補腎生血方加減治療老年股骨頸骨折半髖關節置換圍手術期貧血的研究

范 斌，付永亮

(1. 綿陽市第三人民醫院,四川 綿陽 621000；2. 綿陽市中醫醫院，四川 綿陽 621000)

股骨頸骨折是發生于股骨頭下方、股骨頸基底部上方的一種常見且嚴重的骨質疏松性骨折，好發于老年人，易使老年患者活動能力降低、生活質量下降[1]。據統計，約98%老年股骨頸骨折患者需采用外科手術治療，其中半髖關節置換術推薦等級相比全髖關節置換術更高，并可降低治療費用和失血量[2]。但是老年股骨頸骨折圍術期患者因骨折及手術操作失血較多，加之創傷使機體消耗增加，血漿蛋白加速丟失，患者會發生失血性貧血，出現口渴、惡心、乏力、暈眩等癥狀，影響術后恢復[3]。目前，當患者血紅蛋白(Hb)低于60 g/L時，西醫予以輸血治療，可迅速提高患者血容量，但是易出現發熱、過敏、溶血反應等多種不良反應[4-5]。當患者Hb高于60 g/L但低于正常水平時，給予鐵劑、維生素B12、葉酸等藥物糾正貧血。多糖鐵復合物膠囊可迅速提高血鐵水平和升高Hb[6]，但是目前研究相對較少，缺乏較高的循證醫學證據。我國中醫學中無老年股骨頸骨折半髖關節置換圍手術期貧血病名，根據其臨床表現，可將其歸納到“虛勞”“血虛”范疇。中醫治療血虛歷史悠久，通過辨證論治，可改善貧血[7]。本研究觀察了補腎生血方加減治療老年股骨頸骨折半髖關節置換圍手術期貧血患者的臨床療效，旨在為臨床提供更為有效、安全的治療方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 股骨頸骨折患者，符合《中醫骨傷科常見病診療指南》[8]診斷標準，并經影像學檢查確診；年齡≥65歲，符合人工股骨頭置換術指征，無絕對手術禁忌，生命體征平穩，認知功能正常并能配合治療，在48 h內完成手術；圍術期出現貧血癥狀，貧血符合《鐵缺乏癥和缺鐵性貧血診治和預防多學科專家共識》[9]診斷標準，Hb≤115 g/L，無出血病史；中醫辨證參考《缺鐵性貧血中醫藥防治康復一體化專家共識》[10]血虛的診斷標準，主癥為面色萎黃或蒼白、頭暈耳鳴、乏力、腰膝酸軟、舌淡苔白、脈細弱，次癥為心悸、氣短、暈厥、食欲不振、惡心嘔吐、納差、夜尿頻、大便不調。

1.2排除標準 因胃潰瘍、胃炎等胃疾病不能口服中藥者；有嚴重心、肝、腎等基礎疾病者；不接受口服中藥者；過敏體質及對多種藥物過敏者；圍手術期病情加重或者出現嚴重并發癥如切口感染、肺部感染等者；依從性差，不能遵循試驗要求者。

1.3一般資料 納入2018年3月—2020年3月在綿陽市中醫醫院骨傷科治療的240例老年股骨頸骨折半髖關節置換圍手術期貧血患者，按照隨機數字表法分為3組：對照組A組80例，男43例，女37例；年齡65～76(69.2±3.1)歲。對照組B組80例，男40例，女30例；年齡66～74(69.5±3.4)歲。觀察組80例，男42例，女38例；年齡65～75(69.9±3.3)歲。3組患者基本情況比較差異無統計學意義(P均>0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學要求。

1.4治療方法 對照A組監測Hb，當Hb低于70 g/L時給予輸血治療。對照B組給予多糖鐵復合物膠囊(上海醫藥集團青島國風藥業股份有限公司，國藥準字H20030033，規格0.15 g/片)早餐前服用，0.3 g/次，1次/d，連用3周。觀察組給予補腎生血方加減免煎顆粒(廣東一方制藥有限公司)沖服，組方：當歸15 g、黃芪50 g、補骨脂15 g、骨碎補15 g、阿膠15 g、杜仲15 g、雞血藤15 g、桑寄生15 g、熟地黃20 g、赤芍12 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、黨參10 g、鹿角膠10 g，1劑/d，分早晚2次服，連用3周。

1.5觀察指標

1.5.1血液相關指標 分別于術前及術后1 d、1周、3周晨起抽取患者靜脈血，應用全自動血液細胞分析儀(北京寶靈曼陽光科技有限公司，型號：BM830)檢測2組患者Hb水平、紅細胞(RBC)計數、血細胞比容(HCT)。

1.5.2中醫癥狀積分 參照《中醫病證診斷療效標準》[11]相關中醫量化評分原則對2組患者術后1 d、3周的面色萎黃或蒼白、頭暈耳鳴、乏力、腰膝酸軟、舌淡苔白、脈細弱癥狀進行評分，0分=無，1分=輕度，2分=中度，3分=重度，所得評分越低癥狀越輕。

1.5.3臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[12]制定臨床療效評定標準。痊愈：貧血癥狀完全消失，Hb、RBC、HCT恢復正常；顯效：貧血癥狀明顯緩解，Hb、RBC、HCT升高90%以上；有效：貧血癥狀緩解，Hb、RBC、HCT升高60%～90%；無效：貧血癥狀無改善或加重，Hb、RBC、HCT升高60%以下?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.5.4安全性 記錄3組患者治療過程中不良反應發生情況。

2 結 果

2.13組患者Hb、RBC、HCT比較 3組患者術前和術后1 d Hb、RBC、HCT水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；3組患者術后1周和3周上述指標均明顯高于術后1 d(P均<0.05)，術后3周均明顯高于術后1周(P均<0.05)，且觀察組均明顯高于同期其他2組(P均<0.05)，對照B組均明顯高于同期對照A組(P均<0.05)。見表1。

表1 3組老年股骨頸骨折半髖關節置換圍手術期貧血患者術前及術后Hb、RBC、HCT比較

2.23組患者中醫癥狀積分比較 3組術后1 d面色萎黃或蒼白、頭暈耳鳴、乏力、腰膝酸軟、舌淡苔白、脈細弱評分相比差異均無統計學意義(P均>0.05)；3組術后3周上述評分均明顯低于術后1 d(P均<0.05)，觀察組均明顯低于其他2組(P均<0.05)，對照B組均明顯低于對照A組(P均<0.05)。見表2。

表2 3組老年股骨頸骨折半髖關節置換圍手術期貧血患者術后1 d、3周中醫癥狀評分比較分)

2.33組患者臨床療效比較 對照A組治療總有效率為75.00%(60/80)，對照B組治療總有效率為87.50%(70/80)，觀察組治療總有效率為96.25%(77/80)，觀察組總有效率明顯高于其他2組(P均<0.05)，對照B組明顯高于對照A組(P<0.05)。見表3。

表3 3組老年股骨頸骨折半髖關節置換圍手術期貧血患者治療3周后臨床療效比較 例(%)

2.43組患者不良反應比較 治療過程中，對照A組12例(15.00%)出現過敏和發熱反應，對照B組6例(7.50%)出現惡心、嘔吐癥狀，觀察組1例(1.25%)出現輕微惡心癥狀， 對照B組不良反應發生率明顯低于對照A組(P<0.05)，觀察組明顯低于其他2組(P均<0.05)。

3 討 論

失血性貧血是老年股骨頸骨折半髖關節置換圍手術期常見的并發癥，圍手術期的顯性和隱性失血是其主要原因[13]。Hb是紅細胞內運輸氧的特殊蛋白質，其能從肺攜氧經動脈血運送給組織，又能攜二氧化碳經靜脈血送到肺外，其水平下降后機體出現氧和二氧化碳代謝障礙，從而出現面色蒼白、頭暈耳鳴等癥狀。Hb 是評價四級貧血程度的唯一指標，Hb<100 g/L也是入院老年患者住院期間死亡的獨立危險因素[14]。RBC是監測機體貧血的重要指標，其生理和病理意義大致上與Hb相同。HCT是指一定容積內全血中紅細胞所占的體積比例，也是評價貧血的重要指標。故本研究通過觀察上述指標以評估患者貧血情況。

西醫治療老年股骨頸骨折半髖關節置換圍術期貧血患者主要以輸血和應用鐵劑治療為主，輸血可以直接快速提高血容量、血壓以抗休克和防止出血性休克，并且可以根據情況進行成分輸血，但有不良反應[4-5]。多糖鐵復合物膠囊是鐵和多糖合成的復合物，以完整的分子形式存在，在消化道中能以分子形式被吸收，可迅速提高血鐵水平和Hb水平；其生物利用度較高，胃酸、食物成分對其吸收率無明顯影響，但是該藥也存在胃痛、便秘、惡心等胃腸不良反應。中醫學對相關貧血辨證論治體系完備、歷史悠久，認為貧血為腎虛、精髓不足所致?！蹲x醫隨筆》載“血之源頭在于腎”，《景岳全書》云“腎藏精，精能生髓，精髓可以化而為血”。腎中先天之精得后天水谷之精氣，吸收命火之蒸騰，轉化為髓。髓得下焦火熱之激，分化為髓之精液，精液再為命火的宣蒸轉化為血，輸之于機體，以為生理之用。老年患者腎氣、腎精均不足，血液失于精氣充養，血液化生乏源，加之骨髓虧虛，導致貧血的發生。因此，本病治療以補腎生髓為原則。

本院采用補腎生血方加減方治療圍術期貧血，方中當歸具有補血活血、調經止痛之功。《本草正》曰：“當歸，其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也?！爆F代藥理學研究表明，當歸含有藁本內酯、阿魏酸、當歸多糖等多種有效成分，有增加紅細胞數量、調節血脂、護肝等多種功效[15]。一項小鼠實驗表明，當歸多糖可通過干預造血干細胞線粒體凋亡途徑，從而改善機體造血功能[16]。黃芪具有益氣固表、托毒生肌的功效，與當歸共為君藥。《本草便讀》記載“黃芪之補，善達表益衛，溫分肉，肥腠理，使陽氣和利，充滿流行，自然生津生血，故為外科家圣藥，以營衛氣血太和，自無瘀滯耳”?，F代藥理學研究表明，黃芪主要含有黃酮類、三萜類、生物堿、酚類等生物成分，具有增強免疫力、保護肝腎、抗氧化應激等多種功效[17]。陳晶晶[18]研究表明，多種黃芪單體成分可有效提高失血性貧血小鼠Hb、RBC、HCT，黃芪多糖和黃芪皂苷組合優勢更明顯，并且還可以提高小鼠骨髓干細胞因子(SCF)、血轉錄因子GATA-1、血促紅細胞生成素(EPO)等多種物質濃度達到間接補血的功效。一項網絡藥理學研究表明，黃芪和當歸主要通過調控PI3K-Akt信號通路和VEGF信號通路，達到改善造血微環境、促進紅細胞生成、增加血管新生的功效[19]。補骨脂補腎壯陽、固精縮尿、溫脾；骨碎補補腎止血；阿膠潤燥滋陰、補血、止血；杜仲、桑寄生補肝腎，強筋骨；雞血藤活血補血；熟地黃補血滋陰；黨參補中益氣、健脾養血；鹿角膠溫補肝腎、益精養血；川芎活血化瘀、益氣消郁；赤芍 、桃仁、紅花活血化瘀、散瘀止痛，可抗血小板聚集。以上諸藥合用，共奏滋養肝腎、補血活血養陰之功。

本研究結果顯示，采用補腎生血方加減方治療的觀察組治療后Hb、RBC、HCT水平和總有效率明顯高于采用多糖鐵復合物膠囊治療和輸血治療者，且中醫癥狀積分、不良反應發生率更低。提示補腎生血方加減治療老年股骨頸骨折半髖關節置換圍手術期貧血患者, 可以有效緩解貧血，且安全性高。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。