MTA和iRoot BP plus治療根尖孔未閉合恒牙根尖周炎的臨床療效分析

雷 港，魏 昕，閆 明，周莉麗，于金華，王 娟，吳錦濤

臨床上，長期的根尖周慢性炎癥和牙根吸收常引起根尖周硬組織和根尖孔破壞，年輕恒牙牙髓壞死也會導致牙根停止發育和根尖孔未閉合。這種病理或生理性的粗大根尖孔難以采用常規根管治療方案治療[1]。針對成熟恒牙，若采用根尖誘導成形術或牙髓再生性治療，治療效果并不理想而且治療周期長。目前，根尖屏障術是治療成熟恒牙根尖孔未閉合的一種合適方法，即利用生物活性材料制備根尖屏障、封閉根尖孔，從而達到控制炎癥和防止炎癥復發的目的。

根尖屏障術常用的封閉材料是無機三氧化礦物凝聚體(mineral trioxide aggregate，MTA)，但MTA存在需調拌后使用、操作性能不佳及導致牙齒變色等問題。iRoot BP plus是一種預混的呈現白色膏體狀的即開即用型生物陶瓷材料，具有生物學性能好、成型方便快捷且不會導致牙齒變色等優點，研究發現其在未成年恒牙根尖孔未閉合的治療中具有良好效果[2-4]。利用iRoot BP plus制備根尖屏障治療恒牙根尖周炎所導致的根尖孔粗大患牙，目前的研究報道尚少。本研究通過隨機對照試驗，分別用MTA和iRoot BP plus制作根尖屏障治療根尖孔未閉合恒牙根尖周炎患牙，隨后進行1年的療效追蹤和比較分析，以期為臨床應用提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月—2021年6月于南京醫科大學附屬口腔醫院牙體牙髓科就診的根尖孔破壞的成人根尖周炎患者，經納入排除標準篩選后共176例患者200顆患牙作為研究對象，其中男82例，女94例。采用隨機數字表法將其分為MTA組與iRoot BP plus組。納入標準：①年齡16～60歲的患者；②前牙和前磨牙單根管恒牙；③診斷為慢性根尖周炎，無牙周炎或者隱裂；④冠根比>1∶1，松動度≤Ⅱ度；⑤X線片顯示根尖孔>1 mm，根尖區骨質密度不同程度降低，根尖陰影直徑范圍<8 mm；⑥患者無全身系統性疾病，能耐受治療；⑦患者對本臨床研究知情同意并簽署同意書。排除標準：①牙根長度發育尚不足1/2；②X線片顯示牙根已折斷或已發生替代性吸收；③多次封藥癥狀無改善者；④患者依從性較差，無法按約復診。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準(南醫口腔倫審-PJ2018-072-001)。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 臨床檢查患牙的咬合狀況、牙周狀況、牙冠完整性、叩痛、松動度、牙齦是否有瘺管等情況。拍攝術前根尖X線片，了解根管內充填物、根尖開放情況和根尖部骨質破壞情況。

1.2.2 臨床操作方法 ①初診：在根尖X線片上測量根尖陰影最大直徑；橡皮障隔離患牙，開髓、探查根管；牙科顯微鏡(蔡司，德國)下利用超聲(賽特力P5XS，法國)結合ET20工作尖清理根管上端；根尖定位儀(登士柏，美國)結合根尖片確定根管工作長度； 50#04錐度機用鎳鈦銼(益銳M3,中國)提刷根管壁去除感染牙本質，其間大量1%次氯酸鈉溶液沖洗；預備完成后5.25%次氯酸鈉溶液配合Endo-Finisher(FKG，瑞士)及超聲蕩洗根管，生理鹽水沖洗后，吸干根管，封氫氧化鈣糊劑(義獲嘉，列支敦士登)10 d。②第1次復診：檢查患牙無明顯叩痛，無瘺管，根管內無異味及滲出則行根尖屏障術。在牙科顯微鏡輔助下1%次氯酸鈉溶液結合超聲蕩洗去除根管內封藥，生理鹽水沖洗后，紙尖干燥根管。用垂直加壓充填器將調拌好的白色MTA(登士柏，美國)或iRoot BP plus(Innovative Bioce-ramix，加拿大)少量多次輸送至根尖區域，使用修剪過的大錐度牙膠尖加壓直到制備出4～5 mm深度的根尖屏障封閉區，在根管中放濕棉球暫封，拍片觀察充填情況，記錄根尖屏障制備操作時間。如果充填不足，則從根管內徹底沖掉封閉材料，重復充填過程。③第2次復診：1周后顯微鏡下確定MTA或iRoot BP plus硬固后，在根管內涂布根管封閉劑，采用VDW熱牙膠儀(VDW，德國)回填根管中、上部，直到根管口下約2 mm，樹脂充填冠部，再次拍攝根尖X線片。

1.2.3 術后復查 術后6、12個月復查并拍攝根尖X線片。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察指標：比較MTA和iRoot BP plus制備根尖屏障的操作時間差異。分析不同恒牙根尖孔破壞類型、根尖區病變范圍、根尖充填情況以及患者年齡段對MTA組和iRoot BP plus組治療有效率的影響。

根尖封閉成功標準：MTA和iRoot BP plus行根尖屏障術后，即刻拍根尖X線片檢查，根尖4～5 mm有致密材料形成屏障塞，且材料未超出X線根尖止點或距根尖止點距離<1 mm則為恰充填，若屏障材料超出根尖止點則為超充填。

有效率判斷：根據患者自覺癥狀、臨床檢查和影像學檢查進行療效評估，結果分為成功、有效和無效3個級別。成功：患牙無主觀不適癥狀(腫脹、咀嚼痛、自發痛等)，臨床檢查無叩痛，根尖區捫診無不適，瘺管消失，牙齒松動度減小或無松動，影像學檢查顯示根尖周透射影消失。改善：患牙無主觀不適癥狀，臨床檢查無叩痛，根尖區捫診無不適，瘺管消失，牙齒松動度減小或無松動，影像學檢查顯示根尖周透射影縮小。成功和改善均判定為有效。12個月后復診有以下任一癥狀即為失敗：①患牙有主觀不適癥狀，不能行使正常咀嚼功能；②有叩痛，根尖區捫診不適，瘺管未消或反復發作；③影像學檢查顯示根尖周透射影增大或保持不變。結果判定由3名經驗豐富的醫生共同完成。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，定量資料用均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗和Fisher確切概率法分析。以P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者隨訪情況

19例患者(23顆患牙)失訪，最終有157例患者177顆患牙納入結果統計(失訪率11.5%，對結果統計無顯著影響)，其中MTA組共87顆患牙，男性患牙41顆，女性患牙46顆；平均年齡(25.97±7.65)歲。iRoot BP plus組共90顆患牙，男性患牙42顆，女性患牙48顆；平均年齡(26.57±6.73)歲。

2.2 MTA組和iRoot BP plus組整體療效比較

MTA組共87顆患牙，經評估有75顆患牙治療結果有效，有效率86.2%，成功典型病例如圖1。12顆患牙治療失敗，其中8顆牙進行了重新清理封藥后再次根尖屏障或顯微根尖手術治療，4顆牙因折裂或反復腫痛而拔除。iRoot BP plus組共有90顆患牙，經評估有79顆患牙治療結果有效，有效率87.8%，成功典型病例如圖2。11顆牙失敗病例，其中7顆牙進行了重新清理封藥后再次根尖屏障或顯微根尖手術治療，4顆牙因折裂或牙根吸收而拔除。根尖屏障治療失敗代表病例如圖3。盡管MTA組整體治療成功率稍低于iRoot BP plus組，但二者無統計學差異(P>0.05)，在復查中發現部分MTA組患牙出現了頸部變色，而iRoot BP plus組沒有類似現象(圖4)。

術前根尖X線片檢查均可見根尖區低密度影，根尖孔未閉合或有不同程度破壞。利用MTA制備根尖屏障后完成根管治療，術后6個月復查根尖低密度影范圍縮小，術后12個月復查根尖低密度影近完全消失

術前根尖X線片檢查均可見根尖區低密度影，根尖孔未閉合或有不同程度破壞。利用iRoot BP plus制備根尖屏障后完成根管治療，術后6個月復查根尖低密度影范圍縮小，術后12個月復查根尖低密度影近完全消失

術前根尖X線片均可見根尖區低密度影，根尖孔粗大和不同程度吸收。病例1使用MTA制備根尖屏障后完成根管治療，復查發現患牙根尖區低密度影范圍明顯縮小，但患牙頸部呈現暗灰色。病例2使用iRoot BP plus制備根尖屏障后完成根管治療，復查發現患牙根尖區低密度影范圍明顯縮小，患牙顏色未出現異常

術前根尖X線片均可見根尖周低密度影，根尖孔破壞。病例1使用MTA制備根尖屏障后完成根管治療，6個月復查患牙根尖區低密度影范圍未見明顯縮小，且屏障材料出現流失，后續復查根尖區再次出現腫脹。病例2使用iRoot BP plus制備根尖屏障后完成根管治療，6個月復查發現患牙根尖區低密度影范圍明顯縮小，12個月復查患牙根折被拔除

2.3 MTA和iRoot BP plus根尖區充填操作時間比較

從根管封閉材料置入根管到在根尖形成4～5 mm厚度屏障的時間記錄為該根管的操作時間。結果顯示iRoot BP plus組的充填時間((8.88±1.79)min)明顯比MTA組((12.92±2.06)min)少，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.4 MTA和iRoot BP plus在不同恒牙根尖孔破壞類型患牙中成功率比較

表1所示，MTA和iRoot BP plus在治療喇叭口狀根尖類型的患牙時成功率均低于平行狀和內聚狀，但并無統計學差異(P>0.05)。無論是組內還是組間比較，MTA和iRoot BP plus兩種材料對喇叭口狀、平行狀和內聚狀根尖孔的治療有效率均無統計學差異(P>0.05)。

表1 MTA和iRoot BP plus在不同恒牙根尖孔破壞類型患牙中成功率比較Tab.1 Comparison of the success rates of MTA and iRoot BP plus in different types of permanent teeth with open apical foramen

2.5 MTA和iRoot BP plus在不同程度根尖透射影大小中的成功率比較

如表2所示，盡管患牙根尖區透射影范圍越大，根尖屏障有效率相對就越低，但無論組內還是組間比較，根尖區透射影大小對MTA和iRoot BP plus治療有效率的影響沒有統計學差異(P>0.05)。

表2 MTA和iRoot BP plus在不同程度根尖透射影大小中的成功率比較Tab.2 Comparison of the success rates of MTA and iRoot BP plus in the affected teeth with different apical low-density radiographic images

2.6 MTA和iRoot BP plus在不同根尖區充填情況中的成功率比較

如表3所示，MTA組超填率24.1%高于iRoot BP plus組的16.7%，但差異無統計學意義(P>0.05)，且兩種材料的超填并不影響兩者組內和組間的治療有效率(P>0.05)。

表3 MTA和iRoot BP plus不同根尖區充填情況中的成功率比較Tab.3 Comparison of success rates between MTA and iRoot BP plus in different apical filling results

2.7 MTA和iRoot BP plus在不同年齡段患者中的成功率比較

如表4所示，不同年齡段行根尖屏障術治療有效率不同，年齡段越小有效率相對越高，但無論組內還是組間比較，年齡因素對MTA和iRoot BP plus治療有效率的影響沒有統計學差異(P>0.05)。

表4 MTA和iRoot BP plus在不同年齡段患者中的成功率比較Tab.4 Comparison of the success rates of MTA and iRoot BP plus in patients of different ages

3 討 論

針對根尖孔未閉合的壞死性年輕恒牙常采用根尖誘導成形術或牙髓再生性治療，促進牙根的繼續發育，包括牙根長度增加、根管壁增厚以及根尖孔閉合[5-6]。但對于根尖孔未閉合或破壞且伴有根尖區暗影的成熟恒牙，其根尖殘留干細胞有限，使用根尖誘導成形術或者牙髓再生性治療的效果較年輕恒牙差[7]。針對此類患牙，根尖屏障術是一種更加經濟有效的治療方法[7]。本研究的主體是成年患者的根尖孔破壞患牙，患者來院就診時，牙根已經過了繼續發育的時期，根尖周感染較嚴重，根尖周組織破壞范圍較大，不利于炎癥的控制，根尖誘導成形術和牙髓再生性治療效果難以保證，為了確保根尖區的封閉效果，減少就診次數、縮短治療周期，采用根尖屏障術結合根管治療處理該類患牙，從而提高根管治療的成功率保留患牙。

口腔領域中的生物活性陶瓷材料主要包括MTA、iRoot BP plus、Biodentine等，它們的主要成分多是由硅酸三鈣、硅酸二鈣、鋁酸三鈣、氧化三鈣、碳酸鈣等各類含鈣化合物及一些X線阻射劑組成[4]，生物相容性優異、生物活性好，物理和化學性能穩定且具有一定抗菌作用。目前國內牙體牙髓病治療中最常用是MTA和iRoot BP plus。MTA在1993年就被報道用于口腔臨床[8]，多年來在臨床廣泛應用并有大量的臨床和基礎研究。而iRoot BP plus是一種新型的人工合成、預混合的膏狀生物陶瓷材料，其與MTA的臨床應用具有基本相同的適應證[3-4]。

研究報道應用新型生物陶瓷材料iRoot BP plus 治療未成年人根尖孔未閉合患牙治療有效率為94.12%，與使用經典材料MTA 治療有效率差異無統計學意義[9]。游月華等[10]報道iRoot BP plus的臨床療效與MTA類似。本研究結果顯示無論是經典的MTA材料還是新型的iRoot BP plus材料，通過根尖屏障技術治療根尖孔破壞的根尖周炎恒牙均能獲得良好的治療成功率。其中MTA的整體有效率為86.2%，而iRoot BP plus為87.8%，均接近文獻報道的治療年輕恒牙的成功率。

有文獻報道，iRoot BP plus和MTA對糞腸球菌和白念珠菌的抗菌效果相似[11]，但也有研究表明，iRoot BP plus 對金黃色葡萄球菌、白念珠菌、變形鏈球菌、糞腸球菌和厭氧消化鏈球菌的抗菌效果強于MTA[12]。還有證據表明，iRoot BP plus 能增強干細胞的黏附、遷移、附著、增殖和礦化能力，誘導能力優于MTA[13-14]。與MTA相比，iRoot BP plus具有更強的體外磷灰石晶體形成能力[15]。

MTA經調拌后呈現濕沙狀，成形較困難，需專用的成形器械或輸送器械，材料輸送過程中有損耗，且輸送到根尖區后材料加壓時缺乏手感很難判斷是否充填密實，增加操作難度和治療的不確定性。而iRoot BP plus呈膏狀，具有一定的黏性和強度，非常方便輸送和成形。本研究也發現iRoot BP plus組的超填比例低于MTA組，并且iRoot BP plus組的根尖屏障制備時間也顯著低于MTA組。另外，iRoot BP plus本身的材料特性彌補了MTA的一些天然缺陷，如不會導致牙齒變色。

成人根尖孔未閉合患牙根端的形態取決于牙髓發生病變或壞死時的牙根發育程度，如果牙根發育中斷較早，則根端形態可能是喇叭口狀、平行狀；若牙髓壞死較晚，則牙根發育也較成熟，根尖端管壁呈內聚狀[16]。本研究中，三種不同根端形態間6、12個月的治療有效率均無統計學差異，這也表明MTA和iRoot BP plus都具有良好的封閉性，能很好地隔絕根尖周組織與根管系統的相互影響。對于喇叭口狀根尖孔且根尖周骨質破壞明顯者，為防止過多的超填可先行在根尖區填塞一塊可吸收明膠海綿襯墊然后再行屏障制備。建議使用修整過的大錐度牙膠尖或者大錐度紙捻壓實屏障材料以維持充填手感，避免用垂直加壓充填器直接加壓用力過度導致超填。本研究比較了MTA和iRoot BP plus 材料超填和恰填兩者治療有效率的差異，結果顯示差異無統計學意義(表3)，表明這兩種材料具有良好生物相容性，少量超充填對根尖周組織無不良反應[17-18]。但在臨床上，若存在大量材料進入根尖周組織，可能會影響根尖周組織的修復再生。因此，根尖屏障術的關鍵問題之一仍是將屏障材料限制在根尖區，做好封閉的同時減少材料的超填。

本研究發現術前檢查中患牙根尖區透射影范圍的大小并不會顯著影響MTA和iRoot BP plus治療的有效率，一方面提示完善根管清理和根尖封閉是根尖區骨質愈合的關鍵[19]，另一方面也提示根尖X線片作為二維影像并不能真實反映根尖區的破壞程度，錐形束CT可能是評估根尖骨破壞結果的一種更好的方法[20]。年齡對根尖周炎患牙根管治療成功率有一定影響，因此本研究也分析了不同年齡段患牙經MTA和iRoot BP plus根尖屏障治療后的有效率，發現隨年齡增加二者的有效率確有一定程度降低，但是有效率的差異無統計學意義。

綜上所述，與MTA相比，新型生物陶瓷材料iRoot BP plus 根尖屏障術用于治療成人根尖孔未閉合恒牙，操作時間更短，臨床療效確切。不同患牙根尖端類型、根尖區透射影大小、是否超填以及患者年齡均不會顯著影響MTA和iRoot BP plus 根尖屏障術治療的有效率。但本研究尚存不足，僅有12個月的臨床隨訪時間，后續仍需更大的臨床樣本量和更長的隨訪進一步追蹤觀察其遠期療效。