醫(yī)院醫(yī)療保險精準(zhǔn)管理的實(shí)踐與探討

□ 黃玉清HUANG Yu-qing 熊尚華XIONG Shang-hua 葛邦彪GE Bang-biao 錢慧芳QIAN Hui-fang

Promoting the rational use of medical insurance funds and protecting the legitimate rights and interests of insured patients is an important embodiment of hospital management level and medical service standards. Based on the DRG medical insurance payment system in hospital, combined with the medical insurance unannounced inspection standard, the hospital medical insurance precise supervision system was established by using big data analysis, rule engine and natural language processing technology. A whole-process medical insurance supervision system with pre-warning, in-process control and post-inspection was established, so as to realize the whole-process information tracking, supervision and accurate screening and audit of medical service behavior, which could effectively reduce the medical expenses of patients while ensuring the quality of medical services, and ensure the safe, efficient and rational use of medical insurance funds.

隨著國家醫(yī)保基金監(jiān)管工作的深入開展，重視行業(yè)規(guī)范、聚焦醫(yī)療行為監(jiān)管已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院管理的重點(diǎn)內(nèi)容，隨著醫(yī)院內(nèi)部不斷加強(qiáng)監(jiān)管，促使院保雙方形成良性互動[1]。2021 年3 月，金華市醫(yī)療保障局圍繞“保障更加公平、負(fù)擔(dān)更加合理、管理更加精準(zhǔn)、基金更加安全、服務(wù)更加便捷”目標(biāo)，精準(zhǔn)調(diào)研、精準(zhǔn)施策、精準(zhǔn)治理，全力打造“全民安心醫(yī)保城市”。基于此背景，金華市中心醫(yī)院(以下簡稱“我院”)主動探索和總結(jié)DRG 醫(yī)保支付改革實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保精準(zhǔn)管理和DRG 運(yùn)營管理的深度融合，探索建立醫(yī)院醫(yī)保智慧化精準(zhǔn)監(jiān)管應(yīng)用支撐系統(tǒng)，以期為醫(yī)院醫(yī)保精準(zhǔn)監(jiān)管提供參考。

醫(yī)院醫(yī)保精準(zhǔn)監(jiān)管工作的必要性和難點(diǎn)

醫(yī)院醫(yī)保管理貫穿醫(yī)院管理的整個過程，在實(shí)施過程中，應(yīng)堅(jiān)持客觀、合理的原則[2]。自2016 年開始，我院試點(diǎn)DRG 醫(yī)保支付改革，逐步完善了DRG 管理體系建設(shè)，也相應(yīng)建立了一系列醫(yī)保基金合理使用培訓(xùn)、考核、監(jiān)管、質(zhì)控的機(jī)制保障醫(yī)保基金的合理使用，一定程度上對規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療基金的不合理支出起到了積極意義。由于醫(yī)保檢查范圍涉及面廣，涵蓋物價收費(fèi)、藥品使用、臨床超限用藥、檢驗(yàn)檢查等，醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)情況時有發(fā)生，多發(fā)生在對政策及相關(guān)文件理解不明確的情況下[2]。為全力配合醫(yī)保部門飛行檢查，醫(yī)院在自查階段需要對醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)逐個進(jìn)行審查，同時整理、準(zhǔn)備、核查大量數(shù)據(jù)，包括費(fèi)用(醫(yī)療費(fèi)用、均次費(fèi)用、人次人頭比變化率等12 項(xiàng)指標(biāo))、藥品、耗材入出庫、財(cái)務(wù)報表、科目余額(藥品、耗材資產(chǎn)和負(fù)債)等。由于醫(yī)院手工篩查效率低下，加之省市兩級醫(yī)保管理部門大數(shù)據(jù)智能檢查手段不斷加強(qiáng)，偶爾還是能發(fā)現(xiàn)我院部分科室存在高套收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍等違規(guī)情況，導(dǎo)致醫(yī)院面臨被懲罰性扣款和損害醫(yī)患關(guān)系的風(fēng)險，要求醫(yī)院加強(qiáng)自身的信息化監(jiān)管能力建設(shè)，利用智能審核、智能提醒和智能攔截等手段對醫(yī)保風(fēng)險進(jìn)行全過程監(jiān)管。

醫(yī)保精準(zhǔn)監(jiān)管體系的具體做法

醫(yī)院對醫(yī)療服務(wù)的全過程進(jìn)行梳理，研究使用創(chuàng)新監(jiān)管技術(shù)對醫(yī)保基金進(jìn)行精準(zhǔn)監(jiān)管：(1)對醫(yī)生診療行為進(jìn)行事前提示，防范醫(yī)保基金的不合理支出；(2)建立醫(yī)保政策審核規(guī)則庫，對醫(yī)院診療行為進(jìn)行事中監(jiān)管；(3)定期對診療工作中出現(xiàn)的違規(guī)行為進(jìn)行分析，對住院患者病案首頁信息、費(fèi)用信息等進(jìn)行追溯分析，為事后稽核提供依據(jù)。將數(shù)據(jù)分析的結(jié)果不斷轉(zhuǎn)化為新的規(guī)則，納入醫(yī)院醫(yī)保審核規(guī)則庫中，逐步提高事前和事中管控的能力和水平，促進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管的持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院醫(yī)保精準(zhǔn)監(jiān)管技術(shù)實(shí)現(xiàn)見圖1。

圖1 醫(yī)保精準(zhǔn)監(jiān)管技術(shù)路線

1.事前提醒：對接浙江省“智慧醫(yī)保”項(xiàng)目。針對上述問題，我院積極總結(jié)醫(yī)療過程中醫(yī)保基金自主監(jiān)管的經(jīng)驗(yàn)，梳理了醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)項(xiàng)的邏輯關(guān)系、基本內(nèi)涵及醫(yī)療過程中的信息數(shù)據(jù)，主要包括基礎(chǔ)信息(藥品、耗材、病種、醫(yī)保等目錄信息)，醫(yī)保服務(wù)(門急診結(jié)算、入住院結(jié)算、轉(zhuǎn)院備案等信息)，醫(yī)療保障基金結(jié)算清單管理，醫(yī)療業(yè)務(wù)信息(門急診診療記錄、住院病案首頁信息，醫(yī)囑檢查、檢驗(yàn)、病理報告等記錄)全力對接浙江省“智慧醫(yī)保”項(xiàng)目，確保信息實(shí)時傳輸、分組結(jié)果和有關(guān)管理指標(biāo)實(shí)時監(jiān)管和反饋，比如反饋提示人員信息是否滿足醫(yī)保報銷、慢特病人醫(yī)保待遇等。與“智慧醫(yī)保”項(xiàng)目對接讓醫(yī)院的醫(yī)保基金監(jiān)管體系更加完善和清晰，更好地服務(wù)于醫(yī)院精細(xì)化的管理和高質(zhì)量發(fā)展，同時滿足醫(yī)保基金監(jiān)管的要求。

2. 事中管控：開發(fā)醫(yī)保控費(fèi)實(shí)時監(jiān)管系統(tǒng)，對醫(yī)療服務(wù)行為的管理約束，不但能緩解醫(yī)療費(fèi)用快速增長的趨勢，更重要的是可以規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療資源的使用效率[2-5]。針對醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性和效率性需求，我院著手開發(fā)了醫(yī)保基金實(shí)時監(jiān)管系統(tǒng)，并通過集成平臺與HIS 系統(tǒng)互聯(lián)互通，并對醫(yī)院服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時監(jiān)管和審核，該系統(tǒng)具有醫(yī)療行為實(shí)時審核、醫(yī)保費(fèi)用智能控制和醫(yī)保數(shù)據(jù)分析三大核心功能。

醫(yī)保費(fèi)用智能審核功能，主要包括(1)智能審核和監(jiān)控的知識庫，利用自然語言處理的語義分析技術(shù)對法律法規(guī)、藥品說明書、業(yè)務(wù)基本規(guī)范等文件進(jìn)行處理和分析構(gòu)建知識庫。(2)利用大數(shù)據(jù)的預(yù)處理技術(shù)對知識庫進(jìn)行規(guī)格化和一致性處理，形成包含規(guī)則名稱、定義、邏輯、參數(shù)、應(yīng)用場景、判斷等級以及具體違規(guī)情形的數(shù)據(jù)庫。(3)利用規(guī)則引擎技術(shù)和大數(shù)據(jù)分析技術(shù)對醫(yī)囑等進(jìn)行實(shí)時審核、篩查出違規(guī)項(xiàng)目并進(jìn)行提醒和攔截。

醫(yī)保費(fèi)用智能控制系統(tǒng)：利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)是對費(fèi)用使用進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控和預(yù)警，主要包括付費(fèi)方式規(guī)則設(shè)置、科室二次分配設(shè)置、違規(guī)預(yù)警、超標(biāo)提醒四大功能模塊。其中(1)付費(fèi)方式規(guī)則設(shè)置：基于醫(yī)保政策，將總額預(yù)付、按分值付費(fèi)、按DRG 付費(fèi)、按定額付費(fèi)等付費(fèi)方式進(jìn)行規(guī)則可視化管理；(2)科室二次分配設(shè)置：基于BI 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，對海量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對人次定額和總額預(yù)付根據(jù)不同科室的情況進(jìn)行科室二次分配，醫(yī)保基金更加科學(xué)合理使用；(3)違規(guī)預(yù)警：HIS 系統(tǒng)中各費(fèi)用產(chǎn)生時，調(diào)用系統(tǒng)規(guī)則庫，通過規(guī)則運(yùn)算對費(fèi)用進(jìn)行實(shí)施審核和控制；(4)超標(biāo)提醒：根據(jù)模擬結(jié)算的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，結(jié)合科室二次分配的數(shù)據(jù)及其他費(fèi)用監(jiān)控指標(biāo)，對超標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)警提示。

醫(yī)保數(shù)據(jù)分析子系統(tǒng)：基于BI 統(tǒng)計(jì)分析，對醫(yī)院海量歷史數(shù)據(jù)和當(dāng)前醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，大幅簡化醫(yī)保管理者日常分析工作，提高工作效率、有效輔助主管機(jī)構(gòu)進(jìn)行決策，為醫(yī)保規(guī)則、違規(guī)規(guī)則的制定與改進(jìn)提供依據(jù)；同時為醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的談判、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求提供數(shù)據(jù)支持。主要包括(1)院長駕駛倉：根據(jù)院長的全面決策方向，定制院長首頁，統(tǒng)籌醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息；(2)科室首頁：科室管理，根據(jù)不同科室類型統(tǒng)計(jì)科室醫(yī)保數(shù)據(jù)；(3)成本分析：藥占比、耗占比等多項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，分析成本，管控成效。

3.事后稽核：以開展DRG 支付改革國家試點(diǎn)城市為契機(jī)，結(jié)合對DRG 運(yùn)營的管理(醫(yī)保控費(fèi)管理、臨床路徑管理、醫(yī)療服務(wù)績效評價)[3]運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，以醫(yī)保結(jié)算為導(dǎo)向，創(chuàng)新引入DRG 大數(shù)據(jù)醫(yī)保基金監(jiān)管智能分析系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)住院患者醫(yī)保基金支付各類費(fèi)用的分析和整改，同時為事后稽核提供了依據(jù)。該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了住院患者DRG 費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析，科室、病組盈虧分析，病組、科室、藥品病組、藥品科室異動分析以及醫(yī)保質(zhì)量控制分析四大功能。(1)DRG費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析：綜合服務(wù)類費(fèi)用、診斷類費(fèi)用、藥耗類費(fèi)用、治療類費(fèi)用，采用標(biāo)桿分析法分析醫(yī)保基金的整體情況和醫(yī)院的運(yùn)營情況。(2)科室、病組盈虧分析：按照病組的成本系數(shù)、基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、病組均費(fèi)等指標(biāo)，結(jié)合病組醫(yī)保結(jié)算收入，從科室和病組維度進(jìn)行費(fèi)用的盈虧分析，可詳細(xì)查看病案詳情、科室費(fèi)用詳情、病組詳情、主診斷詳情、主手術(shù)詳情并可下鉆分析到其下級科室、醫(yī)師，全面掌握DRG 費(fèi)用和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)盈虧情況。(3)病組、科室、藥品病組、藥品科室異動分析：通過設(shè)定費(fèi)用參照值并與同期數(shù)據(jù)作對比，快速定位有偏離值的費(fèi)用，結(jié)合費(fèi)用詳情、主診斷詳情和主手術(shù)詳情，追溯到科室、醫(yī)師分析各項(xiàng)費(fèi)用的合理性，若不合理則通知相應(yīng)醫(yī)生進(jìn)行整改。(4)醫(yī)保質(zhì)量控制分析：結(jié)合病案詳情、費(fèi)用詳情、主診斷和主手術(shù)詳情下鉆到醫(yī)師和病人，對低標(biāo)入院、15 日內(nèi)再入院、費(fèi)用高低倍率等進(jìn)行分析，從根源上杜絕欺詐騙保行為的發(fā)生。

取得成效

1.實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)保基金精細(xì)化管理，助力醫(yī)院高質(zhì)高效運(yùn)營。借助醫(yī)院DRG 支付制度改革開展了醫(yī)保基金監(jiān)管，有效降低了醫(yī)療服務(wù)管理成本。一方面，我院HIS 系統(tǒng)與浙江省智慧醫(yī)保項(xiàng)目對接，在事前對患者參保信息、診療信息進(jìn)行反饋，提示醫(yī)生使用規(guī)范診療項(xiàng)目，增強(qiáng)了醫(yī)院監(jiān)管的主動性；另一方面對醫(yī)生診療行為、醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時監(jiān)管和事后稽查分析，形成發(fā)現(xiàn)問題、糾正問題、反饋問題的良性循環(huán)，便于醫(yī)保辦對醫(yī)保基金各管理環(huán)節(jié)的把控和糾錯，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。醫(yī)院醫(yī)保審核系統(tǒng)上線后，年均檢出不規(guī)范診療項(xiàng)目26369.25 條，比系統(tǒng)上線前的35149.24 條減少25%，檢出風(fēng)險率由0.24%減少到0.03%，達(dá)到了0.04%的設(shè)定目標(biāo)值。醫(yī)保監(jiān)管大數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)顯示，監(jiān)管系統(tǒng)上線后，醫(yī)院的標(biāo)化平均住院日、住院均次費(fèi)用、藥占比均得到了不同程度的下降，而醫(yī)療服務(wù)收入、CMI、三四類手術(shù)占比明顯提升，助力了醫(yī)院高質(zhì)高效發(fā)展。醫(yī)院核心指標(biāo)變化趨勢見表1。

2.精準(zhǔn)監(jiān)管，維護(hù)醫(yī)保基金安全。在DRG 運(yùn)營體系下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入取決于病例數(shù)和病例所屬DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)[6]。因此，系統(tǒng)通過統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在“分解住院”、“低標(biāo)入院”病例以及是否存在高低倍率的病例來發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為。醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，2021 年我院24 小時再入院率6.02%，同比下降0.63，48 小時再入院率5.34%同比下降1.94，7 天再入院率31.33%，同比下降2.53%，15 天再入院率趨近于0；針對低標(biāo)入院患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析和追溯分析，以及對“分解住院”、“高低倍率”病例的監(jiān)管，系統(tǒng)可以追溯到每一個病例存在的違規(guī)原因(醫(yī)囑、主診斷、主手術(shù)名稱、檢驗(yàn)檢查等)，患者在院期間即可進(jìn)行整改。

3.減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)保基金。通過對診療服務(wù)全流程管理，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量得到了進(jìn)一步提升。醫(yī)保監(jiān)管體系建立之后，患者的診療費(fèi)用明顯下降，通過全流程控費(fèi)和動態(tài)臨床路徑管理，2021 年醫(yī)院住院患者西藥費(fèi)下降的病組數(shù)為631 個，占總病組數(shù)的69.96%，比2020 年同期西藥費(fèi)下降的病組數(shù)多了1.54%。2021 年耗材費(fèi)用下降的病組數(shù)為480 個，占總病組的59.55%，比2020 年耗材費(fèi)用下降的病組增加了2.48%。根據(jù)國家衛(wèi)健委組織的患者滿意度調(diào)查和實(shí)地調(diào)查，醫(yī)院的患者滿意度明顯增加，提示在改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和降低患者就醫(yī)費(fèi)用方面取得了初步成效。

討論與建議

醫(yī)保基金檢查是促進(jìn)醫(yī)保基金合理使用，保障參保患者的合法權(quán)益的重要方式。隨著醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用的深入和數(shù)據(jù)監(jiān)管的加強(qiáng)，臨床醫(yī)技科室不合規(guī)費(fèi)用呈明顯下降趨勢，大大提高了醫(yī)院規(guī)范診療的水平[7]。醫(yī)保監(jiān)管部門由傳統(tǒng)的小樣本抽樣監(jiān)管轉(zhuǎn)化為智能化全面監(jiān)管。經(jīng)過不斷的探索與實(shí)踐，筆者對醫(yī)院醫(yī)保精準(zhǔn)監(jiān)管工作提出以下建議。

1.數(shù)據(jù)規(guī)范化建設(shè)是精準(zhǔn)化管理的基礎(chǔ)。醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)在要求[8]，數(shù)據(jù)缺失或信息不全，會影響監(jiān)管工作的質(zhì)量。在完善醫(yī)保基金監(jiān)管體系過程中，需要加強(qiáng)醫(yī)保、物價、政府采購等部門的協(xié)調(diào)溝通，統(tǒng)一規(guī)范藥品、醫(yī)療耗材、疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)保結(jié)算清單等醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼，實(shí)現(xiàn)DRG 付費(fèi)結(jié)算信息標(biāo)準(zhǔn)化；建立全國統(tǒng)一的醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入管理制度，制定醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼規(guī)則、耗材通用名分類標(biāo)準(zhǔn)、使用規(guī)則及指標(biāo)體系、醫(yī)保準(zhǔn)入流程、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等。

加強(qiáng)病案首頁規(guī)范填寫培訓(xùn)，提高病案首頁填寫的完整性和規(guī)范性。引入智能編碼系統(tǒng)輔助主診斷、主手術(shù)的編碼填寫和規(guī)范性校驗(yàn)，對出院患者病案信息進(jìn)行審核，每月開展病案首頁質(zhì)量分析專題研討會，確保病案首頁缺陷率始終在0.1%以下。

2.暢通反饋機(jī)制是確保管理成效的重要保證。由于醫(yī)保工作的特殊性，和諧的醫(yī)、患、保三方關(guān)系對醫(yī)保全局工作和醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要[9]。通過建立醫(yī)保科主任日常聯(lián)系機(jī)制，實(shí)現(xiàn)科室醫(yī)保費(fèi)用管理及時反饋、醫(yī)保問題及時解決，同時針對醫(yī)保管理中的細(xì)節(jié)、重大問題多部門進(jìn)行討論達(dá)成一致，并將結(jié)果轉(zhuǎn)化為新的規(guī)則輸入到醫(yī)保精準(zhǔn)監(jiān)管系統(tǒng)，逐漸提高事前、事中管理的能力和水平。

3.統(tǒng)籌頂層設(shè)計(jì)與政策支持。按照國家醫(yī)保局政策和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況設(shè)置DRG/DIP 功能模塊及醫(yī)保政策審核規(guī)則，做好與國家平臺的對接、傳輸、安全保障等工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保資金精準(zhǔn)監(jiān)管[10]。