脈通凝湯聯合低分子肝素鈣預防胸腰椎骨折術后患者下肢深靜脈血栓形成療效觀察

黃俊霖,陳培友,李 想，王慧敏

(1. 廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2. 廣州中醫藥大學第二附屬醫院(廣東省中醫院)，廣東 廣州 510405)

胸腰椎骨折是由滑倒、車禍、高處墜落等外界暴力因素造成胸腰椎骨質連續性破壞的一種常見的脊柱損傷疾病，患者受前期骨折、手術過程、術后制動等多種圍術期因素和創傷應激影響，術后恢復期可出現下肢血流速變緩和D-二聚體、纖維蛋白原(FIB)等致血栓因子水平升高，易發生下肢深靜脈血栓形成(DVT)等多種并發癥，嚴重影響患者的術后恢復和生活質量[1-2]。據統計，胸腰椎骨折術后DVT發病率為0.9%～15.5%[3-4]。因此，胸腰椎骨折術后預防DVT非常重要。目前，西醫以常規抗凝藥物治療和物理措施預防為主，抗凝藥物應用較廣的是低分子肝素鈣、華法林、利伐沙班等，但易導致出血、血腫、肝腎功能異常等[5]；物理預防措施以梯度加壓彈力襪為主，作用有限。目前，中西醫結合防治DVT是新的研究方向，在西醫治療基礎上應用活血化瘀類藥物可有效改善機體血液高凝狀態，有較好預防和治療DVT的作用[6]。本研究通過觀察凝血纖溶和血液流變學指標的變化，探討了自擬脈通凝湯聯合低分子肝素鈣預防胸腰椎骨折術后患者DVT形成的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 胸腰椎骨折術后患者；年齡18～70歲；患者生命體征平穩，可配合治療；入組前經下肢深靜脈超聲、造影檢測無DVT形成；入組前1個月內未服用過抗凝類藥物；患者均對研究知情，且簽署知情同意書。

1.2排除標準 有應用低分子肝素鈣禁忌證者；合并心、肝、腎嚴重功能障礙者；伴腫瘤、血液系統疾病者；入組前1個月或長期內服抗凝類藥物者；精神疾病者；妊娠期、哺乳期婦女。

1.3一般資料 最終納入2020年1月—2021年9月在廣東省中醫院芳村分院治療的120例胸腰椎骨折術后患者，將患者按照隨機數表法分為2組：對照組60例，男37例，女23例；年齡35～69(58.6±6.3)歲; 高空墜落傷6例，搬運貨物傷8例，交通事故傷22例，跌倒損傷24例。觀察組60例，男34例，女26例；年齡40～69(59.2±6.1)歲；高空墜落傷8例，搬運貨物傷8例，交通事故傷24例，跌倒損傷20例。2組患者性別、年齡、損傷原因分類等基本情況比較差異均無統計學意義(P均>0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學要求。

1.4治療方法 2組患者均給予低鹽低脂飲食、梯度加壓彈力襪干預。對照組患者術后12 h給予低分子肝素鈣注射液(深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H200601910081，規格：0.5 mL/支)腹壁皮下注射，0.3 mL /次，1次/d。觀察組在對照組基礎上給予脈通凝方免煎顆粒(廣東一方制藥有限公司)沖服，組方：當歸12 g、川芎15 g、牡丹皮20 g、赤芍20 g、桃仁15 g、紅花10 g、水蛭6 g、地龍2條、全蝎6 g、牛膝9 g、丹參9 g、黃芪15 g、雞血藤20 g、香附9 g、青皮9 g、茜草9 g、甘草6 g，1劑/d，分早晚2次服用。2組均治療10 d。

1.5觀察指標

1.5.1實驗室指標 分別于治療前后應用血凝儀(南京普朗醫療設備有限公司，型號PUN-2048B)檢測2組患者活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)、D-二聚體水平；應用血沉儀(上海涵飛醫療器械有限公司，型號VES-TECH 30)檢測2組患者血沉(ESR)；應用血流變儀(上海涵飛醫療器械有限公司，型號SH211A)檢測全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度。

1.5.2DVT發生率 治療過程中應用彩色多普勒超聲系統(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號DC-N3S)探查2組患者雙下肢深靜脈異常血流信號，并參照《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標準(2015年修訂稿)》[7]的標準進行判定，計算治療第5天、第10天及總的雙下肢DVT發生率。

1.5.3安全性 記錄2組患者治療過程中不良反應生情況。

2 結 果

2.12組患者凝血四項和D-二聚體比較 2組患者治療前APTT、PT、TT及FIB、D-二聚體水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療后，對照組APTT無明顯變化，觀察組APTT明顯長于治療前和對照組(P均<0.05)；2組PT、TT均明顯長于治療前(P均<0.05)，且觀察組均明顯長于對照組(P<0.05)；2組FIB、D-二聚體水平均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組胸腰椎骨折術后患者治療前后凝血四項、D-二聚體比較

2.22組患者血液流變學指標比較 2組治療前ESR、全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療后，2組上述指標均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組胸腰椎骨折術后患者治療前后血液流變學指標比較

2.32組患者DVT發生率比較 對照組DVT發生率為15.0%(9/60)，觀察組為3.3%(2/60)，2組DVT發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組胸腰椎骨折術后患者下肢深靜脈血栓形成發生率比較 例(%)

2.42患者安全性比較 治療過程中，對照組出現腹壁皮下注射部位淤斑8例、注射部位輕微出血6例、肝功能異常4例，不良反應率為30.0%(18/60)；觀察組出現腹壁皮下注射部位淤斑6例、注射部位輕微出血3例，不良反應率為15.0%(9/60)，2組不良反應率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

DVT是胸腰椎骨折術后常見的并發癥，一般認為主要與臥床、下肢血流動力學改變、血管內皮損傷有關，其中D-二聚體和FIB水平明顯增高提示DVT發生危險增加[9-10]。骨折圍術期機體可因應激反應、感染出現凝血功能的異常，下肢靜脈內皮細胞受損，從而啟動內源凝血系統，而APTT可及時反映內源性凝血系統狀況[11]。血管壁或組織受損后釋放出組織因子，組織因子暴露于血液而啟動外源性凝血系統，而PT可反映外源性凝血系統的狀況[12]。FIB是纖維蛋白的前體，是由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質。TT反映FIB轉化為纖維蛋白的時間，其水平升高表明FIB水平下降或者結構異常。病理情況下，內外源性凝血系統大量形成凝血酶原之后，其進一步被激活為凝血酶，從而直接使血液凝固。加之機體應激反應造成FIB水平急劇升高，凝血酶不斷激活FIB為纖維蛋白，促進血液凝固，最終形成DVT。D-二聚體是由FIB生成的纖維蛋白降解產物，其水平升高反映體內血液處于高凝狀態或纖維蛋白溶解亢進[13]。血液流變學指標可反映血液的流動性、黏滯性、變形性及凝固性等，可用于預測DVT形成風險和評估治療效果。故本研究通過檢測上述指標的變化評估預防DVT的效果。

低分子肝素鈣是臨床上常用于預防DVT的一種凝血酶抑制劑，其主要通過拮抗凝血因子Ⅹa因子的活性達到抑制血小板聚集和抗凝的作用，其生物利用度是普通肝素的3倍，但是該藥可引起注射部位硬結、肝腎功異常、出血等不良反應[14]。

中醫學認為胸腰椎骨折后手術損傷筋脈，氣血運行不暢，加之久臥制動等因素影響，使氣血運行滯緩，以致瘀血阻于絡道，脈絡滯塞不通，營血回流受阻溢于脈外，流注下肢而發DVT。另外患者圍術期存在耗傷氣血的過程，因氣血同源、氣能生血，故補血過程中需加入補氣之品；氣行則血行，氣止則血止，所以臨床上治療血行失常，常以調氣為上，調血次之，有“氣為血之帥”之意。因此為預防DVT發生治療當以活血、化瘀、理氣為原則。脈通凝湯方中當歸補血、活血，《本草正》載“其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也。”現代藥理學研究表明，當歸含有藁本內酯、阿魏酸、當歸多糖等多種有效成分，具有增加紅細胞數量、抗血小板聚集、降脂、護肝等多種作用[15]。劉海云等[16]研究表明，阿魏酸可抑制血小板活性，延長大鼠APTT、PT、TT，抑制血栓形成。一項基于聚類分析、共納入58篇文獻的防治DVT的中藥用藥規律研究顯示，單味藥中當歸以頻數56次居首位，表明當歸對于防治DVT的臨床重要性[17]。川芎辛、溫，具有活血行氣、祛風止痛的作用，川芎入血分，又為血中氣藥。現代藥理學表明，川芎含有生物堿類、揮發油類、多糖等多種成分，具有抗凝、抗炎、抗氧化、細胞保護等多種作用[18]。趙紅[19]研究顯示，川芎總提取物可延長APTT。丹皮清熱涼血、活血化瘀，赤芍清熱涼血、散瘀止痛。桃仁活血祛瘀、潤腸通便，紅花活血通經、去瘀止痛，有“苦以泄滯血”“體潤能潤腸燥”之功，二藥相須為用，一升一降，一散一收，活血祛瘀之力倍增。水蛭破血、逐瘀、通經，地龍清熱息風、通經活絡，全蝎息風鎮痙、通絡止痛，此三種蟲類藥合用增加活血祛瘀之功。牛膝逐瘀通經、補肝腎、強筋骨，丹參活血祛瘀、通經止痛、清心除煩、涼血，黃芪補氣固表、托毒、排膿、斂瘡生肌，雞血藤補血、活血、通絡，香附疏肝理氣、調經止痛，青皮疏肝破氣、活血散結，茜草涼血止血、活血祛瘀。甘草平肝、緩急止痛、調和諸藥。以上諸藥相合，共奏活血化瘀、理氣止痛之效。

本研究結果顯示，觀察組治療后凝血四項、D-二聚體、血液流變學指標改善情況均明顯優于對照組，DVT和不良反應率明顯低于對照組。提示脈通凝湯聯合低分子肝素可明顯改善凝血指標和血液流變學指標，可有效預防胸腰椎骨折術后下肢DVT發生，且安全性高，值得臨床辨證加減應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。