跨下牙槽神經種植相關解剖結構的影像學測量及分析研究

劉金明,吳雯麗,杜令儀,沈 銘

足夠的骨量是種植修復成功的必要條件。然而由于牙周炎、長期缺牙、佩戴可摘義齒等原因，患者牙槽骨可能嚴重吸收，以致無法行種植修復[1-2]。下頜神經管的存在，使下頜后牙區域可用骨量進一步受限。需要通過引導骨再生術、自體骨或異體骨移植術、牽張成骨術等方式增加可用骨量[3-4]。這些方法在恢復骨量的同時也增大了患者術后感染等并發癥的發生風險[5-6]。能否充分利用患者現有骨量，在不額外增加手術流程的前提下達到較好的種植修復效果，是避免上述并發癥的有效辦法。已有研究表明正常人群中下頜管在前磨牙處偏頰側，在第二磨牙處偏舌側，在保證下牙槽神經不受損傷，即保證種植體邊緣與下牙槽神經管1.5 mm安全距離的情況下，能夠充分利用下頜神經管頰側或舌側骨量的跨下牙槽神經種植術應運而生，并陸續有成功案例報道[7-8]。為了明確在牙槽骨萎縮患者中行跨下牙槽神經種植術的可行性，本研究對篩選出的80例下頜第二磨牙缺失且無法垂直植入短種植體患者的錐形束CT(CBCT)進行下頜神經管解剖位置的影像學測量，并于軟件SIMPLANT中模擬跨下牙槽神經種植術式對可植入角度進行測量統計，為臨床上使用該方法解決下頜后牙骨量不足問題提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

首先篩選出2019年1月—2022年3月于南京醫科大學附屬口腔醫院行種植術前影像學檢查的患者中下頜第二磨牙缺失的患者CBCT共2 458例，根據納入標準篩選出80例無法垂直植入短種植體患者[9]，對其CBCT進行測量分析。其中男36例(左側17例、右側19例)，女44例(左側18例、右側26例)。納入標準：①20～70歲，下頜任意一側第二磨牙缺失；②下頜第二磨牙缺牙區下頜神經管到牙槽嵴頂高度<9 mm。排除標準：①該缺牙象限內所有牙齒均缺失；②存在頭頸部外傷、腫瘤或先天畸形；③CBCT影像不清晰。

1.2 儀器設備

患者的影像學檢查由CBCT(NewTom，QR srl，Verona，意大利)完成，圖像三維重建及數據測量由軟件SIMPLANT Pro 17.01(Leuven，比利時)完成。

1.3 研究方法

首先使用SIMPLANT Pro 17.01對患者CBCT從冠狀面、矢狀面及水平面進行頭位校正，隨后沿下頜牙槽嵴中點連線重建曲面斷層。于該曲面的下頜第二磨牙缺牙區正中處的垂直橫斷面測量下頜神經管到頰側骨皮質、舌側骨皮質和牙槽嵴頂的距離(圖1A)。若為下頜連續多顆牙缺失，則取上頜第二磨牙近中舌尖連線中點處取垂直橫斷面進行測量。均于此處虛擬植入4.1 mm×10.0 mm Bone Level Tapered Roxolid SLA種植體(Straumann，瑞士)，分析模擬跨下牙槽種植術的可行性，并進一步篩選出無法垂直植入超短種植體患者模擬該術式的可行性。保持種植體與下頜神經管、頰側骨板至少1.5 mm的安全距離，測量出種植體頰舌向的最小和最大傾斜角度(圖1B、C)。

A：下頜神經管到各位點的距離，紅、黃、綠色箭頭分別標記下頜神經管至頰側骨皮質、舌側骨皮質、牙槽嵴頂的距離；B：虛擬植入最小頰舌向角度；C：虛擬植入最大頰舌向角度

1.4 統計學方法

測量結果由同一名醫生前后間隔兩周分別測量1次，采用SPSS 19.0對兩次測量結果通過組內相關系數(intraclass correlation efficient,ICC)進行一致性分析。確認兩次結果具有高度一致性后取兩次結果平均值計算平均值和標準差，并通過t檢驗進行差異分析。

2 結 果

2.1 下頜第二磨牙處下頜神經管解剖位置的性別差異和左右側位置差異

下頜第二磨牙處下頜神經管解剖位置的性別差異和左右側位置差異見表1。80例樣本中男性患者36例，女性患者44例；左側缺失為35例，右側缺失為45例。下頜第二磨牙處下頜神經管到頰側骨皮質距離為(6.913±1.222)mm，到舌側骨皮質距離為(2.859±0.891)mm，到牙槽嵴頂距離為(7.991±0.783)mm。

表1 下頜第二磨牙處下頜神經管解剖位置的性別差異和左右位置差異Tab.1 Comparison of gender and location in anatomical position of mandibular nerve canal at mandibular second molar

不論男性或女性，下頜神經管到頰側骨皮質距離均明顯大于下頜神經管到舌側骨皮質距離。但下頜神經管到頰側骨皮質、舌側骨皮質、牙槽嵴頂的距離的測量結果均無顯著性別差異。

不論左側或右側下頜第二磨牙缺失，缺牙區下頜神經管到頰側骨皮質距離均明顯大于下頜神經管到舌側骨皮質距離。但下頜神經管到頰側骨皮質、舌側骨皮質、牙槽嵴頂的距離的測量結果均無顯著位置差異。

2.2 模擬跨下牙槽種植術可行性統計

80例患者能否模擬行跨下牙槽種植術的情況統計如表2所示。75.00%的患者存在理論上行跨下牙槽種植術的可能，其中男性比例略高于女性，右側比例略高于左側。

表2 下頜第二磨牙處無法垂直植入短種植體患者模擬跨下牙槽種植術病例統計Tab.2 Cases of simulated trans-inferior alveolar nerve implantation on patients who cannot be vertically implanted with short implants at mandibular second molar location

進一步對下頜第二磨牙處無法垂直植入超短種植體的病例進行分析[10-11]，即牙槽嵴高度<7.5 mm的病例，共20例，具體情況見表3。55.00%的患者存在理論上行跨下牙槽種植術的可能。左右側未見明顯差異。但女性病例中可行該術式的比例明顯大于男性。

表3 下頜第二磨牙處無法垂直植入超短種植體患者模擬跨下牙槽種植術病例統計Tab.3 Cases of simulated trans-inferior alveolar nerve implantation on patients who cannot be vertically implanted with ultrashort implants at mandibular second molar location

2.3 模擬行跨下牙槽種植術的種植體頰舌向最小、最大傾斜角度及性別、左右位置影響

對60例可行跨下牙槽種植術可能的患者情況如表4所示。種植體植入最小頰舌向傾斜角度為19.360°±7.086°，最大頰舌向傾斜角度為39.462°±6.924°。模擬植入種植體的最小、最大傾斜角度的性別差異和位置差異均無統計學意義。

表4 下頜第二磨牙處無法垂直植入短種植體患者模擬跨下牙槽種植術的種植體頰舌向傾斜角度統計及性別、位置比較Tab.4 Comparison of gender and location of buccolingual inclination of simulated trans-inferior alveolar nerve implants on patients who cannot be vertically implanted with short implants at mandibular second molar location

3 討 論

下頜神經管內部含有下牙槽神經、動脈及靜脈，是下頜骨的重要解剖結構，種植手術中需對其進行較有效的保護。已有研究對正常人群的下頜神經走行進行了報道，自第一前磨牙至第三磨牙，下頜管由頰側逐漸移行至舌側[12]。下頜神經管的這種走行也導致了下頜第二磨牙相對于其他下頜牙擁有更大的頰側可用骨量，因此頰側跨下牙槽神經種植絕大部分位于下頜第二磨牙區域。本研究針對下頜第二磨牙缺失且無法垂直植入短種植體的患者測量分析下頜神經管位置，發現同正常人群一樣，下頜第二磨牙處下頜神經管更偏向舌側，這使得下頜神經管頰側存在(6.913±1.222)mm的骨寬度，為頰側跨下牙槽神經種植提供了足夠的空間。該數值在男女之間、左右側之間均無統計學差異，使得下頜第二磨牙處行頰側跨下牙槽神經種植術具有更廣的適用性。

種植備洞時鉆針的誤觸或是鉆針與頜骨摩擦擠壓產生的高溫或高壓均有可能對下牙槽神經造成影響，產生術后麻木等癥狀[13-14]。一般認為植體應至少保留與下頜神經管2 mm的安全距離，然而這一數值尚未有研究驗證。多數回顧性分析顯示在植體與神經管的距離<2 mm，患者并未出現術后下唇麻木等癥狀[15-17]。Sammartino等[18]通過邊界元法對施壓一定力后種植體對神經管在不同距離下的壓力變化進行分析，得出種植體和牙槽道之間的最小距離為1.0 mm?？紤]到臨床操作的誤差，我們在本研究的模擬種植中將此安全距離設定為1.5 mm。按照此標準對80例患者第二磨牙處行虛擬植體植入，發現75%的患者可行跨下牙槽神經種植術，并且可植入的頰舌向傾斜角度最小為19.360°±7.086°，最大為39.462°±6.924°。此角度范圍是單純從空間角度對該術式可行性的初步分析，未將生物力學納入考慮因素。丁熙等[19-20]先后通過三維有限元法分析不同傾斜角度下單顆種植體骨界面的應力、應變、位移分布，發現當傾斜角度<30°時，隨著傾斜角度增加，3項結果均略有增加，但增幅很小。但在傾斜角度≥30°時應力、應變、位移分布3項指標相較于0°傾斜植體均顯示出明顯增加，并具有明顯統計學差異，由此建議種植體安全傾斜角度應<30°?；谏鲜鲅芯繉χ搀w傾斜角度的限制，結合本研究通過影像學模擬種植獲得的植入傾斜角度范圍，我們認為對于多數下頜后牙區骨量明顯不足的患者仍可保留傾斜大于19.360°±7.086°而小于30°的跨下牙槽神經種植術的可操作范圍。關于此范圍中最合適的傾斜角度及傾角超過30°部分的力學情況還需進一步進行生物力學分析闡明。

對于下頜骨萎縮明顯而無法垂直植入常規植體的患者，臨床上通常選擇植入短植體或超短植體，避免行骨增量手術[21]。Rossi等[22]對30例植入6 mm超短植體和30例植入10 mm常規植體的患者進行了5年隨訪，種植體留存率分別為86.7%和96.7%。Papaspyridakos等[23]對符合納入條件的10項隨機對照試驗進行Meta分析發現，在下頜后牙區與標準植入物相比，短植入物失敗的風險升高29%。由此可見，在骨量允許的情況下，應盡量選擇常規長度的種植體。此外，在本研究的80例患者中有1/4患者下頜神經管到牙槽嵴頂距離不足7.5 mm，意味著這部分患者連超短種植體都無法垂直植入。然而，在該人群中可選擇跨下牙槽神經種植術植入4.1 mm×10.0 mm錐柱狀種植體的患者達55%，由此可見跨下牙槽神經種植術具有較大的應用前景。

下牙槽神經移位術也是避免行骨增量手術的另一方法。此術式由Alling[24]于1977年首次提出，是將下牙槽神經血管從神經管內頰向移出，使植體在此處跨過下頜神經管的同時避免損傷到神經血管，植體植入后再將神經血管進行復位。由于該術式會對下頜神經管進行直接接觸操作，很多患者在術后會出現下牙槽神經損傷癥狀，絕大多數患者1年后基本恢復正常[25-26]。此術式盡管解決了對下牙槽神經損傷的擔憂，但多應用于連續多顆牙缺失的種植[27]，且因下頜第二磨牙處神經管偏舌側，頰側去骨較多，增加了患者術后腫脹及感染，甚至頜骨骨折的風險。相較于骨增量手術和跨下牙槽種植術，下牙槽神經移位術在手術難度及術后并發癥等方面無明顯優勢。

數字化技術在口腔領域的發展也為跨下牙槽神經種植術的方便及安全提供了技術支持[28]。基于CBCT的計算機輔助動態導航系統(CADNS)已被引入種植學領域。Chen等[29]報道了通過CADNS輔助在下頜第二磨牙區牙槽嵴頂距下頜神經管僅4.5 mm的情況下應用跨下牙槽神經種植術成功植入1枚直徑4.1 mm、長度10 mm植體的病例，此次種植不僅保留了種植體與神經管間1.7 mm的安全距離，而且在6個月的隨訪檢查時邊緣骨穩定，骨結合良好。綜合考量下頜神經管的解剖特點以及計算機輔助導航技術的加持，下頜第二磨牙區域的跨下牙槽神經種植術可行性、安全性、操作方便性等各方面均展現出了一定的優勢。

4 結 論

對于下頜第二磨牙缺失且無法垂直植入短種植體的患者，由于該處下頜神經管明顯靠近舌側皮質骨，多數情況下可采用相對簡單、安全的跨下牙槽神經種植術來取代復雜的骨增量手術。但植入的種植體存在較大的舌向傾角，術前模擬行跨下牙槽種植術的安全傾斜角度對該術式的臨床應用具有一定的指導意義。