基于數(shù)據(jù)挖掘探討推拿治療失眠的手法及選穴規(guī)律

郭 蕾，古來撒爾·艾克拜爾，劉俊昌

(1. 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；2. 新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830017)

失眠是指頻繁而持續(xù)的入睡困難、維持睡眠困難、對(duì)睡眠不滿意為特點(diǎn)的睡眠障礙。近些年開始呈現(xiàn)出慢性化發(fā)展，在全球有10%～20%的人患有失眠[1]。失眠導(dǎo)致的軀體疼痛、肥胖、焦慮、抑郁等問題大大降低了人們的生活質(zhì)量[2-4]。在指南中認(rèn)知行為療法被作為首選推薦[5-6]，但單用效果有限，故多與苯二氮類藥物同用。苯二氮類藥物長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生耐受性或成癮性，部分患者顧慮較多，依從性不夠好。尤其對(duì)于孕婦、兒童、老年人等特殊人群，弊端較多，故在臨床使用中，醫(yī)者常會(huì)束手束腳。在最新的指南中中醫(yī)藥同樣被推薦為治療失眠的方法之一。其中推拿能夠疏經(jīng)通脈、緩急止痛，有助于改善睡眠。因此整理歸納推拿治療失眠的規(guī)律就顯得尤為重要。本研究梳理了近20年來推拿治療失眠的文獻(xiàn)報(bào)告中手法及腧穴的使用情況，回歸推拿的本源，從手法分類及腧穴的選取這兩方面，通過描述性分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、聚類分析等對(duì)推拿治療失眠的規(guī)律進(jìn)行總結(jié)，拋磚引玉，為臨床中推拿治療失眠提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)資料來源 以中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普為數(shù)據(jù)來源，以全文含有“推拿”或“手法”或“按摩”+“失眠”或“不寐”或“睡眠障礙”為條件，時(shí)間范圍為2001年1月—2021年12月，文獻(xiàn)來源為“全部期刊”進(jìn)行檢索。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①明確診斷為失眠的報(bào)道；②治療方法采用單純推拿或推拿結(jié)合其他方法治療且療效確切的；③文章中包含完整的推拿處方，包括且不限于穴位、操作手法的名稱等；④研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個(gè)案報(bào)道等；②穴位或手法描述模糊的文章予以排除；③研究?jī)?nèi)容重復(fù)發(fā)表的文章只選1篇；④治療結(jié)局不明確或無法判斷的予以排除。

1.4數(shù)據(jù)的錄入與規(guī)范化 將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNoteX9中建立“推拿治療失眠的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)”，查重后剔除重復(fù)文獻(xiàn)。閱讀文章標(biāo)題、摘要等初篩，按照排除標(biāo)準(zhǔn)排除掉不符合要求的文章，進(jìn)一步仔細(xì)閱讀剩余文章，按照篩選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)選擇。數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化建立：參考中華人民共和國(guó)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》對(duì)穴位名稱及歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范化處理；參考《推拿手法學(xué)》對(duì)手法名稱及歸類進(jìn)行規(guī)范化處理；數(shù)據(jù)庫(kù)的建立：提取文獻(xiàn)中的腧穴、歸經(jīng)、手法名稱、歸屬大類等信息，2人負(fù)責(zé)錄入Excel中并進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗，錄入完成后互相核對(duì)，由1人負(fù)責(zé)最終的查驗(yàn)并應(yīng)用Excel進(jìn)行描述性分析，應(yīng)用SPSS、SPSS Modeler18.0進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析、聚類分析并繪制相應(yīng)圖形。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)納入情況 初步檢索到文獻(xiàn)1 736篇，查重后，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入192篇。

2.2選用手法的研究

2.2.1手法的描述性分析 192條推拿處方共涉及7大類26種推拿手法，總運(yùn)用頻次為514次，其中出現(xiàn)頻次最多的3類手法為擠壓類手法(49.42%)、擺動(dòng)類手法(39.30%)、摩擦類手法(28.21%)；在具體手法中，頻次≥50的手法共6種，為按法(14.96%)、揉法(14.40%)、一指禪推法(8.59%)、推法(8.17%)、拿法(7.76%)、點(diǎn)法(7.20%)，占比共達(dá)61.08%。見表1。

表1 推拿治療失眠的手法使用頻數(shù)

2.2.2手法的關(guān)聯(lián)規(guī)則 選用SPSS Modele18.0分析軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，按照置信度降序排列，位于前15位的關(guān)聯(lián)規(guī)則見表2，其中位于前3位的手法關(guān)聯(lián)規(guī)則為按法-摩法-拿法，按法-摩法-拿法-揉法，按法-推法-拿法-揉法，見表2。高頻手法的關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖中，連線的粗細(xì)程度反映了兩個(gè)手法之間關(guān)系密度。見圖1。圖中可以看出按法、揉法、拿法、點(diǎn)法、一指禪法推法之間互相連接較強(qiáng)。

圖1 推拿治療失眠的手法網(wǎng)狀圖

表2 推拿治療失眠的各手法關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.2.3手法的聚類分析 將頻次≥30的高頻手法納入聚類分析統(tǒng)計(jì)，樹狀圖的結(jié)果顯示：可分為三類，按法、揉法、推法、點(diǎn)法、拿法、一指禪推法可作為一大類手法，摩法可單列一類，掃散法可單列一類。見圖2。

圖2 推拿治療失眠的手法樹形圖

2.3腧穴選用的研究

2.3.1腧穴的描述性分析 所納入的192條推拿處方中，共涉及穴位194個(gè)，總運(yùn)用頻次為1 548，頻次≥30的穴位有18個(gè)，共占比達(dá)59.37%，見表3。

表3 推拿治療失眠的腧穴使用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表

2.3.2腧穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 選用SPSS Modele18.0分析軟件對(duì)處方中的腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，按照支持度降序排列，位于前14位的關(guān)聯(lián)規(guī)則見表4，太陽(yáng)-印堂，百會(huì)-印堂，印堂-太陽(yáng)，太陽(yáng)-神庭，印堂-神庭的聯(lián)合使用位于前5位，見表4。

表4 推拿治療失眠各腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則

高頻腧穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖中，連線的粗細(xì)程度反映了兩個(gè)腧穴之間關(guān)系密度。見圖3。圖中可看出百會(huì)、太陽(yáng)、印堂、神庭、風(fēng)池互相之間連接較強(qiáng)。

圖3 推拿治療失眠的腧穴網(wǎng)狀圖

2.3.3腧穴的聚類分析 將頻次≥35的高頻腧穴納入聚類分析統(tǒng)計(jì)，樹狀圖的結(jié)果顯示整體可分為兩大類，再細(xì)分時(shí)：中脘-關(guān)元-氣海可為一類，心俞-脾俞可為一類，睛明-魚腰-印堂-太陽(yáng)-神庭-肩井-風(fēng)池-百會(huì)可為一類。見圖4。

圖4 推拿治療失眠的腧穴分布樹形圖

3 討 論

通過在數(shù)據(jù)庫(kù)中的檢索發(fā)現(xiàn)，推拿治療失眠的臨床文獻(xiàn)在2010年以后迅速增加且逐年增長(zhǎng)。中醫(yī)認(rèn)為，失眠為陽(yáng)不入陰而發(fā)病，責(zé)之在心，涉及肝脾腎。治以補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整臟腑陰陽(yáng)為原則。不寐多伴有頭暈頭痛、便秘或腹瀉、思多食少等癥狀。推拿治療失眠通過局部取穴可有效緩解失眠的伴隨癥狀。本研究通過數(shù)據(jù)挖掘，全面分析治療失眠的推拿手法及核心取穴。

通過對(duì)手法的數(shù)據(jù)挖掘分析，治療失眠的手法以擠壓類、擺動(dòng)類、摩擦類手法為主。擠壓類手法中按法、拿法、點(diǎn)法使用較多；擺動(dòng)類手法中揉法、一指禪推法使用較多；摩擦類手法中以推法、摩法為主要手法。且這些手法之間互相關(guān)聯(lián)。在具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)的15對(duì)手法中，以按法配伍其他手法最為常見，是使用次數(shù)最多的手法。研究表明按法能促使衛(wèi)氣恢復(fù)其溫分肉、充皮膚、司開闔的功能，促進(jìn)氣血運(yùn)行，促使損傷組織得以修復(fù)[7]。按法是一個(gè)壓力持續(xù)向下的手法，要求“按而留之”，手法穩(wěn)而持續(xù)，使局部產(chǎn)生得氣感，充分刺激機(jī)體組織深部。具有開通閉塞、解痙舒筋止痛的作用。呂春梅等[8]在設(shè)計(jì)頭部按摩器時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)壓力呈漸進(jìn)式長(zhǎng)周期緩慢變化，并且最大壓力值附近有停留，使用頭部按摩器的舒適性會(huì)明顯提高。這與按法的手法要求相一致。有研究表明按壓手法能夠通過“閘門”控制脊髓中的鎮(zhèn)痛物質(zhì)；同時(shí)由于其力的機(jī)械作用，能夠擴(kuò)張局部血管，改善局部血流量，并且該機(jī)械刺激能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，進(jìn)而通過信號(hào)傳導(dǎo)調(diào)節(jié)肌肉張力，改善肌群收縮力量，達(dá)到“舒筋”目的[9-10]。擺動(dòng)類推拿手法被視為最具中醫(yī)代表性的推拿手法[11]。擺動(dòng)類手法具有輕重交替、大面積擠壓的特點(diǎn)。研究表明，這類手法可以有效解除淋巴回流受阻狀態(tài)，加快局部淋巴的回流速度，減輕神經(jīng)末梢周圍的液體壓力，進(jìn)而顯著改善機(jī)體微循環(huán)，使致痛物質(zhì)能夠快速被淋巴液帶走，加快炎性物質(zhì)吸收，減輕疼痛，提高療效[12]。一指禪推法作為擺動(dòng)類手法的代表，是以拇指指端或螺紋面著力，以肘為支點(diǎn)，前臂主動(dòng)旋轉(zhuǎn)帶動(dòng)腕部的擺動(dòng)，持續(xù)不斷地作用于施術(shù)部位上的手法，該手法可剛可柔，剛?cè)嵯酀?jì)，能起到以指代針的效果[13]。在失眠人群中，因夜間睡眠不足患者會(huì)產(chǎn)生許多軀體癥狀，而這種軀體癥狀又會(huì)導(dǎo)致其入睡困難或睡眠時(shí)間不足。所以在失眠的推拿治療中，擺動(dòng)類手法多作用在頭面部或背部，以緩解疼痛，改善軀體癥狀，放松頭部及背部的神經(jīng)，以達(dá)到改善睡眠的目的，在臨床運(yùn)用中效果很好。與以上兩類手法不同的是摩擦類手法，其中，摩法作為摩擦類手法的代表手法，是用手掌或指腹輕放于體表治療部位，做環(huán)形的、有節(jié)律的摩動(dòng)手法。具有益氣和中、消積、疏肝理氣的作用。該手法輕柔和緩舒適，其應(yīng)用范圍十分廣泛。近些年腦腸軸理論的研究逐漸熱門，腹部推拿也隨之發(fā)展，大量文獻(xiàn)都將腹部作為唯一的操作部位。在傳統(tǒng)理論中，該手法作用在肌肉層，但在推拿學(xué)教材的更迭中逐漸提出，摩法的作用層次應(yīng)達(dá)到腸胃[14]。腹部推拿摩法以調(diào)經(jīng)氣調(diào)臟腑調(diào)神為主，聚氣凝神，使經(jīng)氣游走于腹部以調(diào)五臟，精氣相聚、陰陽(yáng)交感、內(nèi)熱自生，摩法還可健脾和胃，疏通氣血，通過摩腹部將所聚之氣散入肢體百骸，上濡養(yǎng)髓海、下歸于丹田，以引氣歸原，安神定志。以平衡陰陽(yáng)，補(bǔ)益氣血，安撫心神，交通氣道，使陰陽(yáng)各司其職。

腧穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示，在14對(duì)具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)的腧穴中，以太陽(yáng)、百會(huì)、印堂配伍其他腧穴為主。太陽(yáng)穴雖為經(jīng)外奇穴，卻在膽經(jīng)循行所過之處，其所在的解剖位置也非常特殊，是顱頂骨、顴骨、蝶骨及顳骨的交點(diǎn)，是顱骨骨板最薄的部位。而在顱內(nèi)，其下有顳筋膜，刺激此膜會(huì)有明顯酸脹感。顳筋膜周圍有顴神經(jīng)顳支，膜上有面神經(jīng)顳前支。顳筋膜下為腱膜層，分布著顳深神經(jīng)前支及蝶腭動(dòng)脈，再向下為骨膜層。該穴深部還有顳淺動(dòng)靜脈，有三叉神經(jīng)的第二三分支，有面神經(jīng)顳支。大腦顳葉的位聽中樞能夠控制人體的平衡感與肌緊張度。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為刺激太陽(yáng)穴可通過周圍的自主神經(jīng)末梢反射性調(diào)整大腦皮層的興奮抑制狀態(tài)，從而改善睡眠。此外，三叉神經(jīng)對(duì)痛覺非常敏感。所以太陽(yáng)穴一旦受到外力的刺激，會(huì)調(diào)節(jié)全身肌肉緊張度、刺激皮下神經(jīng)，從血管、肌肉、神經(jīng)等多角度對(duì)全身進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)節(jié)，放松神經(jīng)、放松肌肉，使人體達(dá)到松弛狀態(tài)，以便快速進(jìn)入睡眠。《諸病源候論》言：“夫虛勞之人，血?dú)馑p，臟腑虛弱……使人臥不得安。”百會(huì)穴與大腦聯(lián)系緊密，是督脈之腧穴，督脈為“陽(yáng)脈之海”，故刺激百會(huì)穴可宣暢氣機(jī)、疏通經(jīng)脈、鼓舞陽(yáng)氣以達(dá)宣陽(yáng)開郁安神之效[15]。百會(huì)別名“三陽(yáng)五會(huì)”，是三焦經(jīng)、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、肝經(jīng)和督脈的交會(huì)穴，刺激百會(huì)穴可通調(diào)經(jīng)氣。研究表明電針百會(huì)能夠調(diào)節(jié)PTSD失眠大鼠睡眠時(shí)相。印堂穴出自《玉龍歌》，在兩眉內(nèi)側(cè)端中間凹陷處，也歸屬于督脈。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為印堂穴具有調(diào)神調(diào)督脈及調(diào)節(jié)局部氣血的作用[16]，印堂穴在現(xiàn)代臨床中的適應(yīng)證較古代有很大的拓展，特別是在神志病方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為印堂穴具有鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)情緒、調(diào)整睡眠-覺醒周期、促進(jìn)大腦神經(jīng)元軸突再生、改善大腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)等作用[17]。印堂、太陽(yáng)穴具有調(diào)節(jié)大鼠腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、抑制性遞質(zhì)的多靶向性作用，能夠恢復(fù)失眠大鼠的睡眠-覺醒周期，增加慢波睡眠[18]。同時(shí)與睡眠調(diào)節(jié)相關(guān)的神經(jīng)中樞及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)等的體表投影正好位于督脈循行線上或其附近，而印堂為督脈上的穴位，故刺激印堂穴能夠起到治療失眠的作用[19]。

腧穴的聚類分析樹狀圖表明，將腧穴分為三小類。①睛明-魚腰-印堂-太陽(yáng)-神庭-肩井-風(fēng)池-百會(huì)可為一類。該類腧穴多分布在頭面部，具有協(xié)同調(diào)理腦神的作用，百會(huì)和神庭又為督脈穴，可以協(xié)同起到通督調(diào)神的作用。失眠多因情志所傷，或肝郁化火煩擾心神所致；心藏神，腦為元神之府，生命的樞機(jī)，而督脈屬腦。故頭面部的穴位、督脈的穴位在治療失眠時(shí)有較為理想的效果，這也體現(xiàn)了腧穴的近治原則。頭為清明之所，腦髓所居之處，腦神與心神共同主宰生命運(yùn)動(dòng)，不論何種病因影響腦神與心神，皆可影響睡眠。頭面部手法操作種類繁多，即可寧心、安神、鎮(zhèn)靜，又可、調(diào)暢情志，安神解郁。諸多手法輕重交替，作用于腦神所在之所，可以起到更好的安神、鎮(zhèn)靜效果，使腦神(心神)內(nèi)守，心志安定，不寐可愈。有統(tǒng)計(jì)表明，在已發(fā)表的推拿治療失眠的文章中，單取頭面部的比例高達(dá)64.84%。表明局部的刺激手法能達(dá)到較好的臨床效果。②中脘-關(guān)元-氣海可為一類。這些穴位均為任脈所屬，任脈為“陰脈之海”。中脘為胃經(jīng)募穴。故中脘可通過健脾和胃、化氣生血治療心脾氣血不足之失眠。“胃不和則臥不安”，故中脘治療不寐大有可為。關(guān)元為小腸的募穴，為先天氣海。古人稱為人身元陰元陽(yáng)交關(guān)之處具有培本固原的作用。對(duì)失眠所致的虛勞羸瘦有較好的補(bǔ)益作用。氣海穴主一身之疾，是先天元?dú)饩蹠?huì)之所。氣海穴理氣補(bǔ)氣，可治療因失眠所致的腹痛等脾胃系病癥。《靈樞·素問》言“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑”。營(yíng)衛(wèi)失和，失眠發(fā)生。而營(yíng)衛(wèi)之氣均是由脾胃運(yùn)化的水谷精氣所化生，三穴相配伍，不僅可生發(fā)陽(yáng)氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，增強(qiáng)了理脾益氣之功，脾胃健運(yùn)才能化生氣血以養(yǎng)神，《素問》云“血?dú)庹撸酥瘢豢刹恢?jǐn)養(yǎng)”。三穴合用還可通過調(diào)節(jié)脾胃功能，調(diào)節(jié)睡眠。腹部為諸多臟腑所居之處，有為后天之本的脾胃，有調(diào)暢情志、氣機(jī)的肝臟，有主決斷的膽腑，有形無質(zhì)的三焦，先天之本的腎臟等；亦有為陰脈之海的任脈，約束縱行諸經(jīng)的帶脈，還有胃經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)等諸多經(jīng)脈所循行，并有常用的臨床效果突出的諸多穴位，因此在腹部施以手法治療可以起到疏肝解郁、清肝降火、調(diào)和肝脾、健脾和胃、滋陰降火等眾多功效，直接調(diào)治臟腑功能，恢復(fù)陰陽(yáng)平衡。③心俞-脾俞可為一類。失眠多因心神失養(yǎng)而失眠，故以心脾兩虛證為多見，故心俞脾俞合用，可共奏補(bǔ)益心脾，安神鎮(zhèn)靜之功。刺激背部經(jīng)脈可暢氣機(jī)，養(yǎng)心血，安神志。上通下達(dá)，陰平陽(yáng)秘，神自安寧，失眠者可得眠。

綜上所述，推拿治療失眠以擠壓類手法為主，輔以摩擦類手法，遵循頭腹結(jié)合、神臟同調(diào)的治療原則；以選取近部腧穴為主，配合任督二脈取穴，按法、摩法、太陽(yáng)、百會(huì)、印堂、中脘、氣海、關(guān)元可作為新的核心處方。黃瑞盈團(tuán)隊(duì)[20]對(duì)于治療失眠常用穴位得出的結(jié)論與本研究相一致。在推拿治療疾病的過程中，影響疾病效果的不僅僅是穴位，還有手法這一特殊因素，本研究增加了對(duì)于推拿手法的分析探討，將腧穴的選取與手法的配伍緊密結(jié)合起來，更加全面地展示了推拿治療失眠的臨床組合特點(diǎn)。

本研究采用數(shù)據(jù)挖掘的方法，以較為客觀、形象的方式將現(xiàn)有的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)與分析，并使用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析與聚類分析的方法，挖掘出潛在的手法、腧穴組方規(guī)律，為臨床的診治提供參考。運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘方法將海量知識(shí)進(jìn)行歸納分析，發(fā)現(xiàn)能反映疾病本質(zhì)與辨證施治的關(guān)鍵聯(lián)系，以及各個(gè)信息元之間的內(nèi)在隱含關(guān)系，解決中醫(yī)特色研究和發(fā)展中的隱形知識(shí)的顯性表達(dá)問題。數(shù)據(jù)挖掘能夠?yàn)檫@些具有中醫(yī)特色的信息元之間存在的隱含關(guān)系提供技術(shù)和方法學(xué)上的支持，便于研究之后的規(guī)律總結(jié)、發(fā)現(xiàn)問題等。中醫(yī)藥數(shù)據(jù)挖掘與辨證論治思想相契合，有利于探究中醫(yī)藥隱形知識(shí)[21]。在分析文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，由于推拿手法的分類及手法的名稱有時(shí)并不明確，手法的名詞術(shù)語(yǔ)并沒有做到統(tǒng)一，會(huì)出現(xiàn)手法名稱混亂的問題。雖然本研究挖掘出了新的治療失眠的推拿處方，但在臨床的實(shí)際運(yùn)用過程中，有時(shí)并不能達(dá)到量效一致，手法操作過于個(gè)性化，操作參數(shù)也較為模糊，控制效果差，標(biāo)準(zhǔn)化程度低；國(guó)外研究及高質(zhì)量的文獻(xiàn)較少，樣本量也普標(biāo)偏小，缺乏多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。今后應(yīng)開展規(guī)范化的多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證推拿治療失眠的療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。