紫榆膏聯(lián)合痛癢消洗劑對(duì)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的影響研究

王琦琪，薛偉彩，賴?yán)^超，張 歡

(河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,河北 石家莊 050011)

肛瘺是肛管與肛門周圍皮膚形成的無(wú)法自行愈合的異常病理性通道，好發(fā)于青壯年，發(fā)病人群以男性為主，發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病時(shí)有膿污血水淋漓不盡，如破屋漏雨之勢(shì)的特點(diǎn)，而命名為肛漏。肛瘺的主要臨床癥狀為肛周腫物間斷反復(fù)破潰流膿、瘙癢、疼痛等，可引起發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)可致全身感染，是肛腸科常見病之一[1]。 目前，因肛瘺無(wú)法自行愈合，手術(shù)仍為其主要的治療方法，但術(shù)后疼痛、水腫、創(chuàng)面大且愈合緩慢等各種常見并發(fā)癥成為近年來(lái)一直困擾著肛腸科醫(yī)生的問(wèn)題[2]。肛瘺術(shù)后創(chuàng)面大且創(chuàng)面較深，日常普通的換藥方式不能有效清除術(shù)后管腔內(nèi)的膿性分泌物，且在換藥時(shí)極易給患者造成二次損傷，在恢復(fù)過(guò)程中給患者造成了極大的痛苦。隨著人們對(duì)創(chuàng)面愈合機(jī)制了解的深入，各種新興的促愈手段被提出，其中外源性生長(zhǎng)因子因有較強(qiáng)的促愈功能應(yīng)用較廣，但其安全性尚不明，且不能干預(yù)愈合機(jī)制，存在療效不穩(wěn)定且花費(fèi)較大等缺陷，在臨床應(yīng)用中存在一定的局限性[3]。因此尋找安全經(jīng)濟(jì)且有效的促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減少術(shù)后并發(fā)癥的方法，提高患者術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中的生活質(zhì)量，成為臨床工作中亟待解決的難題。近年在相關(guān)臨床研究中，中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。本研究探討了紫榆膏聯(lián)合痛癢消洗劑對(duì)肛瘺術(shù)后患者創(chuàng)面愈合的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合文獻(xiàn)[4]中肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)：自覺肛門內(nèi)疼痛，常有便意，肛周和(或)肛管內(nèi)有瘺管口、竇道口流膿，常伴肛周皮膚瘙癢，肛緣可觸及條索狀物向肛內(nèi)延伸。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②手術(shù)方式為肛瘺掛線術(shù)；③性別不限，年齡18～60歲；④無(wú)既往肛門部手術(shù)史；⑤同意接受中藥熏洗治療及紫榆膏納肛?fù)Q藥治療。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他直腸肛管疾病患者，如潰瘍性結(jié)腸炎、肛周濕疹等；②對(duì)中藥成分過(guò)敏者；③患有嚴(yán)重腦、心、肝等嚴(yán)重疾病者及明顯手術(shù)禁忌證者；④精神異常配合度低或表述不明者；⑤瘢痕體質(zhì)者。

1.4脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn) ①無(wú)法明確反饋治療感受、依從性低者；②治療期間對(duì)藥物敏感性極高者；③正在參與其他藥物實(shí)驗(yàn)或研究者。

1.5一般資料 選擇河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸一科2019年1月—2021年9月收治的60例肛瘺患者為研究對(duì)象，隨機(jī)將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各30例。實(shí)驗(yàn)組男22例，女8例；年齡(37.1±10.7)歲；病程(11.33±4.96)個(gè)月；創(chuàng)面面積(6.04±1.08)cm2。對(duì)照組男20例，女10例；年齡(38.5±12.4)歲；病程(12.03±5.51)個(gè)月；創(chuàng)面面積(6.60±1.20)cm2。2組患者年齡、病程、創(chuàng)面面積比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(YXLL2021010)，所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.6治療方法 2組患者均采用椎管內(nèi)麻醉，手術(shù)體位均為截石位，麻醉后消毒鋪單，用探針探明瘺管情況，確定內(nèi)、外口位置，清除瘺管炎性增生組織及壞死感染組織，在探針處于內(nèi)口處時(shí)，用縫合線將皮筋與探針固定在一起，牽引皮筋貫穿瘺管，進(jìn)行掛線。修剪創(chuàng)緣保持引流通暢，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，塔形紗布加壓包扎。術(shù)后予抗生素治療和營(yíng)養(yǎng)液支持。術(shù)后第2天開始進(jìn)行坐浴，實(shí)驗(yàn)組采用痛癢消洗劑熏洗聯(lián)合紫榆膏納肛治療，每日用痛癢消洗劑(芒硝15 g、川椒15 g、苦參15 g、細(xì)辛6 g、明礬15 g、黃柏15 g、秦艽15 g、當(dāng)歸15 g、五倍子15 g、防風(fēng)15 g，河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院煎藥室煎制，200 mL/袋)加1 500 mL溫開水，熏洗15～20 min后，再用一次性注射器抽取10 mL紫榆膏(主要藥物組成紫草、地榆、當(dāng)歸、白芷、冰片，河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，冀藥制字 Z20051134)納肛治療，每日2次，早晚各1次。對(duì)照組予以1∶5 000的高錳酸鉀溶液1 500 mL熏洗坐浴后，再向肛內(nèi)納入10 mL馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏(馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 Z42021920)，每日2次，早晚各1次。在治療期間囑患者多食蔬菜，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，忌辛辣，清淡飲食，保持排便通暢。

1.7觀察指標(biāo) ①分別于術(shù)后3 d、7 d、14 d時(shí)由同一位醫(yī)師觀察創(chuàng)面肉芽顏色和創(chuàng)面滲液情況。創(chuàng)面肉芽顏色評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面愈合良好，肉芽組織呈粉白色計(jì)0分；創(chuàng)緣向心性縮小，肉芽組織呈潤(rùn)澤粉紅色計(jì)2分；創(chuàng)面肉芽組織較少，呈暗紫色計(jì)4分；分值越小表示創(chuàng)面愈合狀況越好[5]。創(chuàng)面分泌物評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):傷口無(wú)滲液，紗布干燥計(jì)0分；少量滲液，浸濕一層紗布計(jì)1分； 滲液明顯，浸濕兩層紗布計(jì)2分；大量滲液，浸濕三層及以上紗布計(jì)3分。②分別于術(shù)后7 d、14 d、21 d時(shí)計(jì)算創(chuàng)面面積及愈合率，以手術(shù)日當(dāng)天的創(chuàng)面面積為原始面積(統(tǒng)計(jì)創(chuàng)面面積時(shí)，用透明薄膜貼敷在傷口上描邊，再將其鋪在心電圖紙上，計(jì)算出具體數(shù)值)，按照下列公式來(lái)計(jì)算：創(chuàng)面愈合率=(原始面積-當(dāng)前面積)/原始面積×100%。③分別于術(shù)前及術(shù)后14 d測(cè)定患者血清中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。④術(shù)后21 d，參考《中醫(yī)肛腸病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]相關(guān)內(nèi)容擬定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估2組患者創(chuàng)面療效。治愈：患者排便時(shí)肛門無(wú)疼痛出血，排便順暢，指檢正常，無(wú)肛門狹窄或失禁，肉芽組織被覆創(chuàng)面，創(chuàng)面完全愈合；顯效：患者指檢有輕微痛感，創(chuàng)面干燥，無(wú)分泌物，愈合面積≥70%；有效：患者指檢伴有明顯痛感，局部創(chuàng)面有少量分泌物，70%>創(chuàng)面愈合面積≥40%；無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.12組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面肉芽評(píng)分、創(chuàng)面分泌物積分比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3 d、7 d、14 d的創(chuàng)面肉芽評(píng)分及術(shù)后7 d、14 d創(chuàng)面分泌物積分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1及表2。

表1 2組肛瘺患者術(shù)后3 d、7 d、14 d創(chuàng)面肉芽評(píng)分比較[M(Q1,Q3)，分]

表2 2組肛瘺患者術(shù)后3 d、7 d、14 d創(chuàng)面分泌物積分比較[M(Q1,Q3)，分]

2.22組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面面積比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后7 d、14 d、21 d的創(chuàng)面面積均明顯小于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組肛瘺患者術(shù)后7 d、14 d、21 d創(chuàng)面面積比較

2.32組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面愈合率比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后7d、14d、21d的創(chuàng)面愈合率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組肛瘺患者術(shù)后7 d、14 d、21 d創(chuàng)面愈合率比較

2.42組患者治療前后血清IL-6、VEGF水平比較2組患者術(shù)前血清IL-6、VEGF水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組術(shù)后14 d血清IL-6水平均明顯降低(P均<0.05)，VEGF水平均明顯升高(P均<0.05)；且實(shí)驗(yàn)組血清IL-6水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，VEGF水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組肛瘺患者治療前后血清IL-6、VEGF水平比較

2.52組療效比較 實(shí)驗(yàn)組愈顯率為100%，對(duì)照組為80%，實(shí)驗(yàn)組明顯高于治療組(P<0.05)。見表6。

表6 2組肛瘺患者術(shù)后21 d療效比較

3 討 論

肛門因其特殊的生理解剖結(jié)構(gòu)，齒線以下部位受脊神經(jīng)支配，神經(jīng)末梢極為豐富，對(duì)痛覺十分敏銳，無(wú)形中增加了肛瘺患者在術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中的痛苦。手術(shù)和術(shù)后創(chuàng)面管理環(huán)環(huán)相扣，術(shù)后創(chuàng)面管理實(shí)際上是手術(shù)的延續(xù)，合理的創(chuàng)面治療方案是手術(shù)成功的關(guān)鍵[8]。肛瘺術(shù)后傷口多為開放性傷口，創(chuàng)面因腸道細(xì)菌繁雜，加之受排便影響，相較于其他傷口更易發(fā)生感染，在愈合過(guò)程中有著污染和修復(fù)并存的矛盾。術(shù)中器械損傷促使血管活性物質(zhì)大量釋放，血管外滲透壓增高，影響周圍血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，誘發(fā)傷口疼痛、水腫等一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合緩慢[8]。

《醫(yī)門補(bǔ)要》中曾提及：“濕熱下注大腸，從肛門先發(fā)疙瘩，漸大潰膿，內(nèi)通大腸，日久難斂，或愈月又潰。”《丹溪心法》中亦有云：“人唯坐臥濕地，醉飽房勞，生冷停寒，酒面積熱，以致榮血失道，滲入大腸，此腸內(nèi)臟毒之所由作也。”故在中醫(yī)學(xué)角度上來(lái)講，肛瘺是由于濕熱之邪下注于大腸所致，體內(nèi)濕熱未清，瘀久不散，致破潰流膿，濕熱凝聚，血脈不通，氣血壅滯，固見疼痛，潰后余毒未盡，蘊(yùn)結(jié)不散，反復(fù)發(fā)作日久成瘺。陳無(wú)擇在《三因極一病證方論》一書中將肛瘺術(shù)后傷口歸為金刃之傷，手術(shù)雖能清除局部病灶，但濕熱之邪仍留滯體內(nèi)。術(shù)后患者體虛，不足以與濕熱之邪相抗衡，致使瘀熱互結(jié)之勢(shì)更甚，創(chuàng)面遷延不愈。排便亦會(huì)加重患處濕熱之氣，延緩創(chuàng)面愈合進(jìn)程[9]。單純手術(shù)治療無(wú)法徹底清除患者體內(nèi)病因，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果，使病情纏綿反復(fù)。因此，從祖國(guó)醫(yī)學(xué)角度講，對(duì)肛瘺術(shù)后患者要以清利濕熱、化瘀解毒、活血通絡(luò)為原則標(biāo)本兼治。痛癢消洗劑為我院肛腸科多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的外用洗劑。方中黃柏清熱燥濕；芒硝、秦艽消腫止痛、托膿排毒；川椒燥濕止癢、殺蟲止痛；當(dāng)歸活血化瘀；防風(fēng)、白鮮皮、五倍子、苦參祛風(fēng)止癢；諸藥合用共奏清熱利濕、化瘀解毒、活血通絡(luò)之功。紫榆膏為我院院內(nèi)制劑，其中紫草、地榆活血止血、解毒消腫、涼血消斑;白芷、當(dāng)歸消腫補(bǔ)血潤(rùn)腸;冰片清熱止痛。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，紫草中紫草素對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌有明顯抑制作用，能促進(jìn)新生細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的生成，加速肉芽組織增生，通過(guò)對(duì)Th1細(xì)胞的抑制來(lái)發(fā)揮抗炎作用[10]；地榆中鞣質(zhì)具有良好的止血作用，地榆皂苷具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用[11]；黃柏中生物堿、酚酸等多種主要成分具有抗菌、消炎的功效[12]；苦參中的有效成分有廣譜抗菌作用，能夠抑制皮膚纖維化，增加腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)的釋放，具有鎮(zhèn)痛作用[13]；芒硝主要成分為含水硫酸鈉，對(duì)急性炎癥有明顯的抑制作用[14]；防風(fēng)中的色原酮有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，正丁醇提取物能夠影響紅細(xì)胞和纖維蛋白原的功能，具有抗凝作用[15]；秦艽提取物可降低血清中炎性因子和前列腺素E2水平，有抗炎作用[16]；川椒揮發(fā)油可通過(guò)調(diào)節(jié)核因子通道抑制炎癥反應(yīng)[17]；當(dāng)歸中有效成分可降低血管阻力，增加外周循環(huán)血流量，改善局部微循環(huán)，其中當(dāng)歸多糖能加強(qiáng)黏附因子抗體的表達(dá)，加速創(chuàng)面新生血管生成和肉芽組織生長(zhǎng)[18]；五倍子中鞣質(zhì)可致蛋白質(zhì)沉淀，使創(chuàng)面的蛋白凝固，從而發(fā)揮其收斂的作用，在收斂的同時(shí)創(chuàng)面小血管受到壓迫達(dá)到止血目的[19]。

采用中藥洗劑直接對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行熏洗，藥液能夠充分清潔創(chuàng)面，清除管腔深處的膿性分泌物、腐肉組織及日常排泄物，加快管腔深處壞死組織的脫落，溫?zé)岬乃幰貉纯梢允寡貉h(huán)加快，改善創(chuàng)面局部微循環(huán)，增加血管通透性，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)，改善創(chuàng)面水腫滲液情況，間接促進(jìn)創(chuàng)面對(duì)藥物的吸收。當(dāng)患者進(jìn)行熏洗治療時(shí)，創(chuàng)面和藥液充分接觸的同時(shí)又極大地降低了患者在清潔傷口時(shí)的痛苦。紫榆膏為油膏狀物，進(jìn)行納肛灌腸治療時(shí)藥物能直達(dá)管腔深處，油膏的存在形成一道天然的物理屏障，能夠減少糞便對(duì)傷口的污染，為傷口修復(fù)提供優(yōu)良的環(huán)境。患者先熏洗后再將紫榆膏納肛，可使藥物直接作用于患處，既充分發(fā)揮藥物的作用，又避免了藥物的肝臟首過(guò)效應(yīng)[20-21]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3 d、7 d、14 d創(chuàng)面肉芽評(píng)分及術(shù)后7 d、14 d滲液評(píng)分均低于對(duì)照組；術(shù)后7 d、14 d、21 d創(chuàng)面愈合率高于對(duì)照組。表明紫榆膏聯(lián)合痛癢消洗劑可明顯減少創(chuàng)面滲液，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

創(chuàng)面愈合涉及細(xì)胞黏附、增殖、分化等多個(gè)生物學(xué)行為，包含3個(gè)必經(jīng)階段：滲出期、肉芽形成期和上皮細(xì)胞增殖期，這是對(duì)創(chuàng)傷后引起的一系列病理反應(yīng)的概括。炎性反應(yīng)為創(chuàng)面修復(fù)初期的主要表現(xiàn)。當(dāng)機(jī)體受損時(shí)，釋放大量炎性因子，血管通透性增加，創(chuàng)面進(jìn)入炎性反應(yīng)期，此時(shí)創(chuàng)面的外在表現(xiàn)為壞死組織脫落，表面附著大量分泌物。炎性反應(yīng)能夠調(diào)節(jié)肉芽組織的生長(zhǎng)和新生血管的形成，是影響術(shù)后創(chuàng)面愈合的重要因素。IL-6是一種由多細(xì)胞參與合成分泌的炎性因子，能夠促進(jìn)T細(xì)胞增殖，在此過(guò)程中，IL-6的含量能夠直接影響肉芽組織的生長(zhǎng)。有研究指出：VEGF能夠刺激肉芽組織的主要組成部分新生血管和纖維蛋白原生成，新生血管的形成能為組織提供更多的營(yíng)養(yǎng)，加快創(chuàng)面新陳代謝，從而促進(jìn)肉芽組織的形成和生長(zhǎng)。新生血管在創(chuàng)面愈合過(guò)程中承擔(dān)著十分重要的角色[22]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后14 d血清中IL-6水平低于對(duì)照組，術(shù)后14 d血清中VEGF水平高于對(duì)照組。提示紫榆膏聯(lián)合痛癢消洗劑可明顯減輕炎性反應(yīng)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和新生血管形成。

綜上所述，紫榆膏聯(lián)合痛癢消洗劑能有效促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合，減輕炎癥反應(yīng)，減少創(chuàng)面滲液，促進(jìn)肉芽組織和新生血管形成。但本次研究尚未深入探明紫榆膏聯(lián)合痛癢消洗劑促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用機(jī)制，有待日后探討。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。