益腎活血法聯(lián)合雌孕激素序貫療法對(duì)宮腔粘連術(shù)后子宮內(nèi)膜的影響

孫 萌

(菏澤市中醫(yī)醫(yī)院，山東 菏澤 274000)

宮腔粘連是宮腔手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，該癥會(huì)對(duì)育齡婦女生殖健康造成不良影響。臨床常采用宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)(TCRA)治療宮腔粘連，但術(shù)后再粘連率可高達(dá)50%[1]。因此如何保障手術(shù)效果，預(yù)防術(shù)后病情復(fù)發(fā)是臨床醫(yī)師研究熱點(diǎn)。目前臨床常采用雌激素、雌孕激素序貫療法、應(yīng)用預(yù)防粘連藥物、宮腔物理性阻隔等療法預(yù)防術(shù)后宮腔再粘連，但臨床療效不一。中醫(yī)治療宮腔粘連具有獨(dú)特的價(jià)值。中醫(yī)認(rèn)為，腎虛血瘀、沖任失調(diào)是宮腔粘連的主要病機(jī)，臨床應(yīng)以益腎活血、理氣化瘀之法進(jìn)行施治[2]。以往臨床多采用補(bǔ)腎活血法治療肝腎不足之癥，用于預(yù)防宮腔粘連術(shù)后再粘連的研究相對(duì)較少，對(duì)此本研究觀察了在宮腔粘連術(shù)后應(yīng)用自擬益腎活血湯聯(lián)合雌孕激素序貫療法治療對(duì)宮腔粘連術(shù)后子宮內(nèi)膜的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中宮腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床表現(xiàn)、宮腔鏡檢查確診；②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中腎虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥見(jiàn)宮腔鏡術(shù)后經(jīng)水漸少，或閉經(jīng)，色淡或紫暗，質(zhì)稀，或夾有血塊，腰膝酸軟，失眠健忘，頭暈耳鳴，小腹脹痛，婚久不孕，經(jīng)前乳脹，舌暗淡，有瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)或沉澀；③既往有人工流產(chǎn)、清宮、取環(huán)等宮腔操作史及人流術(shù)后宮腔感染史；④臨床表現(xiàn)為月經(jīng)減少、閉經(jīng)、周期性腹痛、不孕癥等；⑤按歐洲內(nèi)鏡學(xué)會(huì)和美國(guó)生育學(xué)會(huì)制定的宮腔粘連分度為輕度(1～8分)和中度(9～18分)；⑥均行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)和宮內(nèi)置環(huán)術(shù)；⑦基礎(chǔ)體溫呈雙相型，性激素六項(xiàng)均正常；⑧年齡20～43歲；⑨病程2～13個(gè)月；⑩患者均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴嚴(yán)重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙、內(nèi)分泌疾病者；②下丘腦-垂體-卵巢軸異常、生理性月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)者；③生殖系統(tǒng)先天性缺陷或畸形、生殖系統(tǒng)結(jié)核者；④合并子宮肌瘤等子宮病變者；⑤合并子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜息肉等內(nèi)膜病變者；⑥合并生殖系統(tǒng)急慢性炎癥、生殖系統(tǒng)惡性腫瘤者；⑦近期接受相關(guān)激素及中藥治療者；⑧宮頸管粘連、重度宮腔粘連者；⑨對(duì)本研究用藥存在嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)者；⑩不耐受宮腔鏡手術(shù)治療，及術(shù)后不能配合本研究用藥治療者；妊娠及哺乳期婦女；精神疾病史、智能障礙及因嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、病情加重、未遵醫(yī)囑用藥、臨床資料不全等因素影響療效判定者。

1.3一般資料 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，入選2020年2月—2022年1月在菏澤市中醫(yī)醫(yī)院治療的68例宮腔粘連患者，按隨機(jī)平行法將患者分為2組：觀察組34例，年齡20～41(37.7±2.6)歲；病程2～11(7.15±1.58)個(gè)月；宮腔操作史情況：人工流產(chǎn)術(shù)18例，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)7例，引產(chǎn)4例，取環(huán)術(shù)2例，其他3例；宮腔粘連程度：輕度18例，中度16例。對(duì)照組34例，年齡22～43(36.1±3.0)歲；病程3～13(7.38±1.62)個(gè)月；宮腔操作史情況：人工流產(chǎn)術(shù)17例，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)6例，引產(chǎn)5例，取環(huán)術(shù)3例，其他3例；宮腔粘連程度：輕度20例，中度14例。2組患者基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.4治療方法

1.4.1手術(shù)治療 2組患者均于月經(jīng)干凈3～7 d內(nèi)接受宮腔鏡檢查，待明確宮腔粘連后，于鏡下實(shí)施TCRA術(shù)治療，并放置金屬宮型環(huán)，術(shù)畢口服抗生素預(yù)防感染。

1.4.2對(duì)照組 于術(shù)后次日予以雌孕激素序貫治療，具體給藥方案：①補(bǔ)佳樂(lè)(Delpharm Lille SAS，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171038，規(guī)格：1 mg/片)，2 mg/次，1次/d，連續(xù)服用21 d；②術(shù)后10 d，加用達(dá)芙通(Abbott Biologicals B.V.，國(guó)藥準(zhǔn)字H20170221，規(guī)格：10 mg/片)，20 mg/次，1次/d，連續(xù)服用10 d。月經(jīng)來(lái)潮后停藥7 d，月經(jīng)來(lái)潮后第5天開始下一月經(jīng)周期治療，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.4.3觀察組 于術(shù)后次日，在對(duì)照組給藥方案基礎(chǔ)上加用自擬益腎活血湯治療，組方：川牛膝、杜仲、當(dāng)歸各15 g，赤芍、桃仁各12 g，炙鱉甲、熟地、山茱萸肉、香附、丹參、紅花各10 g，紫河車5 g。上述諸藥加清水浸泡2 h后，換清水500 mL，大火煮沸，小火煎煮取汁200 mL，每日1劑，分早晚溫服，連服3個(gè)月經(jīng)周期，于月經(jīng)來(lái)潮時(shí)停用。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1臨床療效 參考《實(shí)用婦科內(nèi)鏡學(xué)》[5]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]評(píng)定臨床療效。臨床治愈：宮腔無(wú)粘連，雙側(cè)宮角及輸卵管開口清晰可見(jiàn)，內(nèi)膜表面光滑，月經(jīng)恢復(fù)正常，閉經(jīng)這出現(xiàn)月經(jīng)來(lái)潮，周期性腹痛等癥狀及體征均消失，中醫(yī)癥狀積分減少≥90%；顯效：宮腔形態(tài)較治療前增大，基本無(wú)粘連，月經(jīng)周期基本恢復(fù)正常，經(jīng)量明顯增多，但仍少于正常量，經(jīng)質(zhì)、經(jīng)色基本正常，周期性腹痛等癥狀明顯減少或減輕，中醫(yī)癥狀積分減少60%～89%；有效：宮腔鏡下宮腔形態(tài)基本正常，但仍可見(jiàn)部分粘連，雙側(cè)輸卵管開口不能顯示，月經(jīng)量較治療前增加50%，經(jīng)質(zhì)、經(jīng)色均有所改善，周期性腹痛等癥狀略有減少或減輕，中醫(yī)癥狀積分減少40%～59%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至加重，中醫(yī)癥狀積分減少<40%。臨床總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總患者例數(shù)×100%。

1.5.2子宮及子宮內(nèi)膜情況 2組分別于治療前、治療第3個(gè)月經(jīng)周期的第22天，采用盆腔B超檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜血流參數(shù)[包括子宮內(nèi)膜血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)、血管化血流指數(shù)(VFI)]、子宮動(dòng)脈血流參數(shù)[包括阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有研究數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示，組間比較用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療3個(gè)月經(jīng)周期后，觀察組總有效率(94.12%)明顯高于對(duì)照組(76.47%)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組宮腔粘連患者治療3個(gè)月經(jīng)周期后臨床治療效果比較 例(%)

2.22組術(shù)后子宮內(nèi)膜情況比較 治療前2組患者子宮內(nèi)膜厚度、RI、PI、VI、FI、VFI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組子宮內(nèi)膜厚度、FI、VI、VFI均較治療前明顯增高(P均<0.05)，RI、PI均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且與同期對(duì)照組比較觀察組改善更顯著(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組宮腔粘連患者治療前后子宮及子宮內(nèi)膜相關(guān)指標(biāo)比較

組別例數(shù)VI治療前治療第3個(gè)月經(jīng)周期的第22天tPFI治療前治療第3個(gè)月經(jīng)周期的第22天tPVFI治療前治療第3個(gè)月經(jīng)周期的第22天tP觀察組340.21±0.081.86±0.0912.593<0.0522.69±3.2531.27±3.2911.633<0.050.28±0.421.09±0.5313.775<0.05對(duì)照組340.22±0.071.32±0.087.618<0.0521.08±3.3726.12±3.228.718<0.050.29±0.460.75±0.557.651<0.05t0.8366.2580.9127.0250.8226.891P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

3 討 論

宮腔粘連的病理和生理機(jī)制尚未完全明確，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)源性宮腔操作所致的機(jī)械性損傷會(huì)破壞宮腔內(nèi)膜基底層，使局部缺血缺氧，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，促使局部纖維組織增生，形成子宮內(nèi)膜纖維化。在大量纖維蛋白不斷侵入和轉(zhuǎn)化下，肌層相互粘連并形成粘連帶，導(dǎo)致宮腔部分或全部閉塞，從而引起宮腔狹窄、變形，破壞宮腔結(jié)構(gòu)和功能，引發(fā)月經(jīng)異常等生殖健康問(wèn)題[7-8]。TCRA是當(dāng)前治療宮腔粘連最為理想的療法，可有效分離粘連創(chuàng)面，但術(shù)后宮腔再粘連率高[9]。為預(yù)防TCRA術(shù)后再粘連，臨床常采用雌孕激素序貫療法治療，本研究采用補(bǔ)佳樂(lè)和達(dá)芙通序貫治療。補(bǔ)佳樂(lè)是一種雌激素，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生，達(dá)芙通是一種合成的孕激素，使子宮內(nèi)膜進(jìn)入完全的分泌相，兩藥配伍序貫治療有利于促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生修復(fù)，加快宮腔內(nèi)壁創(chuàng)面修復(fù)，達(dá)到預(yù)防術(shù)后粘連形成的目的[10]。然而仍有部分患者達(dá)不到理想治療效果，此外大劑量應(yīng)用雌、孕激素會(huì)加快子宮內(nèi)膜纖維化過(guò)程，易形成再粘連，且藥物不良反應(yīng)較多，易引起患者體內(nèi)激素水平失調(diào)，影響患者治療依從性。

中醫(yī)古籍中無(wú)宮腔粘連的相關(guān)記載，但根據(jù)其臨床特點(diǎn)可將其歸為“月經(jīng)過(guò)少”“閉經(jīng)”“婦人腹痛”等范疇。宮腔內(nèi)手術(shù)屬于金刃損傷，可直接損傷沖任胞宮，阻滯絡(luò)脈，局部氣血運(yùn)行受阻，形成氣滯血瘀之證，引起腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調(diào)，沖任氣血運(yùn)行不暢日久，會(huì)損傷腎精腎氣，腎氣虧損，則無(wú)精化血，沖任血海空虛，加之后期護(hù)理不當(dāng)，氣血虧虛，瘀血不去，新血不生，使腎虛血瘀之證更甚，而誘發(fā)月經(jīng)過(guò)少等諸癥。由此可見(jiàn)腎精虧虛、沖任失調(diào)是其發(fā)病之本，瘀血內(nèi)停是發(fā)病之標(biāo)，因此臨床治療當(dāng)益腎活血、理氣化瘀[11-13]。

本研究采用益腎活血湯組方中熟地滋補(bǔ)營(yíng)血，養(yǎng)血滋陰；杜仲溫腎助陽(yáng)；山茱萸肉可益腎填精，陰陽(yáng)平補(bǔ)，通血脈，理沖任；丹參活血化瘀，能調(diào)經(jīng)血，助經(jīng)血通暢排出，且祛瘀生新不傷正；當(dāng)歸入血分，可補(bǔ)血，且補(bǔ)中有行，補(bǔ)而不滯；赤芍活血散瘀；桃仁、紅花破血、行血、和血、調(diào)血；香附可舒肝腎之氣，調(diào)經(jīng)止痛；川牛膝逐瘀通經(jīng)，引血下行；紫河車補(bǔ)腎益精，益氣養(yǎng)血；炙鱉甲補(bǔ)腎益精，軟堅(jiān)散結(jié)。全方配伍共奏補(bǔ)腎益精、活血化瘀之效，使胞宮絡(luò)脈通暢，氣血順暢，瘀血消散，經(jīng)水得下。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，杜仲、紫河車、炙鱉甲有提高機(jī)體雌激素水平或類雌激素樣作用，可增強(qiáng)下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的功能，發(fā)揮調(diào)節(jié)月經(jīng)的作用[14-16]；川牛膝、赤芍、丹參能增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力，降低血液黏度，抑制血小板聚集和血栓形成，并能擴(kuò)張外周血管，改善盆腔微循環(huán)，從而改善子宮血供，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，預(yù)防宮腔粘連發(fā)生，還可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能，促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，同時(shí)能通過(guò)抑制炎性轉(zhuǎn)錄因子NK-κB P56蛋白表達(dá)，降低炎癥因子水平，減輕局部炎癥反應(yīng)，抑制炎癥后期的結(jié)締組織增生[17-19]。

宮腔粘連主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜厚度變薄、子宮腔體發(fā)生改變，并存在子宮及子宮內(nèi)膜血流量降低、血管阻力增高，血管化程度不足等局部血流特征，其中子宮內(nèi)膜厚度能反映子宮內(nèi)膜功能狀態(tài)，子宮內(nèi)膜合理充分的增殖，有助于促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)正常；子宮內(nèi)膜血流VI、FI、VFI及子宮動(dòng)脈血流RI、PI均是子宮血流灌注的重要指標(biāo)，子宮動(dòng)脈血流阻力降低，內(nèi)膜下的血流增加，可增加子宮血流灌注量，而良好的血供可促進(jìn)子宮內(nèi)膜發(fā)育及子宮內(nèi)膜功能恢復(fù)[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率、子宮內(nèi)膜厚度高于對(duì)照組，RI、PI低于對(duì)照組，VI、FI、VFI高于對(duì)照組。結(jié)果提示，相較于雌孕激素序貫治療，結(jié)合自擬益腎活血湯治療可提高治療效果，降低子宮動(dòng)脈RI、PI，提高子宮內(nèi)膜VI、FI、VFI。

綜上所述，在宮腔粘連術(shù)后應(yīng)用雌孕激素序貫療法治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合自擬益腎活血湯治療可降低子宮動(dòng)脈血流阻力，改善子宮內(nèi)膜血流，治療效果更好。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。