疏肝健脾、化痰祛瘀法治療慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎臨床觀察

彭 欣，郭 磊，徐蓉娟，李 紅

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis，CLT)包括2個臨床類型，即甲狀腺腫大的橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)和甲狀腺萎縮的萎縮性甲狀腺炎(atrophic thyroiditis，AT)，后者可能是前者的終末期[1]。本病起病隱匿，進展緩慢，早期的臨床表現(xiàn)常不典型，部分患者合并存在甲狀腺功能亢進，多數(shù)患者經(jīng)若干年后逐漸發(fā)展為甲狀腺功能減退，需要終身接受甲狀腺素替代治療。可見早期干預(yù)CLT，延緩其進展至終末期甲狀腺功能減退極其重要。本研究觀察了疏肝健脾、化痰祛瘀法治療CLT的臨床效果，旨在探索早期干預(yù)CLT的有益的中醫(yī)治療方法。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1CLT診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺炎》[2]中CLT的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①甲狀腺球蛋白抗體(Tg-Ab)陽性或甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)陽性；②甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)(FNAC)檢查可見甲狀腺組織中淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞呈彌漫性浸潤。滿足①②之一即可診斷為CLT。

1.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]亞急性甲狀腺炎及肝郁脾虛證、血瘀證中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：情緒抑郁或煩躁易怒；倦怠乏力。次癥：肢體困重；善忘；便溏不爽；痛經(jīng)或月經(jīng)有血塊。舌象：舌淡紅或暗紅，苔白或膩，舌體有瘀點或舌下絡(luò)脈增粗。脈象：脈弦滑或細(xì)澀。符合主癥或主癥及次癥1～2項結(jié)合舌脈象即可判定為肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)證。

1.3一般資料 選取2016年7月—2018年6月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院徐蓉娟教授特需門診及內(nèi)科專家門診就診的CLT患者82例，均符合CLT西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)證。將患者隨機分為觀察組與對照組。觀察組41例，男4例，女37例；年齡16～71(35.4±10.2)歲；病程2～17(6.56±3.80)年；伴甲狀腺功能亢進(甲亢)者8例，伴甲狀腺功能減退(甲減)者12例。對照組41例，男3例，女38例；年齡14～63(33.1±13.3)歲；病程2～19(5.61±3.83)年；伴甲亢者22例，伴甲減者11例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 受試者中伴有甲狀腺基礎(chǔ)疾病者維持原有基礎(chǔ)治療，如伴甲亢者服用甲巰咪唑(賽治)或丙硫氧嘧啶，伴甲減者服用左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂)。以上基礎(chǔ)治療均根據(jù)甲狀腺功能檢驗結(jié)果調(diào)整用量。觀察組采用疏肝健脾、化痰祛瘀法為主中藥湯劑治療(主方組成為柴胡、白芍、黃芪、靈芝、生牡蠣、浙貝、當(dāng)歸、甘草等，隨癥加減)，每日1劑，煎2次，每劑水煎至150 mL，早晚分2次口服。對照組服用硒酵母膠囊(商品名：富硒康，蕪湖華信生物藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052532)，100 μg/次，2次/d，早晚各1次。3個月為1個療程，2組均治療6個月。

1.5觀察指標(biāo) ①甲狀腺功能：治療前、治療3個月及6個月后檢測2組患者游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)。②甲狀腺自身抗體滴度：治療前、治療3個月及6個月后檢測2組患者Tg-Ab、TPO-Ab水平。③臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]中亞急性甲狀腺炎的相關(guān)內(nèi)容制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)，評估2組治療3個月及6個月后臨床療效。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，血清Tg-Ab、TPO-Ab水平均較治療前降低>70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，血清Tg-Ab或TPO-Ab水平較治療前降低30%～70%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，血清Tg-Ab或TPO-Ab水平均較治療前降低<30%或升高。

2 結(jié) 果

2.12組甲狀腺功能指標(biāo)比較 2組治療前血清FT3、FT4、TSH水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。2組治療3個月及6個月后血清FT3、FT4、TSH水平與治療前比較及組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者治療前后血清甲狀腺功能指標(biāo)水平比較

2.22組甲狀腺自身抗體滴度比較 2組治療前Tg-Ab和TPO-Ab水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。觀察組治療3個月后Tg-Ab、TPO-Ab水平與本組治療前比較有所下降，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療6個月后Tg-Ab和TPO-Ab水平均明顯下降(P均<0.05)；對照組治療前后Tg-Ab和TPO-Ab水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療3個月后，觀察組TPO-Ab水平明顯低于對照組(P均<0.05)；治療6個月后，觀察組Tg-Ab、TPO-Ab水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者治療前后甲狀腺自身抗體滴度比較[M(Q1,Q3)，IU/mL]

2.32組臨床療效比較 治療3個月及6個月后觀察組臨床總有效率均明顯高于對照組(P均<0.05)。與治療3個月后比較，治療6個月后觀察組總有效率明顯提高(P<0.05)，而對照組總有效率無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 2組慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者治療后臨床療效比較

3 討 論

CLT最常見的類型是HT，90%以上發(fā)生于女性，也是兒童甲狀腺腫的常見原因。不少患者早期臨床癥狀缺如，多因甲狀腺腫大就診而發(fā)現(xiàn)，患者的甲狀腺抗體峰值則出現(xiàn)在發(fā)病后10～20年[1]。可見本病起病相當(dāng)隱匿，病程很長，患者在確診為本病時往往已患病多年而不自知，甚至已經(jīng)發(fā)展至終末期的甲狀腺功能減退階段而不得不選擇甲狀腺素替代治療。《中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺炎》[2]認(rèn)為隨訪是處理CLT的主要措施，只有發(fā)展到甲減和亞臨床甲減時才建議使用左甲狀腺素替代治療。在之前長達幾年乃至幾十年的CLT發(fā)病階段沒有任何干預(yù)措施，顯然無法滿足患者渴求疾病向愈的愿望。面對居高不下的甲狀腺自身抗體水平，不少患者只得抱著一線希望求診于中醫(yī)。眾多中醫(yī)名家數(shù)十年的臨床實踐證明中醫(yī)藥早期干預(yù)CLT，不僅能有效改善患者的不適癥狀，而且可以延緩或逆轉(zhuǎn)其病情的進展，部分患者的甲狀腺自身抗體水平甚至可以恢復(fù)正常，從而減慢了CLT向甲減的進程[4-7]，是中醫(yī)“已病防變”治未病理念的確切體現(xiàn)[8]。

上海市名中醫(yī)徐蓉娟教授認(rèn)為CLT多因稟賦不足、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷等導(dǎo)致肝脾腎功能失調(diào)，正氣虧虛，氣滯痰凝，血行瘀滯，痰凝血瘀壅聚于頸前而成[9]。其病機以肝郁脾虛為本，氣滯、痰凝、血瘀為標(biāo)，治療以“疏肝健脾、化痰祛瘀”為主要治則，至后期脾腎陽虛則酌加溫補腎陽之品[10]。前期研究梳理出徐教授治療本病的基本方藥物組成為柴胡、黃芪、靈芝、白芍、當(dāng)歸、生地黃、生甘草、生牡蠣、熟地黃、浙貝母[11]。本研究從中提煉出柴胡、白芍、黃芪、靈芝、生牡蠣、浙貝母、當(dāng)歸、甘草八味高頻藥作為治療主方。其中柴胡疏肝解郁，白芍柔肝養(yǎng)血，黃芪、靈芝益氣健脾，牡蠣、浙貝軟堅化痰，當(dāng)歸活血祛瘀，甘草益氣兼調(diào)和諸藥。八藥合用，共奏疏肝健脾、化痰祛瘀之功。因多數(shù)患者前來就診時已發(fā)病多年，且患者體質(zhì)的改善和中醫(yī)療效的體現(xiàn)不可能一蹴而就，故而以3個月為1個療程，并連續(xù)觀察6個月以明確療效。事實上除了少數(shù)療效極佳的患者在短期內(nèi)治愈，大部分患者都需要治療1年以上甚至更長。

本研究結(jié)果顯示，2組治療3個月及6個月后FT3、FT4、TSH水平與治療前比較均無明顯差異。提示在治療期間，2組患者的甲狀腺功能都維持在相對穩(wěn)定的狀態(tài)。研究中發(fā)現(xiàn)部分接受甲狀腺基礎(chǔ)疾病治療的患者在中藥治療后，原有西藥逐漸減量甚至停藥，說明中藥對輔助治療甲亢或甲減也有一定療效，這可能與中藥治療改善了CLT患者的自身免疫狀態(tài)有關(guān)。中藥并不等同于單純抗甲狀腺藥物治療或甲狀腺素替代治療，而是通過對機體進行整體調(diào)節(jié),調(diào)整或延緩下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能失調(diào)，推動甲狀腺的自身調(diào)整，促進患者殘存甲狀腺的功能恢復(fù)。可見中西醫(yī)結(jié)合治療能較好地穩(wěn)定CLT患者的甲狀腺功能。治療3個月后觀察組TPO-Ab水平明顯低于對照組；治療6個月后觀察組Tg-Ab、TPO-Ab水平均明顯低于對照組。組內(nèi)比較觀察組治療3個月后Tg-Ab、TPO-Ab水平降低不明顯；治療6個月后Tg-Ab和TPO-Ab水平均明顯下降；對照組治療后Tg-Ab和TPO-Ab均無明顯變化。說明疏肝健脾、化痰祛瘀法中藥降低CLT患者甲狀腺自身抗體水平的效果明顯優(yōu)于硒酵母，且治療時間越長效果越好。治療3個月及6個月后觀察組臨床總有效率均明顯高于對照組，且觀察組治療6個月后總有效率明顯高于治療3個月后，而對照組治療3個月及6個月的總有效率比較無明顯差異。進一步說明疏肝健脾、化痰祛瘀法中藥治療CLT的療效明顯優(yōu)于硒酵母，且療效與治療時間相關(guān)，療程越長療效越顯著，而硒酵母治療并未顯示類似的療效隨時間疊加的效應(yīng)。治療6個月后觀察組的總有效率甚至達到100%，提示疏肝健脾、化痰祛瘀法中藥治療CLT具有普適性；其中5例患者為顯效，對比治療3個月后的顯效例數(shù)為0例，推測隨著治療時間的延長，顯效率有可能進一步提升，有待于后續(xù)的臨床觀察以證實。

總之，疏肝健脾、化痰祛瘀法為主的中藥治療可穩(wěn)定CLT患者的甲狀腺功能，顯著降低CLT患者的甲狀腺自身抗體滴度，切實提高CLT的臨床療效，有望成為早期干預(yù)CLT防止其進展至終末期甲減的有效治療手段。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。