基于風(fēng)險(xiǎn)管理的公立醫(yī)院績效管理優(yōu)化研究

□ 耿麗麗GENG Li-li 孫燕楠SUN Yan-nan

Performance management is an important part of the management activities of public hospitals, and a reasonable management system can promote the balance between the overall interests of hospitals and the personal interests of employees. Due to the influence of the internal and external environment of public hospitals, the performance management may face various risks. This study analyzes the performance management system and implementation process of public hospitals in China, discusses the causes, concepts and risk management methods of performance management risks in public hospitals, sorts out the risk points in performance management one by one by using the risk matrix, and puts forward some suggestions for optimizing performance risk management in public hospitals, so as to promote public hospitals to improve their own risk management and control level and promote the high-quality development of hospitals.

績效管理是公立醫(yī)院管理活動的重要組成部分，科學(xué)的管理體系能促進(jìn)醫(yī)院整體利益和職工個(gè)人利益之間的平衡，一方面可以提高醫(yī)務(wù)人員積極性，另一方面也會助推公立醫(yī)院醫(yī)療改革的進(jìn)程。由于公立醫(yī)院的特殊性質(zhì)，在績效管理過程中各個(gè)環(huán)節(jié)會面臨多種風(fēng)險(xiǎn)，績效管理者要具有風(fēng)險(xiǎn)管理和內(nèi)部控制意識，保障醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

公立醫(yī)院績效管理風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是解決基本醫(yī)療、緩解人民群眾看病就醫(yī)困難的主力軍，承擔(dān)著社會公共任務(wù)。合理的績效管理體系可以提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，助推醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。由于公立醫(yī)院所處的內(nèi)外環(huán)境復(fù)雜、人員結(jié)構(gòu)多樣，開展績效管理的過程中可能會面臨績效管理達(dá)不到預(yù)期效果或造成損失等風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。公立醫(yī)院在開展績效管理過程中，需要處理好各種因素、各個(gè)環(huán)節(jié)之間的關(guān)系，否則就會導(dǎo)致績效風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1.績效目標(biāo)的設(shè)定與醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃脫節(jié)。公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)是醫(yī)院根據(jù)國家醫(yī)改政策，結(jié)合所處環(huán)境和內(nèi)部管理狀況，對自身未來發(fā)展方向和標(biāo)準(zhǔn)的總要求。促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)是績效管理的終極目標(biāo)，但是部分醫(yī)院考核只關(guān)注了短期目標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)制定過高，為了考核盲目設(shè)置了脫離實(shí)際的考核指標(biāo)，不僅使考核失去了意義，也會離醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)越來越遠(yuǎn)。

2.績效管理流程及監(jiān)管體系不健全。科學(xué)、規(guī)范的業(yè)務(wù)流程是績效管理實(shí)施的重要保障，管理體系的建設(shè)需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、中層干部和全體職工共同參與。但一些醫(yī)院缺乏健全的組織體系，不同層級之間、不同部門之間的流轉(zhuǎn)機(jī)制不明確，審批權(quán)限模糊，一方面容易產(chǎn)生部門間推諉現(xiàn)象，一方面也會給醫(yī)院帶了巨大的經(jīng)濟(jì)損失[3]。同時(shí)，疏于對績效管理體系的監(jiān)管，只關(guān)注績效體系的設(shè)立，沒有持續(xù)監(jiān)測體系運(yùn)營狀況，在國家醫(yī)改、內(nèi)外環(huán)境變化時(shí)沒有及時(shí)調(diào)整績效方案，缺乏動態(tài)管理意識。

3.缺乏業(yè)財(cái)融合思維。新醫(yī)改為各公立醫(yī)院帶來經(jīng)營模式改變的同時(shí)，也帶來了新的問題和風(fēng)險(xiǎn)，這需要管理者轉(zhuǎn)變觀念，具備業(yè)財(cái)融合的理念。業(yè)財(cái)融合，是業(yè)務(wù)活動和財(cái)務(wù)核算數(shù)據(jù)的一體化，是將業(yè)務(wù)流與核算結(jié)果融為一體，通過核算結(jié)果促進(jìn)業(yè)務(wù)工作水平的提升。績效數(shù)據(jù)來源于各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動，但只是事后的核算結(jié)果。如果僅關(guān)注績效數(shù)據(jù)核算結(jié)果，脫離了實(shí)際業(yè)務(wù)，沒有真正了解各部門、各環(huán)節(jié)存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)，就變成了紙上談兵、無法深入挖掘數(shù)據(jù)背后的信息。

4.忽視考核結(jié)果的反饋和應(yīng)用。公立醫(yī)院實(shí)施績效管理的目的不是為了考核，而是借助考核推動業(yè)務(wù)水平的提高。績效結(jié)果反饋是將考核評估結(jié)果反饋給被考核部門或員工，從而影響并改進(jìn)其行為，促進(jìn)醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。如果績效管理缺少結(jié)果的反饋和應(yīng)用，考核將失去重要的激勵、懲罰等功能，考核就會流于形式，無法體現(xiàn)績效管理的真正意義。

5.信息孤島現(xiàn)象存在。隨著醫(yī)改的深入，各醫(yī)院改革后的績效考核系統(tǒng)更加精細(xì)化，手工績效核算已經(jīng)不能適應(yīng)智慧醫(yī)院的建設(shè)。績效管理指標(biāo)紛繁復(fù)雜，需要收集醫(yī)院方方面面的數(shù)據(jù)。而公立醫(yī)院一般存在多個(gè)信息化系統(tǒng)，如HIS 系統(tǒng)、物資系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)等，各系統(tǒng)的設(shè)計(jì)都是為了滿足各自的信息化需求，系統(tǒng)間數(shù)據(jù)無法做到互通、共享，導(dǎo)致信息孤島現(xiàn)象嚴(yán)重，績效數(shù)據(jù)難以整合分析，嚴(yán)重影響了績效核算的準(zhǔn)確性和高效率，阻礙了績效管理工作的順利開展。

公立醫(yī)院績效風(fēng)險(xiǎn)管理方法與風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

1.公立醫(yī)院績效風(fēng)險(xiǎn)管理方法。在國家醫(yī)改不斷深入、疫情防控常態(tài)化的背景下，公立醫(yī)院所處的內(nèi)外環(huán)境發(fā)生了較大改變，績效管理工作也存在著很多風(fēng)險(xiǎn)[4]。按照風(fēng)險(xiǎn)管理的流程，公立醫(yī)院績效風(fēng)險(xiǎn)管理過程主要分為績效管理的風(fēng)險(xiǎn)識別、風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)控制和效果評價(jià)四個(gè)方面。(1)風(fēng)險(xiǎn)識別。是指公立醫(yī)院在風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生前，根據(jù)國家醫(yī)療政策、行業(yè)背景以及內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)、人員構(gòu)成等情況，對醫(yī)院在績效管理過程中有可能面臨的障礙和造成的后果進(jìn)行分析。(2)風(fēng)險(xiǎn)評估。是指醫(yī)院管理者對識別出來的績效風(fēng)險(xiǎn)的可能性和后果嚴(yán)重性進(jìn)行量化評估，通過繪制風(fēng)險(xiǎn)矩陣直觀顯示出不同風(fēng)險(xiǎn)的等級水平，以便績效管理者更好地考量風(fēng)險(xiǎn)及制定應(yīng)對措施。(3)風(fēng)險(xiǎn)控制。是指在前面風(fēng)險(xiǎn)識別、風(fēng)險(xiǎn)評估的基礎(chǔ)上，績效管理者權(quán)衡醫(yī)院的各項(xiàng)資源和實(shí)際條件，根據(jù)成本效益原則，對不同級別的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行排序，優(yōu)先關(guān)注和處理發(fā)生可能性大并且后果影響嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)，最后處理發(fā)生可能性小并且影響程度小的風(fēng)險(xiǎn)。(4)效果評價(jià)。是指對本周期內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)控制效果進(jìn)行總結(jié)、評價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、反思不足，以便在下一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理周期中完善方案，形成一個(gè)持續(xù)改進(jìn)、不斷循環(huán)的動態(tài)閉環(huán)風(fēng)險(xiǎn)管控系統(tǒng)。

2.公立醫(yī)院績效管理的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。為防范績效管理風(fēng)險(xiǎn)，將風(fēng)險(xiǎn)的影響程度降到最低，本文通過訪談數(shù)位公立醫(yī)院績效管理研究人員及具體實(shí)施人員，按績效管理的不同階段整理出醫(yī)院面臨的若干風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，如表1 所示。

表1 公立醫(yī)院績效管理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

表1 所示績效風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)共13 個(gè)，按照各風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)發(fā)生的可能性大小及后果嚴(yán)重程度，以專家訪談的形式，對不同風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)賦予不同的分值，結(jié)果如表2 所示。其中R=L×S，R 表示風(fēng)險(xiǎn)值，是風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性與后果的結(jié)合，R 值的大小直接反映了風(fēng)險(xiǎn)的大小程度。L 表示績效風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，S 表示風(fēng)險(xiǎn)帶來的影響。分?jǐn)?shù)范圍為1 ～5 分，表示程度由小到大。

表2 公立醫(yī)院績效管理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性及后果

3.公立醫(yī)院績效管理風(fēng)險(xiǎn)矩陣。風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖是風(fēng)險(xiǎn)評估領(lǐng)域常用的可視化工具，它能夠把風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率和影響程度綜合起來進(jìn)行評估，是一種簡單、易用的結(jié)構(gòu)性風(fēng)險(xiǎn)管理方法。根據(jù)表2 所示各風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)值，可制作出公立醫(yī)院績效管理風(fēng)險(xiǎn)矩陣如表3 所示。風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖可清晰地展現(xiàn)公立醫(yī)院績效管理各種風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的等級。由表可見，在13 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)中，重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)3 個(gè)，分別是績效目標(biāo)與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略脫鉤(R03)、考核指標(biāo)不完善(R04)、考核結(jié)果未能作為薪酬分配、職稱晉升的參考(R12)，這類風(fēng)險(xiǎn)需要引起醫(yī)院管理層高度重視，及時(shí)采取措施避免發(fā)生；較大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)2 個(gè)，分別是考核標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)(R05)、未簽訂目標(biāo)責(zé)任書(R07)，針對這類風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院績效管理者應(yīng)及時(shí)止損降低可能造成的損害；一般風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)7 個(gè)，分別是組織架構(gòu)設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)(R01)、組織架構(gòu)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)(R02)、考核流程不完善(R08)、實(shí)施考核人員能力不足(R09)、考核結(jié)果分析不準(zhǔn)確(R10)、未與被考核者溝通結(jié)果(R11)、沒有專門的信息化平臺(R13)，對這類風(fēng)險(xiǎn)績效管理者可以采取防御措施，減少風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生可能性；低風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)1 個(gè)，為考核周期不合理(R06)，對這類風(fēng)險(xiǎn)可采取消化策略，使其盡可能不發(fā)生或盡可能減少損害程度。

表3 公立醫(yī)院績效管理風(fēng)險(xiǎn)矩陣

公立醫(yī)院績效風(fēng)險(xiǎn)管理優(yōu)化研究

1.績效目標(biāo)要與醫(yī)院戰(zhàn)略一致。公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)是績效管理目標(biāo)的總方向，管理者應(yīng)將醫(yī)院總戰(zhàn)略規(guī)劃逐層分解至各個(gè)科室、各個(gè)職工，將個(gè)人、科室和醫(yī)院的目標(biāo)方向統(tǒng)一起來，通過績效管理促進(jìn)各級目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的總戰(zhàn)略。只有這樣，才能有效增強(qiáng)醫(yī)院員工的工作責(zé)任意識，激發(fā)努力改進(jìn)業(yè)績的積極性，同時(shí)增強(qiáng)員工對醫(yī)院政策制定的認(rèn)可度，更好地融入績效管理工作中。

2.做好績效管理的全流程設(shè)計(jì)和監(jiān)管。公立醫(yī)院要建立常態(tài)化的組織機(jī)構(gòu)，院長總負(fù)責(zé)制，績效管理辦公室具體負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)績效管理工作的開展，各歸口考核部門密切配合、溝通順暢，共同參與到績效管理的過程中；及時(shí)向被考核對象反饋考核結(jié)果，對表現(xiàn)好的給予表揚(yáng)肯定，對不到位的及時(shí)糾正，必要時(shí)給予指導(dǎo)和支持。同時(shí)，持續(xù)做好績效數(shù)據(jù)的監(jiān)測，根據(jù)醫(yī)改政策、醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境動態(tài)調(diào)整績效分配方案，做好風(fēng)險(xiǎn)評估和內(nèi)部監(jiān)督評價(jià)工作，營造良好的內(nèi)部控制環(huán)境。

3.將業(yè)財(cái)融合理念融入績效管理。績效結(jié)果來源于業(yè)務(wù)活動，通過績效數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)活動結(jié)合，共同制定績效目標(biāo)、實(shí)施過程以及不斷改進(jìn)績效。業(yè)財(cái)融合有利于績效管理者對業(yè)務(wù)科室和業(yè)務(wù)流程有更加精確的了解，有利于從業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)向業(yè)務(wù)活動擴(kuò)展，從而能夠在醫(yī)院績效管理各環(huán)節(jié)中，將風(fēng)險(xiǎn)管控關(guān)口前移，有效規(guī)避和處理各類風(fēng)險(xiǎn)因素，建立起完善的績效管理內(nèi)部控制制度。通過了解業(yè)務(wù)流程的關(guān)鍵控制點(diǎn)和可能風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，實(shí)施有效的防御措施，降低績效管理運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。

4.績效考核結(jié)果及時(shí)反饋、合理應(yīng)用。績效管理目的不僅是考核，更是為了找出短板，促進(jìn)工作流程的改進(jìn)，所以績效結(jié)果的反饋與有效應(yīng)用至關(guān)重要。績效反饋指公立醫(yī)院績效管理者將評估結(jié)果反饋給被評估對象，影響并改進(jìn)被考核部門或員工的行為。通過反饋，被考核者了解自己在考核周期內(nèi)的績效是否達(dá)標(biāo)，改進(jìn)行為不斷提升自己；管理者能夠了解被考核對象的狀況，有的放矢給予指導(dǎo)和支持。另一方面，要加強(qiáng)對績效結(jié)果的有效利用，將績效考核結(jié)果作為薪酬分配、崗位調(diào)整、培訓(xùn)方向的參考。只有考核結(jié)果得到有效利用，才能提高被考核對象的重視程度，提高努力工作和改進(jìn)提升的積極性，績效管理才能夠真正發(fā)揮作用。

5.建設(shè)績效管理統(tǒng)一平臺。隨著醫(yī)院精細(xì)化管理的日漸推進(jìn)，人工核算已經(jīng)無法滿足大數(shù)據(jù)時(shí)代醫(yī)院發(fā)展的需求，先進(jìn)的信息系統(tǒng)是醫(yī)院績效管理的有力保障。通過搭建醫(yī)院運(yùn)營管理一體化平臺(HRP)，一方面可以將人、財(cái)、物和績效數(shù)據(jù)等各類資源進(jìn)行整合、聯(lián)通，打破信息系統(tǒng)壁壘。另一方面，信息化平臺使績效管理工作更加準(zhǔn)確、高效，管理層通過準(zhǔn)確分析績效考核結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營中存在的短板和漏洞，通過反饋結(jié)果、不斷溝通，為科室發(fā)展提供建設(shè)性意見和支持；被考核者通過信息化核算結(jié)果，找出自身存在的問題和不足，進(jìn)一步改進(jìn)工作流程，從而更好地完成績效目標(biāo)。通過搭建一體化績效信息平臺，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營管理和智慧醫(yī)院的建設(shè)。

總結(jié)

通過基于風(fēng)險(xiǎn)的公立醫(yī)院績效管理優(yōu)化研究，有利于醫(yī)院確立風(fēng)險(xiǎn)意識，有效預(yù)防績效管理過程中遇到的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)，提高了醫(yī)院各部門的管理水平。同時(shí)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)先次序合理采取防控措施，使醫(yī)院管理成本實(shí)現(xiàn)效益最大化，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立，助推公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。