三步規范化護理對脊柱骨折伴脊髓損傷患者術中壓力性損傷情況的影響

張 微

(北京積水潭醫院,北京 100000)

脊柱骨折在臨床骨科中的發生率一般在6%左右，多見于胸腰段骨折，發生群體以男性青壯年為主，誘發因素包括高處墜落、間接性外力、沖擊性外力等，例如重物壓傷或者車禍等[1-2]。在受傷后容易合并脊髓損傷，嚴重可致全身癱瘓甚至完全喪失生活能力。目前主要以手術治療進行復位，解除脊髓神經受壓，但術中因強迫性俯臥位且手術時間較長，因此增加了術中壓力性損傷的發生率[3-4]。相關研究提示脊柱骨折術中壓力性損傷的發生率可達40%以上[5]。壓力性損傷發生會增加患者的疼痛感，影響術后恢復，給患者身心帶來極大影響，同時降低了患者的生活能力，為此如何采取有效措施預防并減少壓力性損傷的發生是脊柱骨折伴脊髓損傷手術的研究重點。本研究觀察了三步規范化護理模式干預對脊柱骨折伴脊髓損傷患者術中壓力性損傷、疼痛情況、生活能力、護理滿意度等的影響，從而為臨床制定有效護理策略提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①符合《實用骨科學》[6]中脊柱骨折并脊髓損傷的診斷標準；②經MRI或者CT檢查確診為脊柱骨折；③符合手術指征，無過敏史，無感染或者損傷，無嚴重皮膚瘢痕損傷等；④對本次研究知情并簽署同意書。

1.2排除標準 ①合并其他嚴重軀干性疾病、頸椎病、精神疾病等者；②合并重要器官，如肺、肝、腎等功能性障礙者；③高位截癱患者；④惡性腫瘤、嚴重低蛋白血癥或者貧血者；⑤存在嚴重認知障礙或者精神系統疾病者。

1.3一般資料 選取2018年3月—2021年2月北京積水潭醫院收治的126例脊柱骨折并脊髓損傷患者，采用隨機分配法分為實驗組與對照組，每組63例。實驗組中男40例，女23例；年齡23～69(44.8±3.8)歲；主要損傷部位：胸部28例，頸部28例，腰骶部7例。對照組中男38例，女25例；年齡24～68(45.8±3.5)歲；主要損傷部位：胸部29例，頸部30例，腰骶部4例。2組性別、年齡、主要損傷部位比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學要求。

1.4護理方法

1.4.1對照組 予以骨科基礎護理措施干預，術中予以普通海綿墊對受壓部位給予有效保護并在術中輸液過程中保持溫度在36 ℃左右。

1.4.2實驗組 在對照組護理基礎上給予三步規范化護理模式干預。①對壓力性損傷的危險因素采用壓瘡評分表進行評估，評估時間為術前1 d，主要評估內容包括患者的體重、年齡、皮膚類型、藥物使用情況、運動能力、全身狀況、營養情況以及控便能力等。制定一個完整的壓力性損傷高危患者的預告制度，其中小于10分為無危險，10～15分表示輕度危險，16～20分表示高度危險，超過20分表示極度危險，分數越高表示壓力性損傷的發生可能性越高。②輔助患者正確擺放體位，并在麻醉后由醫護工作人員小心托住患者的胸部、背部、臀部以及下肢，緩慢將患者轉移至手術床上，進行軸心式翻身切忌扭曲身體，以免加重患者的脊柱損傷狀況。③于手術床上放置好脊柱手術專用弓形架，患者取俯臥位并輔助患者將頭部置于頭架上，額頭受力部位戴好繃帶，在內部置入脫脂棉，患者的膝關節以及小腿則分別墊入自制水囊墊或者海綿墊以及楔形墊，兩膝關節處使用棉墊進行隔離，其內放置溫水袋；女性患者的乳房兩側放置體位墊減少受壓，男性在生殖器位置放置體位墊預防擠壓，在安置體位前，根據手術時間對于易受壓位置例如胸部兩側、顴骨、兩膝關節部位使用透明貼(10 cm規格)，或者在手術時使用泡沫敷料，從而緩解壓力，同時也能節約手術成本。④術中嚴密巡視，時刻關注患者皮膚著力點的顏色變化，注意是否出現受壓情況，或者身體有無發生移位，每間隔2 h抬動受壓部位1次。⑤術后2 d開始指導患者進行合理的直腿抬高運動，注意適度鍛煉，10 min/次，2次/d，同時進行關節的主動與被動鍛煉，訓練要循序漸進，注意患者耐受程度，以患者耐受為適宜；在術后2周開始嘗試坐起運動、平移以及翻身練習，強化上下肢的力量以及腰背部的力量鍛煉等；對患者的下肢肌肉進行揉法以及拿法的按摩，緩解酸痛，2次/d，每次以10 min為宜，患者在術后6周嘗試戴腰圍下床活動，同時指導患者進行上下肢的鍛煉，但注意不可扭腰運動或者進行劇烈運動鍛煉。

1.5觀察指標 ①檢查患者的受壓部位皮膚狀態并進行評估，記錄2組患者壓力性損傷發生率，壓力性損傷分期診斷采用NPUAP美國國家壓瘡顧問頒布的壓力性損傷分期標準進行評估[7]。Ⅰ期：皮膚完整，皮膚局部在指壓后出現不變白的紅斑；Ⅱ期：皮層部分缺損且伴有真皮層的外露；Ⅲ期：皮膚出現全層性缺損且伴有脂肪組織外露以及局部肉芽組織出現腐肉或者焦痂等；Ⅳ期：全層皮膚表現出缺損且有潰瘍，同時可伴有筋膜、肌肉、韌帶、肌腱、軟骨外露，局部皮膚出現腐肉或者焦痂。②護理前及護理6周后采用視覺模擬評估法(VAS)[8]評估疼痛情況，評分范圍為0～10分，分數越高表示疼痛程度愈嚴重。③記錄護理前及護理6周后的壓力性損傷面積。④護理前及護理6個月后采用生活能力Barthel指數量表[9]評估患者的生活能力，分值為0～100分，分數越高表示患者的生活能力越好。⑤根據自擬滿意度問卷評估患者的護理滿意度狀況，分為非常滿意、滿意以及不滿意，總滿意度=(非常滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.12組患者壓力性損傷發生情況比較 實驗組患者術中壓力性損傷的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組脊柱骨折伴脊髓損傷患者術中壓力性損傷發生情況比較 例(%)

2.22組患者護理前及護理6周后疼痛評分以及損傷面積比較 護理前2組患者的疼痛VAS評分以及損傷面積比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；護理6周后，2組患者的VAS評分以及損傷面積均下降或者縮小，且實驗組比對照組下降或者縮小程度更加明顯，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組脊柱骨折伴脊髓損傷患者護理前及護理6周后疼痛評分以及損傷面積情況比較

2.32組患者護理前及護理3個月后的生活能力Barthel指數評分比較 護理前2組患者的生活能力Barthel指數評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；護理3個月后，2組患者的生活能力Barthel指數評分均升高，且實驗組升高更明顯，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組脊柱骨折伴脊髓損傷患者護理前及護理3個月后的生活能力Barthel指數評分比較分)

2.42組患者對護理服務的總滿意度比較 實驗組患者的總滿意度明顯高于對照組，差異有統計意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組脊柱骨折伴脊髓損傷患者護理滿意度比較 例(%)

3 討 論

脊柱骨折伴脊髓損傷是臨床骨科常見病，多伴有功能障礙，會影響患者的生活能力，同時因脊柱骨折位置不同以及個體差異性等問題，患者可能會出現肢體感染，皮膚感覺、運動反射減弱或消失，甚至出現大小便失禁等情況[10-11]。

臨床對于脊柱骨折并脊髓損傷治療主要以后入路式手術為主，手術治療效果雖然明顯，但容易發生壓力性損傷，因為脊柱后路式手術治療時間較長，同時患者需要采取強迫性俯臥位，更容易造成外周血運阻滯，導致血液循環較差。此外患者的膝部、肩部、頰部以及腳趾等部位需要承受較大的壓迫力，因此這些部位在手術中發生壓力性損傷的可能性顯著增加。也有研究認為壓力性損傷的發生與患者自身的體質、營養狀況、環境、應激反應情況等有關[12-14]。同時手術治療中所使用的固定術一般為椎弓根螺釘固定法，這種方式也容易給患者局部皮膚造成壓力，以上諸多因素疊加增加了患者發生壓力性損傷的概率[15-16]。因此治療中配合積極有效的護理措施顯得十分重要。

三步規范化護理模式是以患者為核心的新型護理模式，護理方案明確且規范，能夠以患者的身心狀態、病情整體狀況等為出發點，綜合評估手術情況并最大程度規避臨床事件風險以及護理風險，進而給予針對性且科學化的護理支持。該模式的宗旨以及護理思想是為患者提供科學規范以及個體化的護理服務，從而達到改善患者生活能力以及提高患者滿意度的目的。

本研究落實三步規范化護理內容，建立規范化的護理方案進而為護理服務的實施提供了充分的保障。干預中對患者的壓力性損傷情況進行有效評估，進而有針對性地對高危患者實施護理干預，在干預中提高患者對病情的認知，增強患者的自我防范意識。術中則結合患者的情況進行體位方面的干預，給予合理的皮膚保護，進而減少患者的皮膚損傷。術中護理人員積極觀察患者的皮膚狀況，對高危患者予以密切監測，一旦發現問題及時處理。此外在術中積極使用各種體位墊，最大化改善患者的皮膚狀態。本次護理中所用體位墊采用了高分子凝膠的內層墊，外層則為硅膠層，這種新型體位墊具有更好的抗壓效果以及柔性，同時密封性較好，能夠防水防污染，更好地規避了常規體位墊受力不均的情況，最大限度減少對皮膚的損傷。

本研究中實驗組患者術中壓力性損傷的發生率明顯低于對照組，VAS評分低于對照組，損傷面積小于對照組，生活能力評分和總體滿意度顯著高于對照組。說明三步規范化護理模式能夠顯著降低患者術中的壓力性損傷發生率，明顯緩解患者的疼痛，改善患者生活能力并提高患者的總體滿意度，是脊柱骨折伴脊髓損傷患者有效的護理方法。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。