基于急救流程重建的系統(tǒng)護(hù)理對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷患者的救護(hù)效果

朱曉華,李 玉,周 敏,胡 筠

(無(wú)錫市兒童醫(yī)院,江蘇 無(wú)錫 214000)

多發(fā)性創(chuàng)傷是因同一因素致2處或2處以上的嚴(yán)重創(chuàng)傷，常累及多個(gè)器官組織，病情進(jìn)展迅速，凝血功能障礙、代謝性酸中毒及休克等并發(fā)癥多，病死率高[1-2]。影響多發(fā)性創(chuàng)傷患者搶救成功率的關(guān)鍵因素是時(shí)間，取決于入院后如何快速有效的分診和會(huì)診[3]。傳統(tǒng)救護(hù)流程因人員分配、權(quán)責(zé)不明及協(xié)作流程繁瑣等原因，極易在分診、多學(xué)科會(huì)診及分科搶救的銜接環(huán)節(jié)大量消耗時(shí)間，以致錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)間而影響搶救成功率和不良事件發(fā)生率[4]。急救流程重建有助于優(yōu)化急診救治流程中的不合理單元，可全方位改善救護(hù)時(shí)效和服務(wù)質(zhì)量[5]。無(wú)錫市兒童醫(yī)院自2020年6月1日起實(shí)施基于急救流程重建的系統(tǒng)護(hù)理后，救護(hù)時(shí)效、搶救成功率和護(hù)理滿意度得到了顯著提高，不良事件發(fā)生率顯著下降。本研究比較了基于急救流程重建的系統(tǒng)護(hù)理模式和常規(guī)護(hù)理模式救護(hù)多發(fā)性創(chuàng)傷的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為多發(fā)性創(chuàng)傷；②創(chuàng)傷嚴(yán)重度(ISS)評(píng)分≥16分，GCS評(píng)分≤8分；③家屬知情同意。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①受傷至入院時(shí)間≥12 h者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；③合并精神疾病者。

1.3一般資料 選取無(wú)錫市兒童醫(yī)院2019年1月—2021年6月收治的120例多發(fā)性創(chuàng)傷患者作為研究對(duì)象。男71例，女49例；年齡18～70(48.0±4.8)歲；受傷至入院時(shí)間0.5～8.5(3.98±1.75)h；ISS評(píng)分：16～53(33.95±9.27)分；致傷原因：交通事故傷45例，墜落傷31例，擠壓傷25例，爆震傷10例，其他9例。按收治時(shí)間順序分為2組，2019年1月—2020年5月收治為對(duì)照組，2020年6月—2021年6月收治為觀察組，2組性別、年齡等一般臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組 采用傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理，包括遵醫(yī)囑協(xié)助搶救、生命體征監(jiān)測(cè)、急診分診、對(duì)癥支持、遵醫(yī)囑合理用藥及嚴(yán)格填寫(xiě)護(hù)理記錄等。

1.4.2觀察組 采用基于急救流程重建的系統(tǒng)護(hù)理，具體包括：①建立基于急救流程重建的系統(tǒng)護(hù)理策略。a. 優(yōu)化急診出診流程：接到疑似多發(fā)性創(chuàng)傷急救后，立即派出高年資當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員出診，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后快速評(píng)估傷情、保持呼吸暢通、包扎止血、初步固定，以創(chuàng)傷指數(shù)(TI)評(píng)估傷情嚴(yán)重程度并向院內(nèi)匯報(bào)，以使院內(nèi)值班人員及時(shí)通知專科醫(yī)生，提前做好搶救準(zhǔn)備工作。b. 院內(nèi)搶救準(zhǔn)備：當(dāng)班人員獲得傷情后立即通知專科醫(yī)生，配備相關(guān)急救藥品物品以及相關(guān)所需診斷、監(jiān)測(cè)和急救儀器設(shè)備，確保入院后第一時(shí)間實(shí)施搶救；入院后休克者立即吸氧，密切監(jiān)測(cè)生命體征，建立靜脈通路，采集血液樣本送檢。c. 分診：TI評(píng)分2～9分者急診留觀，縫合創(chuàng)傷部位，予以常規(guī)抗感染治療；TI評(píng)分10～20分者，密切監(jiān)測(cè)生命體征，以防潛在創(chuàng)傷突顯，同時(shí)進(jìn)行胸、腹穿刺檢查和影像學(xué)檢查，協(xié)助患者家屬快速辦理住院手續(xù)并擇期進(jìn)行手術(shù)治療；TI評(píng)分>20分者，其大出血、氣胸、休克的風(fēng)險(xiǎn)較高，須立即實(shí)施外科手術(shù)控制創(chuàng)傷。②急救流程核心環(huán)節(jié)優(yōu)化。a. 醫(yī)療資源優(yōu)化整合：增設(shè)診斷設(shè)備，調(diào)整檢查室空間布局，以滿足急診科各單元檢查需求。b. 快速綠色通道建立：建立由普通外科、骨科、神經(jīng)外科、麻醉科和手術(shù)室共同組成的快速綠色通道，一旦有重度創(chuàng)傷患者入院，即行多學(xué)科會(huì)診。c. 系統(tǒng)護(hù)理策略：設(shè)立創(chuàng)傷、循環(huán)、呼吸和分診專門(mén)護(hù)理人員，系統(tǒng)化構(gòu)建團(tuán)隊(duì)，患者入院后分診護(hù)士首先評(píng)估分級(jí)，對(duì)重度創(chuàng)傷患者啟動(dòng)系統(tǒng)護(hù)理，接到分診護(hù)士通知后創(chuàng)傷、循環(huán)、呼吸護(hù)士即行準(zhǔn)備相關(guān)搶救器械，啟用快速綠色通道，各司其職，協(xié)助各科醫(yī)生積極開(kāi)展搶救工作。創(chuàng)傷護(hù)士及時(shí)通知值班醫(yī)生，評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)、肢體暴露、脊柱損傷及活動(dòng)性出血情況等，同時(shí)做好對(duì)大創(chuàng)面加壓包扎、配血及備血等工作；循環(huán)護(hù)士職施靜脈通路建立以滿足機(jī)體循環(huán)需要，快速補(bǔ)充血容量，持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓；呼吸護(hù)士則職施口腔、鼻腔及呼吸道的分泌物、嘔吐物、異物及血塊清理，放置氣管吸氧，對(duì)呼吸困難嚴(yán)重者實(shí)施氣管切開(kāi)或氣管插管，對(duì)合并氣胸者實(shí)施胸腔穿刺引流或閉式引流。患者病情穩(wěn)定后由創(chuàng)傷護(hù)士向急診醫(yī)生匯報(bào)搶救情況，并做好護(hù)理記錄。

1.5觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①救護(hù)時(shí)效指標(biāo)：包括護(hù)理人員到位時(shí)間、建立靜脈通路時(shí)間、藥物使用時(shí)間、頸托/頸椎板使用時(shí)間、氣道管理時(shí)間、血液樣本送檢時(shí)間、首次CT檢查時(shí)間和開(kāi)展急診手術(shù)時(shí)間；②統(tǒng)計(jì)搶救成功率和不良事件發(fā)生率；③護(hù)理滿意度：采用自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷，于患者出院前進(jìn)行調(diào)查，分為非常滿意、滿意和不滿意。護(hù)理滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1救護(hù)時(shí)效性比較 觀察組護(hù)理人員到位、建立靜脈通路、藥物使用、頸托/頸椎板使用、氣道管理、血液樣本送檢、首次CT檢查及開(kāi)展急診手術(shù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組多發(fā)性創(chuàng)傷患者救護(hù)時(shí)效性指標(biāo)比較

2.2搶救成功率和不良事件發(fā)生率比較 觀察組搶救成功率和不良事件發(fā)生率分別為95.00%(57/60)和3.33%(2/60)，對(duì)照組搶救成功率和不良事件發(fā)生率分別為51.67%(31/60)和18.33%(11/60)，2組搶救成功率和不良事件發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

2.3護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意度為89.47%，對(duì)照組為41.94%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組多發(fā)性創(chuàng)傷患者護(hù)理滿意度比較 例(%)

3 討 論

多發(fā)性創(chuàng)傷按TI分級(jí)，可分為輕度創(chuàng)傷、中度創(chuàng)傷和重度創(chuàng)傷。重度創(chuàng)傷患者因失血過(guò)多而致血容量降低，均伴有不同程度的缺血、缺氧，從而誘發(fā)機(jī)體內(nèi)大量乳酸堆積而加重代謝性酸中毒，最終引發(fā)凝血功能障礙、休克，甚至死亡[6]。研究表明[7-9]，重度多發(fā)性創(chuàng)傷患者存在3個(gè)死亡高風(fēng)險(xiǎn)期，分別為創(chuàng)傷后數(shù)分鐘內(nèi)、創(chuàng)傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)和創(chuàng)傷后1～4周，病死率依次為50%，30%和20%，臨床救護(hù)正處于第二風(fēng)險(xiǎn)期，因此，臨床急診搶救的基本原則是最短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定病情。要達(dá)成這一目標(biāo)，考驗(yàn)的是救護(hù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作能力和資源整合能力。傳統(tǒng)急救流程和護(hù)理策略中，搶救流程極其繁瑣，存在排隊(duì)等待、多次繳費(fèi)及護(hù)理措施系統(tǒng)性差等弊端。究其原因，主要是因?yàn)閾尵攘鞒滩煌晟疲朐呵昂腿朐汉蟾鱾€(gè)救護(hù)單元之間的信息溝通和協(xié)調(diào)接診不及時(shí)，以致整個(gè)搶救過(guò)程消耗的時(shí)間過(guò)多，加之分診、掛號(hào)、繳費(fèi)、血液樣本檢驗(yàn)、搶救器械準(zhǔn)備等環(huán)節(jié)在空間布局上的不合理，故而容易貽誤最佳救治時(shí)機(jī)[10]。要改善這一狀況，唯一方法就是重建急救流程和相應(yīng)配套的系統(tǒng)護(hù)理策略。許上海等[11]認(rèn)為，急診搶救流程重組，可以改進(jìn)并完善傳統(tǒng)救治流程中存在的問(wèn)題，減少就診滯留時(shí)間，為院內(nèi)搶救贏得時(shí)機(jī)。

本研究分析結(jié)果顯示，實(shí)施基于急救流程重建的系統(tǒng)護(hù)理后，護(hù)理人員到位時(shí)間、建立靜脈通路時(shí)間、藥物使用時(shí)間、頸托/頸椎板使用時(shí)間、氣道管理時(shí)間、血液樣本送檢時(shí)間、首次CT檢查時(shí)間及開(kāi)展急診手術(shù)時(shí)間等時(shí)效性指標(biāo)均得到了顯著優(yōu)化，搶救成功率得到了顯著提高(95.00% vs 51.67%)，不良事件發(fā)生率顯著下降(3.33% vs 18.33%)，對(duì)救護(hù)團(tuán)隊(duì)而言，最終獲得的是護(hù)理滿意度大幅度提升(89.47% vs 41.94%)。之所以取得如此大的進(jìn)步，主要有三方面的原因：①基于急救流程重建優(yōu)化核心搶救環(huán)節(jié)。一方面，通過(guò)增設(shè)診斷設(shè)備和調(diào)整檢查室空間布局，優(yōu)化整合醫(yī)療資源，從而最大限度地滿足了急診科各救護(hù)單元的資源需求，大大節(jié)省了搶救時(shí)間。另一方面，對(duì)重度多發(fā)性創(chuàng)傷患者而言，通過(guò)建立由普通外科、骨科、神經(jīng)外科、麻醉科和手術(shù)室共同組成的快速綠色通道，入院即可短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)多學(xué)科會(huì)診，為后續(xù)搶救贏得時(shí)間，可以最大化的提高患者的救治效果和預(yù)后結(jié)局。②優(yōu)化基于急救流程重建的系統(tǒng)護(hù)理策略。多發(fā)性創(chuàng)傷死亡的高風(fēng)險(xiǎn)期為創(chuàng)傷后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)，因此，優(yōu)化急診出診流程的意義重大。通過(guò)基于急救流程重建的系統(tǒng)護(hù)理策略優(yōu)化，救護(hù)團(tuán)隊(duì)在接到疑似多發(fā)性創(chuàng)傷的急救電話后，以最快時(shí)間派出高年資的當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員出診，迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，通過(guò)傷情快速評(píng)估、保持呼吸暢通、包扎止血、固定等初步處理后，對(duì)患者實(shí)施TI評(píng)估，將患者傷情的嚴(yán)重程度向院內(nèi)匯報(bào)，院內(nèi)值班人員根據(jù)院前的信息便可及時(shí)通知相關(guān)的專科醫(yī)生，從而能夠提前做好搶救準(zhǔn)備工作，為患者入院后的搶救工作爭(zhēng)取時(shí)間。劉愛(ài)平[12]認(rèn)為，基于流程重建的結(jié)構(gòu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)流程可以加強(qiáng)院前出診人員與院內(nèi)值班人員的信息溝通，從而更有利于院內(nèi)各相關(guān)科室及早獲悉病情，做好會(huì)診和相關(guān)搶救準(zhǔn)備。通過(guò)這種方式，傳統(tǒng)急救流程中的很多中間環(huán)節(jié)被去除，從而大大提高了臨床救護(hù)效率。在進(jìn)行院內(nèi)搶救準(zhǔn)備工作過(guò)程中，當(dāng)班人員從院前救護(hù)人員獲得患者傷情信息后，便可及時(shí)通知相應(yīng)的專科醫(yī)生，護(hù)理人員亦可配備好相關(guān)急救藥品物品以及相關(guān)搶救的診斷、監(jiān)測(cè)及急救設(shè)備器械，從而確保患者入院后能夠第一時(shí)間得到有效搶救。這對(duì)重度創(chuàng)傷的休克患者而言，入院后立即吸氧、密切監(jiān)測(cè)生命體征、建立靜脈通路、采集血液樣本送檢，不僅可以縮短臨床診斷時(shí)間，而且也可為急診手術(shù)治療爭(zhēng)取有利時(shí)機(jī)。分診在整個(gè)流程重建中扮演了重要角色，使用TI評(píng)分便可簡(jiǎn)單區(qū)分輕度、中度和重度創(chuàng)傷者。通過(guò)這種分級(jí)分區(qū)策略，輕度創(chuàng)傷者留觀、縫合創(chuàng)傷部位并予以常規(guī)抗感染治療即可，中度創(chuàng)傷者密切監(jiān)測(cè)生命體征以防潛在創(chuàng)傷突現(xiàn)，然后行胸、腹穿刺檢查和影像學(xué)檢查并可擇期進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于重度創(chuàng)傷者而言，其發(fā)生大出血、氣胸、休克的風(fēng)險(xiǎn)非常高，必須立即實(shí)施外科手術(shù)進(jìn)行創(chuàng)傷控制，以免貽誤最佳搶救時(shí)機(jī)而造成死亡[13-14]。③系統(tǒng)性護(hù)理策略的實(shí)施。基于急救流程重建的系統(tǒng)護(hù)理策略的關(guān)鍵在于設(shè)立專門(mén)的創(chuàng)傷、循環(huán)、呼吸和分診護(hù)士，從而構(gòu)建出一個(gè)強(qiáng)有力的系統(tǒng)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)，從患者入院開(kāi)始便由分診護(hù)士進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，針對(duì)重度創(chuàng)傷患者，護(hù)理團(tuán)隊(duì)在接到分診護(hù)士通知后，創(chuàng)傷護(hù)士、循環(huán)護(hù)士和呼吸護(hù)士立即各自準(zhǔn)備救護(hù)環(huán)節(jié)所需器械及物品，開(kāi)啟快速綠色通道，分工井井有條。呼吸護(hù)士負(fù)責(zé)清理患者口腔、鼻腔及呼吸道的嘔吐物、分泌物、血塊或其他異物，給予吸氧；對(duì)存在嚴(yán)重呼吸困難的患者進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)[15]；對(duì)合并氣胸的患者進(jìn)行胸腔閉式引流或穿刺引流。循環(huán)護(hù)士負(fù)責(zé)建立靜脈通路以滿足患者機(jī)體的循環(huán)需要，持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓以防患者進(jìn)一步發(fā)生應(yīng)激創(chuàng)傷。創(chuàng)傷護(hù)士則負(fù)責(zé)神經(jīng)系統(tǒng)、肢體暴露、脊柱損傷及活動(dòng)性出血等損傷情況的評(píng)估，加壓包扎大創(chuàng)面，同時(shí)做好配血、備血等工作，而且通知值班醫(yī)生、患者病情穩(wěn)定后的匯報(bào)工作和護(hù)理記錄填寫(xiě)也由創(chuàng)傷護(hù)士負(fù)責(zé)。基于此，整個(gè)護(hù)理工作才更具規(guī)范性、有序性、科學(xué)性，從而大大提高搶救成功率。

綜上所述，基于急救流程重建的系統(tǒng)護(hù)理有助于提高多發(fā)性創(chuàng)傷患者的救護(hù)時(shí)效，降低不良事件發(fā)生率，提高搶救成功率和護(hù)理滿意度。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。