急性腎損傷患者發生譫妄的危險因素

張建芳，高小娟，韓繼斌

1 山西醫科大學公共衛生學院，太原 030001；2 山西醫科大學第一臨床醫學院；3 山西醫科大學第一醫院重癥醫學科

急性腎損傷（Acute renal injury， AKI）是指腎功能在短時間內迅速降低，腎小球濾過率下降，血清肌酐濃度升高和尿量減少的臨床綜合征。AKI是ICU的常見并發癥之一。ICU患者中AKI發病率57.3%［1］、住院病死率高達60.3%［2-3］。AKI是一種炎癥性疾病，動物研究［4］發現，AKI能導致大腦炎癥和功能改變，誘導小鼠發生譫妄。譫妄是一種以意識和注意力障礙為核心特征的神經精神綜合征，發病時間短，病程呈波動性改變。ICU譫妄的發病率32%～87%［5］，可能與患者機械通氣時間和住院時間長有關［6-7］。根據譫妄的危險因素對患者進行早期干預能有效降低譫妄的發生［8-9］，改善患者預后［10］。目前國內已有心臟、骨折術后患者發生譫妄的危險因素相關研究，但AKI患者發生譫妄的危險因素相關研究報道目前較少。為此，我們分析了AKI患者發生譫妄的相關因素，探討AKI患者發生譫妄的危險因素，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年10月—2022年6月入住山西省某三甲醫院重癥醫學科的AKI的患者136例。136例患者中男81例、女55例，年齡46～72歲，中位年齡61.5歲；有高血壓67例、存在營養風險114例、機械通氣77例、腎臟替代治療54例。納入標準：①年齡≥18歲；②入住ICU時間≥24 h；③Richmond躁動與鎮靜量表（RASS量表）≥-3分。排除標準：①存在腦外傷、腦梗死及腦出血等腦功能障礙性疾病者；②存在影響認知功能的疾病者；③獲得性免疫缺陷綜合征、慢性中毒、肝性腦病等患者；④心臟術后、骨折術后患者；⑤有視聽力障礙者；⑥病程記錄不完善者。本研究已獲得醫院倫理委員會的審查和批準，倫理編號為［2022］倫審字（K176）。

1.2 AKI患者譫妄發生情況觀察 采用ELY等［11］編制的意識模糊評估表（CAM-ICU）評估AKI患者譫妄發生情況。該量表包含意識狀態急性改變和波動、注意力無法集中、意識水平改變及思維混亂4個特征，4個特征均存在認為患者發生譫妄。評估期間只要出現1次譫妄則視為發生譫妄。

1.3 資料收集及統計學方法 收集患者的一般資料、實驗室檢查指標、治療時間指標及結局指標資料。一般資料包括性別、年齡、有無高血壓、急性生理學與慢性健康評分Ⅱ、營養篩查評分；實驗室指標包括白細胞、降鈣素原、血清肌酐、血尿素氮；治療時間指標包括腎臟替代治療時間、機械通氣時間、入住ICU時間；結局指標為是否發生譫妄。

采用SPSS26.0統計軟件進行數據處理。采用Shapiro-Wilk檢驗數據的正態性，符合正態分布的計量資料以-表示，非正態分布的計量資料用中位數和四分位數間距描述，組間比較采用t檢驗、Mann-Whitney U檢驗；計數資料以組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸法分析急性腎損傷患者發生譫妄的危險因素。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

136例AKI患者中65例發生譫妄。發生譫妄的AKI患者中男42例、女28例，年齡（60.3 ± 17.4）歲，高血壓 28例，營養篩查評分（5.9 ± 1.7）分，急性生理與慢性健康評分Ⅱ（23.9 ± 7.0）分，血尿素氮（11.8 ± 4.8）mmol/L，血清肌酐（142.6 ±32.8）μmol/L，白細胞（10.0 ± 9.7）×109/L，降鈣素原（1.3 ± 3.7）ng/mL，腎臟替代治時間（4.0 ±16.0）h，機械通氣時間（12.5 ± 24.5）d，ICU住院時間（19.5 ± 23.5）d；未發生譫妄的AKI患者中男39例、女42例，年齡（54.9 ± 17.5）歲，高血壓37例，營養篩查評分（4.6 ± 1.9）分，急性生理與慢性健康評分Ⅱ（18.2 ± 7.3）分，血尿素氮（9.8 ± 4.0）mmol/L，血清肌酐（109.0 ± 35.2）μmol/L，白細胞（8.3 ±6.0）×109/L，降鈣素原（0.6 ± 1.9）ng/mL，腎臟替代治時間（0.0 ± 3.0）h，機械通氣時間（10.0 ± 6.0）d，ICU住院時間（9.0 ± 7.0）d。

單因素分析結果顯示，與未發生譫妄者比較，發生譫妄的AKI患者年齡大、高血壓比例高、急性生理學與慢性健康評分Ⅱ高、營養篩查評分高、血清降鈣素原水平高、白細胞高、血清肌酐水平高、血尿素氮水平高，機械通氣時間長、腎臟替代治療時間長、ICU住院時間長（P均＜0.05）。

AKI患者發生譫妄的多因素Logistic回歸結果見表1。由表1可見，高血壓、血清肌酐水平、機械通氣時間、入住ICU時間是AKI患者發生譫妄的危險因素（OR=10.793，1.052，1.134，1.108；P均＜0.05）。

表1 急性腎損傷患者發生譫妄的多因素Logistic分析結果

3 討論

JACKEL等［12］研究發現，AKI患者的譫妄發病率為60.1%，而本研究中AKI患者譫妄發生率為47.8%，分析原因可能與以下因素有關：①所選的譫妄篩查方法不同：該研究使用的譫妄篩查方法為護理譫妄篩查量表（NuDesc），而本研究使用的是CAM-ICU，兩個量表所具有的靈敏度和特異度不同。②中西方的醫療制度有差異：西方國家實行家庭醫生制，相關醫護人員易獲得患者全面且準確的信息，譫妄容易早發現、早治療，；就我國醫院每日的就診人流量大、住院患者多且雜、且，醫院病房內的醫護配比和住院患者人數嚴重不均衡，對譫妄很容易忽視。③國內外患者對譫妄的認識水平有差異：國內地區貧富差距大，各地區的醫療水平參差不齊，患者對譫妄的認識度和重視度不在同一層次，可能部分譫妄患者并未納入此項研究。④譫妄病程波動幅度大，可能有部分譫妄患者在醫護人員評估時恰好處于非譫妄期，所以此部分患者也未被考慮到。⑤CAM-ICU譫妄篩查方法使用時可能會混雜部分個人主觀因素，存在一定的漏診或誤診率。本研究結果發現，目前ICU中AKI患者譫妄的發病率仍處于較高水平，醫護人員還需要繼續深入學習，進一步加強譫妄的知識培訓工作，，提高譫妄的識別能力，從而降低AKI患者譫妄的發病率，改善患者預后。

高血壓是誘發腦血管疾病的首要原因，患者的血管彈性下降后會影響血管對血流的自動調節能力。而大腦對血流改變最為敏感，YOKOTA等［13］研究也證實腦缺血患者的腦組織包括額葉、顳葉、枕葉、尾狀頭、丘腦和豆狀核等區域血流灌注明顯減少，嚴重時大腦會發生微出血、皮質下腔隙梗塞［14］和腦白質病變［15］，而這些大腦區域與學習、記憶、認知和思維活動緊密相關［16］，當這些區域功能紊亂時極易導致譫妄的發生。本研究結果顯示，合并高血壓的AKI患者發生譫妄的風險是不合并高血壓者的10.793倍，這可能與高血壓的發病機制有關。因此，我們應密切關注AKI患者的血壓變化，對各項治療措施要及時進行調整，做好相關疾病知識的宣傳工作，提高人們對譫妄的早期防范意識，降低譫妄發生率。

腎臟是維持機體正常代謝，保證內環境穩態的重要器官。AKI患者其腎功能在短時間內受損，代謝廢物諸如血尿素氮、血清肌酐等無法經腎臟代謝而發生聚集［17］。另外，動物研究［4］發現，急性腎缺血小鼠發生炎癥會增加血腦屏障的通透性，會導致各種毒素、代謝廢物、炎癥介質透過血腦屏障而進入大腦，侵犯腦神經元和腦組織，誘發譫妄。本研究結果顯示，譫妄患者血清肌酐濃度明顯高于非譫妄患者，是AKI患者發生譫妄的危險因素。因此，血清肌酐濃度的變化是衡量AKI的重要指標之一，對于血清肌酐濃度異常的患者要予以重點關注，積極治療原發病，降低血清肌酐濃度，預防譫妄的發生。

既往研究［18］發現，ICU機械通氣患者譫妄發生率達41%。首先，機械通氣屬于一項侵入性的操作，必然會給患者帶來一定的疼痛和不適感受，也因此易發生拔管和管道脫出等不良事件而延誤治療。為避免類似事件的發生，臨床上一般會常規使用例如鎮靜鎮痛藥、催眠藥、肌肉松弛劑［19］等來穩定患者情緒和保證治療效果。同時還會用約束帶等方法來輔助去限制患者活動。但這些藥物另外還會作用于人體的中樞神經系統，影響大腦的正常功能，導致譫妄的發生。也有研究顯示患者約束帶使用次數越多，譫妄越易發生［20］。其次，機械通氣患者由于治療無法開口說話，內心的真實想法與有效訴求無法正確向相關人員表達，長此以往內心很容易集聚各種負面情緒，大大增加患譫妄的風險。本研究結果顯示，機械通氣時間長是AKI患者發生譫妄的危險因素。因此，對于機械通氣時間長的AKI患者，我們應盡量關注患者的情緒變化，給患者定期開展個性化的心理健康教育活動，提高患者心理健康狀況水平。同時我們還要鼓勵患者積極進行自主呼吸，減少對呼吸機的依賴，縮短機械通氣時間，減少譫妄的發生。

ICU病房光照時間長、機器設備多、噪音大、治療項目復雜。一項關于ICU譫妄患者的心理調查［21］發現，在入住ICU期間的譫妄患者，其內心常常充滿恐懼、沮喪、不知所措等各種消極情緒。LIAO等［22］研究發現，患者在入住ICU后發生抑郁的風險增加。另外，ICU住院時間一旦延長，無疑會加重患者的醫療和心理負擔，影響患者的精神狀態而易誘發譫妄。本研究結果顯示，ICU住院時間是AKI患者發生譫妄的危險因素，且譫妄患者ICU住院時間較非譫妄患者長，這可能與ICU特有的環境有關。因此，對于ICU的環境我們要進行優化，給患者營造一個舒適良好的住院環境，加強對患者的人文關懷，還要積極與患者交流溝通，宣傳疾病相關知識，加深患者對疾病的了解程度，提高戰勝疾病的信心，進一步縮短ICU住院天數，減少譫妄的發生。

綜上所述，AKI患者譫妄的發生率仍較高，高血壓、血清肌酐濃度、機械通氣時間、ICU住院時間是AKI患者發生譫妄的危險因素。因此，在臨床診療過程中應密切關注AKI患者譫妄的發生。本研究為回顧性研究，可能存在一定的信息偏倚，今后還需進一步增大樣本量，開展多中心前瞻性研究。