腎功能不全進一步發展尤為關鍵。對于CKD中早期患者，目前西醫對癥治療措施及療效有限，而中藥及中醫外治法在保護腎功能、延緩CKD進展、減輕疾病痛苦、改善生活質量等方面具有獨特優勢。本研究通過比較不同時節(三伏天和非三伏天)開展川黃方聯合中醫外治法及西醫常規治療與單純西醫常規治療CKD 2～4期患者的療效，進一步明確中醫治療CKD的優勢，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準 CKD 2～4期西醫診斷參照美國腎臟病基金會(K-DOQI)指南中的標準[5]，即腎小球濾過率(eGFR)在15～60 mL/(min·1.73 m2)之間。中醫辨證分型參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]及《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)》[7]，屬于脾腎虧虛、毒瘀互結證：主癥為倦怠乏力或氣短懶言，惡心嘔吐，面色晦暗，腰膝酸軟；次癥為脘腹脹滿，食少納呆，肌膚甲錯，舌苔厚膩，舌質紫暗或有瘀點瘀斑。符合主癥4項和次癥1～2項即可診斷。

1.2納入標準 ①符合 CKD 2～4期的診斷標準；②符合脾腎虧虛、毒瘀互結證的中醫辨證標準；③年齡18～75歲；④患者自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。

1.3排除標準 ①準備妊娠和妊娠以及哺乳期婦女；②合并其他嚴重疾病急需立即治療者；③已行腎移植，或準備行腎移植者；④需立即進行腎臟替代治療者；⑤3個月內曾經參加過其他臨床試驗或正在參加其他藥物臨床試驗者。

1.4剔除標準 ①納入后復核發現不符合納入標準者；②對治療藥物過敏者。

1.5一般資料 選取2019年5月—2021年12月在上海中醫藥大學附屬市中醫醫院住院及門診治療，臨床明確診斷為CKD 2～4期且辨證為脾腎虧虛、毒瘀互結證患者120例，隨機分為對照組、治療1組和治療2組各40例。

1.6治療方法 ①對照組：接受低鹽、優質低蛋白飲食[蛋白質攝入量為0.6～0.8 g/(kg·d)]，控制血壓(90/60 mmHg<血壓靶目標值<140/80 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，糾正腎性骨病，改善貧血等常規基礎治療；口服α-酮酸(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字H20041442)2.52 g/次和包醛氧淀粉(天津太平洋制藥有限公司，國藥準字H12021136)10 g/次，均3次/d。②治療1組：在對照組治療基礎上給予川黃方口服+中醫外治法(雙側足三里穴穴位注射丹參注射液+川黃方水煎200 mL灌腸)干預。川黃方由制大黃、川芎、黨參、陳皮、黃連、土茯苓等組成，每日1劑，水煎分2次餐后溫服，每次200 mL，2周為1個療程；于非三伏天隔日進行穴位注射和灌腸，6次為1個療程。③治療2組：在治療1組治療基礎上加三伏貼治療。三伏貼方(方同川黃方)適量打粉，予新鮮姜汁調和而成,1元硬幣大小敷雙側腎俞穴、神闕穴,每次貼敷4～6 h。川黃方用法同治療1組；于三伏天隔日進行穴位注射、川黃方灌腸及三伏貼治療，6次為1個療程。

1.7觀察指標

1.7.1腎功能指標 治療前及治療2周后檢測3組血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、血尿酸(UA)、eGFR。

1.7.2中醫癥狀積分 治療前及治療2周后對3組患者倦怠乏力、氣短懶言、惡心嘔吐、腰膝酸軟、脘腹脹滿、食少納呆、肌膚甲錯癥狀進行評分，根據臨床癥狀的嚴重程度分為無、輕、中、重4級，分別記0，2，4，8分。

1.7.3臨床療效 治療2周后根據以下標準評定3組臨床療效。顯效：中醫癥狀積分減少>60%，SCr降低>20%；有效：中醫癥狀積分減少30%～60%，SCr降低10%～20%；穩定：中醫癥狀積分減少<30%，SCr無增高或降低<10%；無效：中醫癥狀積分無變化或增加，SCr增高。

1.7.4安全性指標 治療前后檢測肝功能、血常規、糞常規，記錄不良反應發生情況。

2 結 果

2.1一般資料比較 3組患者均完成研究。對照組男21例，女19例；年齡(63.9 ±10.3)歲。治療1組男29例，女11例；年齡(62.2±9.2)歲。治療2組男22例，女18例；年齡(63.1±7.6)歲。3組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

2.2腎功能指標比較 治療2周后，3組BUN水平及治療1組、治療2組SCr、UA水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，治療1組、治療2組eGFR均較治療前明顯升高(P均<0.05)；3組治療2周后BUN、SCr、UA、eGFR比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；3組SCr治療前后差值比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療1組、治療2組SCr差值均明顯高于對照組(P均<0.05)，治療1組與治療2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1及表2。

表1 3組脾腎虧虛、毒瘀互結證慢性腎臟病患者治療前后腎功能指標比較

表2 3組脾腎虧虛、毒瘀互結證慢性腎臟病患者SCr治療前后差值比較[M(Q)]

2.3中醫癥狀積分比較 治療2周后，3組中醫癥狀積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療1組、治療2組均明顯低于對照組(P均<0.05)，治療2組明顯低于治療1組(P<0.05)。見表3。

表3 3組脾腎虧虛、毒瘀互結證慢性腎臟病患者治療前后中醫癥狀積分比較分)

2.4臨床療效比較 治療2周后，3組臨床療效比較差異有統計學意義(P<0.05)；治療1組、治療2組總有效率明顯高于對照組(P均<0.05)，治療1組與治療2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組脾腎虧虛、毒瘀互結證慢性腎臟病患者治療2周后臨床療效比較 例(%)

2.5安全性 觀察周期內，3組患者均未出現不良反應。

3 討 論

有數據顯示，我國CKD的總患病率已達10.8%，和歐美相近，總人數將近1.2億[8]。CKD主要治療包括控制原發病，避免和糾正可逆因素，防治并發癥等，但單純西醫治療療效不滿意。

中醫古籍中未有明確與CKD對應的病名，根據其臨床癥狀、疾病的轉歸和預后，可歸屬于中醫學“溺毒”“關格”“癃閉”“水腫”等范疇。滬上已故名中醫鄭平東教授認為，“虛、濁、瘀、毒”為CKD四大病理基礎，治療上提倡“重視脾腎倡扶正，降低毒素擅泄濁”[9]。虛是導致CKD的主要病機，尤以腎虛為主，古人有云“乙癸同源”“水火相濟”“心腎相交”，亦有“腎為先天之本，脾為后天之本”“肺為氣之主，腎為氣之根”等相關闡述，體現了腎與心、肝、脾、肺等臟腑密不可分的關系。因此腎虛日久，五臟六腑如心、脾、肺、肝均可受累。水濕痰濁是病理產物，因津液不能被正常地運化與輸布而停聚于體內。腎主水，司開闔，故水濕痰濁的產生與腎密不可分。腎虛開闔失司，水濕內停，又因命門火衰，脾陽失運，“火不生土”，運化津液無權，水濕積聚，痰濁內生，流溢肢體。因此，水濕痰濁大多與正氣虛衰交織在一起。在腎功能失調后，容易形成水濕痰濁，同時水濕痰濁又反過來進一步加重腎虛，水濕痰濁互結的表現常提示腎病發展至后期。瘀血亦是病理產物，可由氣虛或氣滯導致，或因脈絡損傷，血溢經于脈外而導致，是加劇病情發展的重要因素之一。CKD的發生發展過程中，常常伴隨著血瘀。毒，除了CKD患者體內代謝而產生的各類毒素如BUN、Cr和胍類等，還有各類藥物的腎毒性，西藥中如非甾體類抗炎藥、氨基糖苷類抗生素、造影劑等，中草藥如馬兜鈴類，都可導致腎功能損害。綜合CKD的病因病機，治療應以化濕泄濁為主，但不可攻伐太過，中病即止，視患者體質情況及病情的輕重來衡量標本緩急，謹慎使用攻下峻劑，臨床上多配以清熱解毒、活血化瘀且性緩之藥來配合治療[9]。

除了中藥內服治療CKD外，中醫外治法因其優勢也得到越來越多的認可。中醫外治法可避免藥物在肝臟代謝的首過效應，藥物可以從皮膚、黏膜、經絡被吸收，使身體內的濁毒從皮膚、大便排出，改善氣血經絡的運行，能延緩腎臟的纖維化進程，提高患者的生活質量[10]。中醫外治法包括穴位注射、中藥灌腸、穴位貼敷等。穴位注射即在穴位上注射適量藥液，能持續刺激穴位，激發經氣運行，調節免疫，改善瘀血的病理狀態[11]。中藥灌腸具有通腑泄濁之功，利用結腸黏膜的生物半透膜的特性，選取大黃等藥物煎煮取液，在適宜的溫度下保留灌腸，以加速尿素氮等毒素從大便排出[10]。

《內經》中提出了“天人相應”之說，即人與自然是一個和諧統一的整體。故可利用夏季機體陽氣旺盛，體表經絡氣血旺盛的有利時機，在“三伏”時節進行中醫治療，可達扶正、祛寒、祛除冬病根因的作用。腎病患者大多腎氣虧虛，陽氣不足，從而導致氣血推動無力，陽虛寒凝，濁瘀內阻，機體免疫力低下。三伏貼是以中醫經絡腧穴學為理論依據，在三伏天將藥物制成膏直接貼敷于穴位來治療疾病的一種療法。相關研究表明，擇時穴位貼敷可改善腎小球腎炎患者的腎血流，延緩病情進展，可穩定病情[12]。

川黃方是龔學忠主任在鄭平東教授經驗的基礎上繼承發揚擬定的經驗方，以制大黃、川芎為主藥，佐以黨參、陳皮等。方中制大黃性寒味苦，解毒泄濁、活血化瘀為君；《本草新編》中有云：“其性甚速，走而不守，善蕩滌積滯，調中化食，通利水谷，推陳致新。”川芎為血中之氣藥，既能行氣止痛，又能活血化瘀，《本草匯言》：“其味辛性陽，氣善走竄而無陰凝黏滯之態，雖入血分，又能去一切風，調一切氣。”黨參補脾益氣，陳皮理氣健脾，黃連、土茯苓共奏清利濕熱之功。諸藥同用，具有扶正泄濁、解毒化瘀的功效。現代藥理學研究表明，大黃及其相關制劑能夠促進肌酐、尿素的排泄，有效改善機體的氮質代謝，進而保護腎功能；川芎及其相關制劑能有效抑制血小板聚集，改善腎臟微循環及腎臟組織的缺氧、缺血，減慢腎小球硬化進展[13-14]。同時前期臨床研究顯示，川黃方能延緩CKD患者腎功能減退，療效明顯且安全[15-18]。

本研究觀察了在川黃方內服的基礎上配合穴位注射、中藥灌腸、穴位貼敷治療CKD 2～4期患者的療效，結果顯示中藥內服聯合外治法能改善腎功能，聯合三伏貼治療改善中醫癥狀更有優勢。提示中藥內服聯合外治法治療CKD 2～4期是值得探討的方向，后續有待隨訪觀察長期療效，并探討其潛在的作用機制。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。