高頻率使用多樂氟預防正畸患者牙脫礦的效果研究

管兆蘭，錢雅婧，王 威

脫礦表現為釉質表面白堊斑樣病損或早期釉質齲。隨著脫礦進展，齲病病損通過釉質孔隙深入到釉質以下，進一步發展會加速牙體組織脫礦，最終形成齲洞[1]。固定正畸治療患者發生牙齒脫礦的風險顯著增加，這是因為托槽增加了牙菌斑在牙面的滯留。據報道，使用固定矯治器的患者有至少1顆牙齒出現齲白斑的發生率為49.6%，而未使用固定矯治器的患者發生率僅為24%[2]。值得注意的是，上頜側切牙脫鈣發生率最高，這可能是由于牙齦與托槽之間的距離較其他牙齒更小，從而增加了菌斑滯留，此外該牙位于唾液沖刷區域之外。目前針對正畸過程中菌斑控制、粘接劑的改良以及釉質脫礦白斑的治療已有多項研究[3-4]。其中，氟化物的局部應用是早期預防釉質脫礦的主要方法[5]。當其作用于牙齒，氟離子與鈣離子結合后在牙面形成氟磷灰石晶體從而抑制細菌間、細菌與牙面間形成鈣化橋，減弱細菌的黏附，利于唾液沖洗菌斑[6]。同時氟能抑制致齲菌如變形鏈球菌等對葡萄糖的攝取、轉化和利用，干擾細菌和菌斑在牙面的堆積和黏附[7]，并在牙齒受到酸蝕時維持較低的溶解度，從而達到抑制脫礦，促進再礦化的效果。現已有多種產品用于減少正畸患者脫礦的發生，包括含氟漱口水、含氟牙膏、氟化涂料等。然而含氟產品的確切療效有待進一步探究。本項研究旨在探索高頻率(4周/次)使用多樂氟對口腔正畸患者牙齒脫礦的預防作用以及單側氟化物治療的對側交叉效應。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣方法，選取2021年6月—2021年12月在南京醫科大學附屬口腔醫院正畸科就診且使用固定矯治器治療的患者作為研究對象。納入標準：①11～17周歲；②采取非拔牙矯治并使用固定矯治器的正畸患者；③雙側上頜側切牙同時存在且完全萌出；④右利手。排除標準：①上頜側切牙有窩洞或修復體(充填物，貼面，冠修復)；②上側切牙過小或嚴重扭轉；③在6個月的研究中出現托槽脫落；④矯治過程中佩戴如MARA、Herbst等矯治器；⑤依從性差；⑥資料不全，無法判斷療效；⑦試驗過程中合并使用其他療法或藥物而無法判定療效；⑧嚴重的全身性疾病或其他疾病。對受試者進行問卷調查，確定患者是否使用含氟漱口水或牙膏以及每日刷牙和牙線使用的次數。最終納入50例接受口腔衛生宣教并遵囑進行刷牙及使用牙線2次以上，常規使用含氟漱口水或含氟牙膏的患者，采用隨機數字表法進行分組，試驗組25例，對照組25例，并對每位患者進行6個月追蹤。本研究經南京醫科大學研究倫理委員會審核通過(PJ2014-045-001)，所有受試者均于試驗前簽署知情同意書，自愿參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 干預方法 本研究為前瞻性隨機對照試驗，為期6個月。隨機分配安慰劑或氟化物治療組，以及處理側牙齒，并且每1次復診接受相同處置。本研究相關正畸治療采用3M金屬結扎翼矯治器(Victory Series，3M Unitek，美國)。在安放托槽之前，對每位患者進行口內攝影，取上頜左右側切牙各1張(共2張)。所有口內攝影項目均由一名研究者使用相同的數碼相機Nikon D90(尼康公司，日本)，并設置手動曝光(M)，曝光時間1/60 s的標準采集模式。在同一場景下拍攝并將相機的焦距設定為10英寸，從而保證口內攝影鏡頭到所有受試者上頜側切牙距離一致。正畸醫師使用標準化粘接技術定位托槽。

試驗組干預方法：試驗組一側上頜側切牙接受高頻氟化物治療，對側不接受治療。在放置托槽以及弓絲后，囑患者刷牙，拋光吹干牙齒表面多余的唾液，然后在一側上頜側切牙上用小毛刷涂布0.6 mL多樂氟，等待其變成透明狀薄層。叮囑患者涂布多樂氟2 h內避免進食及飲水，12 h后方可刷牙。

對照組干預方法：對照組一側上頜側切牙接受安慰劑治療，對側不接受治療。在放置托槽以及弓絲后，囑患者刷牙，拋光吹干牙齒表面多余的唾液，然后在一側上頜側切牙上用小毛刷涂布安慰劑。

每次正畸復診(4 周)，兩組受試者均在刷牙后接受相應處理，持續6個月。受試者被要求在這6個月內避免進行其他氟化物處理。在受試者最后1次(第6次)治療后，依照初始拍攝條件采集終末口內相。

1.2.2 評價指標 利用Banks和Richmond提出的釉質脫礦指數(enamel demineralization index，EDI)分析脫礦程度[8]。EDI=牙齒脫礦程度記分的總和/牙齒區域數。本研究將牙齒分為4個區：近中、遠中、齦方和牙合方(圖1)。根據脫礦的發生率和嚴重程度，給每個區域打分，將4個分值相加后得到出最終的牙齒得分。分值意義如下：0為無礦化；1為脫礦面積占<50%；2為脫礦面積占≥50%，但尚未達到100%；3為脫礦面積占100%或伴有空化的脫礦。評估工作由1名正畸醫師2名護理人員完成，3人均接受相關培訓后通過標準化考核，且未參與本研究臨床矯治階段，最終結果為3人測量結果的平均值。

圖1 牙齒分區示意圖Fig.1 Schematic diagram of tooth zones

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，若P<0.05，再進行兩兩比較。計數資料用頻數、百分比表示，采用卡方檢驗進行比較。通過Spearman相關性分析驗證對脫礦程度評估工作的重復性和可靠性。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料的比較

本研究共納入50例患者，兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(表1)。檢查人員之間Spearman相關性分析結果為0.759，提示本研究對脫礦程度的評估工作具有良好的可靠性和再現性。

表1 試驗組與對照組患者基本情況Tab.1 Information of patients in experimental groupand control group

2.2 干預前后兩組EDI比較

各組的EDI結果顯示，脫礦發生率最低的是多樂氟處理組(0.96±0.465)，其次分別為不含氟對照組(1.213±0.713)，安慰劑對照組(1.267±0.720)以及安慰劑治療(1.307±0.713)。經過氟化物處理組相較于未經氟化物處理對照組EDI顯著降低，差異具有統計學意義(P<0.05)(表2)。而安慰劑處理組和未經安慰劑處理組EDI差異無統計學意義。

表2 試驗組及對照組上側切牙EDITab.2 EDI in maxillary lateral incisors from experimental group and control group

2.3 單側氟化物處理是否存在對側交叉效應

不含氟對照組與安慰劑組上頜側切牙EDI無顯著統計學差異(表2)。

3 討 論

固定矯治器以其高效性和精確性受到廣大醫師的青睞，近年來得到廣泛的臨床應用[9]。然而，在固定正畸治療過程中也伴隨著一些不良問題，其中牙釉質脫礦是其主要的潛在并發癥[10]。正常情況下，牙釉質的脫礦與鈣磷沉積處于動態平衡狀態[11]，因此牙釉質丟失不明顯。然而正畸治療改變了口腔的平衡內環境，使得牙釉質脫礦逐漸嚴重[12]，主要表現為牙面上白堊色、不透明的斑點或斑塊，嚴重者最終發展為齲洞，影響牙齒健康和美觀[13]。Hadler-Olsen等[14]的研究發現固定矯治器治療后，患者平均增加1.9個白斑病損。如何控制和盡量減少釉質脫礦帶來的危害已成為近年來科學研究的焦點。而本研究采用的多樂氟是一種含NaF為50 g/L(2.26%含氟量)的診室內醫用材料，操作簡單，涂抹到牙面上，具有黏性的NaF遇到唾液固化后可在牙面上形成一薄膜，可在牙面上存留數小時至十幾個小時，持續向牙釉質釋放氟離子[15]，形成更耐酸的氟磷灰石或羥基氟磷灰石，以防止其脫礦出現釉質白斑。此外，多樂氟還可在牙面上形成氟化鈣儲庫，較長時間地抵抗酸的攻擊，進而提高牙釉質抗脫礦能力[16-17]。在固定正畸矯治期間結合多樂氟能有效預防牙齒表面脫礦及齲損出現[18-19]。Perrini等[20]的一項口內對照研究中表明，定期在正畸托槽周圍使用多樂氟涂料，可有效減少白斑的形成。這與本研究的結論相似。

本研究以多樂氟處理為干預措施，臨床操作者未設盲，對研究對象、效果評估者設盲。對4組的EDI進行比較，結果顯示脫礦發生率從高到低的順序分別是多樂氟處理組，不含氟對照組，安慰劑對照組和安慰劑治療。通過組間比較評估單側使用多樂氟處理上頜側切牙是否存在對側交叉效應，最終發現不含氟對照組與安慰劑組上頜側切牙EDI無顯著統計學差異。本研究探討了高頻率(每4周1次)使用多樂氟處理牙齒是否能降低正畸患者牙脫礦的發生率，以及僅對單側進行氟化處理是否能產生交叉效應。結果顯示，高頻率使用多樂氟對預防青少年正畸固定矯治器患者牙脫礦具有良好的預防作用。

本研究也存在一些不足之處。首先，使用數碼相機記錄的信息可能與臨床實際觀察結果有偏差。對于評估者來說，將白堊斑樣病損與相機閃光燈反射區域區分存在難度。其次，本研究采用標準化模式采集患者口內相，但保持一致的光照以及患者牙齒濕潤度等條件極為困難。最后，初始照片拍攝于托槽放置前，而結束照片則在托槽就位后采集。后續研究可通過在側切牙托槽去除前拍攝終末照或在放置托槽后拍攝初始照增加條件一致性。且由于本研究樣本量偏少，僅來源于1家醫院，高頻率使用多樂氟的確切效果尚需進一步多中心大樣本的臨床研究證實。