SHEL 模式在ICU 患者院內感染防控中的應用研究

□ 吳碎秋WU Sui-qiu 胡玉婷HU Yu-ting 陳雪丹CHEN Xue-dan 項金林XIANG Jin-lin

Objective To apply SHEL model to the prevention and control of nosocomial infection in ICU patients, and to explore its influence on the incidence of nosocomial infection and satisfaction in ICU. Methods 419 ICU patients from January to December 2019 were selected into the control group, and 426 ICU patients from January to December 2020 were selected into the experimental group. The control group was given routine hospital infection prevention and control measures, and the experimental group was given the SHEL mode ICU hospital infection prevention and control program on the basis of routine infection prevention and control measures. The incidence of nosocomial infection and patients' satisfaction of ICU work were compared between the two groups. Results The incidence of nosocomial infection and complaints in the experimental group were significantly lower than that in the control group, and the satisfaction of ICU work was significantly higher than that in the control group (p＜0.05). Conclusion SHEL mode can effectively reduce the incidence of nosocomial infection in ICU patients and improve their satisfaction with ICU work.

重癥監護病房(intensive care unit，ICU)是診治危重癥患者的重要場所，但由于入住ICU 的患者自身疾病危重、機體抵抗力差，且加之近年來抗菌藥物和免疫抑制劑的廣泛應用，使ICU 成為了院內感染的高發科室[1]。有報道顯示[2]，ICU 住院患者的醫院感染率是普通病房的10 倍以上。院內感染不僅會惡化病情，使死亡率和致殘率增高，嚴重影響預后，同時也增加了醫療費用開支，給患者及其家庭帶來巨大的經濟壓力[3]。因此，預防和控制ICU 患者院內感染的發生，一直受到國內外學者的廣泛關注。SHEL 模式是日本學者Edward 教授提出的針對軟件因素(software)、硬件因素(hardware)、環境因素(environment)、當事人及他人因素(liveware)四個方面對安全事件進行前瞻性、動態性和全面性風險防控的管理模式[4]。目前SHEL 模式已被應用于兒科門診輸液、新冠疫情防控、護士職業暴露、消毒內鏡中心院感防控等多個安全事件中[5-8]，并取得了良好的效果。本研究將SHEL 模式應用于ICU 患者院內感染防控工作中，并探討其效果，旨在為ICU 患者安全管理工作提供參考。

研究對象與方法

1.研究對象。以2019 年1 月—2020 年12 月入住我院ICU 的845 位重癥患者為研究對象，納入標準：(1)病情危重，符合ICU 收治范圍；(2)患者或家屬有正常溝通交流能力，并愿意參加本研究者。排除標準：(1)合并有惡性腫瘤；(2)合并嚴重感染；(3)合并精神疾病，不能配合。按照入科時間，將2019 年1—12 月入住ICU 的419 例患者設為對照組，其中男208 例，女211 例；年齡24 ～87(64.11±8.43)歲。將2020 年1—12 月入住ICU 的426 例患者設為試驗組，其中男212 例，女214 例；年齡25 ～84(63.26 ±7.96)歲。兩組患者在性別、年齡、體質指數、合并基礎疾病、疾病類型等方面比較差異無統計學意義(p＞0.05)，見表1。

2.干預方法。對照組按院感要求進行常規防控，包括：(1)密切觀察患者生命體征，遵醫囑給予抗生素治療，加強基礎護理；(2)醫護人員在各項診療護理中規范落實院感要求，嚴格執行無菌操作、消毒隔離制度等；(3)病房按照院感規定，定期進行通風、紫外線消毒。試驗組在其基礎上開展SHEL 模式下的ICU 院感防控新方案，具體如下。

2.1 組建ICU 院感防控SHEL 管理小組。小組成員包括ICU 科主任、護士長、ICU 醫務人員(包括3 名主治醫師、4 名責任護士)、檢驗科和后勤科等科室相關人員。其中科主任擔任組長，護士長擔任副組長。SHEL 管理小組組長負責分析研判ICU 院感事件的危險因素，統籌制定整改措施，小組成員負責定期組織培訓學習、應急預案演練，以及各項措施的具體執行等工作。

2.2 管理小組評估ICU 發生院內感染的危險因素。從S(軟件)、H(硬件)、E(環境)、L(當事人及他人)四個方面綜合排查分析院感管理流程中存在的潛在問題。針對高風險環節，SHEL 管理小組提出包括強化軟件管理、鞏固硬件條件、加強環境管理、規范當事人及他人行為等措施。具體SHEL 模式下的ICU 院感防控新方案如下：

2.2.1 強化軟件管理(S)：(1)強化培訓和演練。SHEL管理小組每個月組織醫護人員開展院感專項培訓學習，內容包括院感各項基本制度、抗生素的規范應用、消毒隔離制度、應急預案、風險評估等，以案例分析、情景演練、現場觀摩等方式開展，學習后給予定期考核。每個季度開展一次院內感染暴發應急預案演練，以提高ICU 醫務人員對危機事件的應急處置能力。(2)建立三級預警機制。由床旁責任護士進行一級危險因素評估與預警，對中、高危患者建立護士長二級預警，ICU 院感SHEL 管理小組三級預警機制，對中、高危患者給予床頭“高危標識”，以起到警示作用[9]。(3)開展SHEL 管理小組自查—醫院感控小組督查二級防控制度。ICU 院感防控SHEL 管理小組每周進行科內高危患者、關鍵環節、風險評估等項目自查，及時總結ICU 院內感染情況，分析預警院感先兆，及時開展防護工作。醫院感控督查小組每個季度開展例行檢查，并將存在問題及時反饋給SHEL 管理小組，小組成員在晨會交班和工作群里開展原因分析，并及時進行整改。(4)院感事件發生后，管理小組對院感危機事件進行總結分析，通過柏拉圖或魚骨圖等方法進行分析評估，對系統中存在的漏洞與不足進行及時客觀的整改、追蹤與反饋，不斷提升ICU 系統院感防控能力。

2.2.2 鞏固硬件條件(H)：(1)領導層進一步完善院感防控各項工作制度、流程，建立《ICU 患者發生院內感染的應急預案》。(2)研判分析ICU 患者發生院內感染的高風險環節，制定“ICU 患者院內感染高風險環節評估表”，綜合分析患者年齡、手術、引流裝置、侵入性操作、抗生素使用情況、基礎疾病等危險因素，評估并篩選出ICU 院內感染高危患者，并實施更具有針對性和個性化的防護策略。于患者入院、病情變化、轉科、出院時進行評估，同時強化交接班制度，對于高危患者務必全面交接疾病情況和風險評估高危因素，并做好交接記錄。

2.2.3 加強環境管理(E)：(1)ICU 病房按照規定每日早晚各通風1 次，每次30 分鐘，并定期給予紫外線消毒；病房溫度維持在22±2℃，濕度維持在50±5%左右，保持室內安靜、清潔。(2)病房地面、物品表面每日按要求進行消毒擦拭；床旁、走廊、治療室、生活區均按規定放置免洗手消毒液，并定時更換。(3)設置感染病房，并安置空氣凈化系統，將已感染患者轉入感染病房，并保持室內空氣流通，定期消毒空調濾網。(4)醫院后勤協助科室進行污水、污物的消毒、排放等。

2.2.4 規范當事人及他人行為(L)：(1)醫師嚴格按照醫院抗菌藥物使用標準，嚴格遵守抗生素藥物臨床合理使用原則，規范為患者應用抗生素。護理人員需掌握藥物配伍禁忌，使用抗生素前嚴格執行三查八對制度，密切觀察患者用藥反應。醫務人員密切監測患者體溫、白細胞計數，觀察其有無感染癥狀，在日常工作中嚴格遵循無菌操作原則，規范落實手衛生和消毒隔離制度、加強患者口腔護理、皮膚護理、各項引流管維護等基礎護理操作規范；保證各項院感監測指標符合要求。(2)加強患者及家屬的健康宣教。院感SHEL 管理小組制作七步洗手法、穿脫隔離衣、佩戴無菌帽和口罩的宣教視頻和手冊，對于清醒患者，責任護士加強床旁宣教，提高患者院感自我防護意識，并積極配合治療護理。患者家屬在探視前需認真查看閱讀院感防護相關視頻和手冊，并按規定規范洗手、穿脫隔離衣、佩戴口罩和無菌帽后，方可探視患者。(3)加強后勤人員培訓。SHEL 管理小組每季度開展1 次ICU 保潔工人、醫務科人員等相關人員的培訓，強調ICU 病區環境消毒和污水污氣排放規范，分析目前科室院感防控環境管理的不足之處，并提出整改要求。(4)院感事件發生后，對于當事人，嚴格執行無懲罰性院感危機事件上報制度，當事人如實填寫院感危機事件發生的經過，并進行原因分析。對責任人進行公平、公正、公開的處理，盡量減輕醫務人員身心負擔。

3.評價指標

3.1 院內感染發生率和感染部位。在患者出科前比較兩組患者的院內感染發生率和感染部位。本研究中院內感染診斷標準參考《實用醫院感染管理指導手冊》[10]，院內感染發生率=院內感染例數/總患者數×100%。感染類型分為上呼吸道感染、下呼吸道感染、泌尿系統感染、胃腸道感染、手術切口感染和其他感染。

3.2 比較兩組患者ICU 工作的滿意度及投訴事件發生率。采用半開放式問卷調查，于患者出院時調查患者或其家屬對ICU 工作的滿意度并匯總其投訴事件發生率。滿意度問卷滿分為10 分，≥9 分為非常滿意，6 ～8 分為較滿意，4 ～5 分為不滿意，≤3 分為非常不滿意。得分越高，滿意度越高。

4.統計學方法。采用SPSS 25.0 軟件包進行數據統計，其中ICU 工作滿意度等計量資料以±s 表示，采用兩組獨立樣本t 檢驗進行分析，院感發生率等計數資料以例數(n)和百分比(%)表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗進行分析，以p＜0.05 為具有統計學意義。

結果

1.兩組患者基本情況比較。干預前，兩組ICU 患者在性別、年齡、體質指數、合并基礎疾病、疾病類型方面比較差異無統計學意義(p＞0.05)，見表1。

表1 患者基本情況

2.院內感染發生率和感染部位情況比較。試驗組患者在ICU 住院期間醫院感染發生率(4.93%)顯著低于對照組(12.41%)，差異具有統計學意義(p＜0.05)，見表 2。

表2 患者醫院感染發生情況[n(%)]

3.兩組患者對ICU 工作的滿意度及投訴事件發生率比較。試驗組患者對ICU 工作的滿意度明顯高于對照組，投訴事件發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義(p＜0.01)，見表3。

表3 患者對ICU工作的滿意度與投訴發生率

討論

1.SHEL 模式能夠有效減少ICU 患者的院內感染發生率。研究表明[1，11]，導致ICU 患者出現院內感染的原因包括內在因素和外界環境因素。其中侵入性操作、機械通氣時長(≥1 周)、ICU 住院時長(≥2周)及抗生素和免疫抑制劑的使用是導致ICU 患者出現院內感染的可控危險因素。SHEL 管理模式是一種以風險防控為主線，涵蓋了預防危機發生的軟件、硬件、環境、當事人及他人各管理環節，每個環節既獨立存在又緊密相關，環環相扣，是一種科學有效的全程管理模式。本研究中，我科SHEL 小組加強軟件管理方面，規范對醫護人員的培訓與演練、建立三級預警機制，開展SHEL 小組自查—醫院感控小組督查二級防控制度，從根源上縮減ICU 院感事件的發生。硬件方面，SHEL 管理小組總結分析ICU 患者發生院內感染的高危因素和關鍵環節，提出了包括健全院感防控工作制度和應急方案、落實高危因素評估等措施。同時，我科還加強了環境管理、規范當事人及他人的培訓與宣教，大大提升了ICU 院感防控體系中大部分人員的危機意識和對風險的控制和應對能力，從而有效減少ICU 患者院感事件的發生。本研究發現，基于SHEL 管理模式干預下的試驗組患者感染發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(p＜0.05)。

2.SHEL 模式能夠有效提高患者或家屬對ICU 工作滿意度，提升就醫體驗。本研究結果顯示，試驗組患者或家屬對試驗組ICU 工作的滿意度明顯高于對照組，且投訴事件發生率也明顯低于對照組，差異有統計學意義(p＜0.05)。分析其原因，可能為：(1)SHEL 管理模式下的ICU 院感防控體系從源頭上減少了患者院內感染的發生，同時加強軟件管理，實施了有效的預警、培訓和檢查機制，全面提升了ICU 院內感染防控系統中全體人員的風險防控意識和應急處置能力，有效提高了整個ICU 團隊的專業能力，縮短其住院天數及醫療開支，從而使患者和家屬對ICU 醫護團隊的整體形象和信任度有了較大提高，因此滿意度明顯上升。(2)在院感防控中，患者與家屬的積極配合也是整個系統的關鍵環節，因此，我們在防控措施中，主動邀請患者和家屬參與其中，制作七步洗手法、穿脫隔離衣、佩戴無菌帽和口罩等宣教視頻和手冊方便患者和家屬閱讀學習，責任護士加強清醒患者的床旁宣教，同時規范家屬探視管理，要求患者和家屬落實各項院感防控要求。通過讓患者和家屬參與ICU 院感防控管理，不僅有效減少了患者及家屬在患者住院時的不安情緒，同時也讓其感受到自己成為醫療安全管理工作的“合作者”和“監督者”[12-13]，大大增強了患者及家屬應對危機事件的自信心和依從性，減少了院內感染事件的發生，因此，ICU 工作的滿意度明顯提高，投訴事件明顯減少。

綜上所述，SHEL 模式能夠有效減少ICU 患者的院內感染發生率，同時明顯提高患者及家屬對ICU 工作滿意度，提升就醫體驗。盡管如此，研究仍存在以下不足：ICU 院感防控需要多學科人員的通力合作，在具體工作中各學科人員的溝通和協作仍需進一步提高，今后的研究應進一步加強多學科合作，將SHEL 科學模式在臨床進一步推廣應用。