經硬質支氣管鏡實施氣道狹窄介入治療過程中的并發癥

陳暉，李亞明，楊琳，劉松

西安醫學院第一附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，西安 710077

氣道狹窄是呼吸科較為常見的疾病之一，如果狹窄部位位于中心氣道可導致患者窒息［1］。以往氣道狹窄的治療多以外科手術為主，近年支氣管鏡介入治療已逐漸廣泛的用于氣道狹窄的治療中。支氣管鏡屬于創傷性檢查，操作過程中容易出現喉頭水腫、低氧血癥及氣道痙攣等并發癥。硬質支氣管鏡具有操作空間大、可用手術器械多、便于通氣等優點，目前經硬質支氣管鏡實施氣道狹窄介入治療已成為臨床常用治療方法［2］。但對其在進行氣道狹窄介入治療中的并發癥相關研究卻較少。我們對119例氣道狹窄患者經硬質支氣管鏡實施氣道狹窄介入治療，觀察其并發癥發生情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年12月—2021年12月間我院呼吸與危重癥醫學科氣道狹窄患者119例，其中男72例、女47例，年齡21～83 （52.5 ± 1.4）歲；均經電子支氣管鏡檢查明確診斷為氣道狹窄，惡性病變導致氣道狹窄74例（其中原發性氣道惡性腫瘤56例、其他部位惡性腫瘤氣道轉移18例），良性病變所致45例（其中氣道良性腫瘤14例、氣管支氣管內膜結核23例、氣管切開及氣管插管后氣管狹窄8例），均為首次發現氣道狹窄；病變位于氣管51例、氣管+主支氣管18例、主支氣管34例、右肺中間段支氣管5例，下葉支氣管11例。本研究經過西安醫學院第一附屬醫院倫理委員會審批 （XYYFY2022LSKY-027），納入者或其家屬知情同意。

1.2 經硬質支氣管鏡介入治療方法 患者術前完善血分析、血氣分析、血凝常規、心電圖、胸部CT、心臟超聲和傳染病系列檢查， 術前6h禁飲食，均經硬質支氣管鏡實施氣道狹窄介入治療，患者充分麻醉后取仰臥位，開始插入硬鏡，固定患者頭部，將硬鏡近端緩慢垂直插入鏡體，保持鏡體末端的斜面面向操作者以免損傷患者粘膜。視野出現懸雍垂后，用硬鏡挑起舌根暴露會厭后，繼續挑起會厭暴露出聲門開口，緩慢原地旋轉鏡體90°后進入聲門，進入氣管。進入氣管后將鏡體回旋90°將鏡體緩慢推進硬鏡至氣管深部。后續119例患者中行氬等離子體凝固術63例、高頻電凝術31例、冷凍治療15例、呼吸道球囊擴張術10例，上述治療仍無法改善氣道狹窄者后續行氣道支架植入術5例。

1.3 經硬質支氣管鏡介入治療中的并發癥觀察觀察治療過程中低氧血癥、高碳酸血癥、心律紊亂、氣道黏膜撕裂、聲門水腫、聲帶損傷、牙齒脫落、大出血（術中出血＞100 mL）、氣胸等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

119例患者共進行264次介入治療，治療效果均較滿意，治療后多數患者的呼吸困難程度及氣道狹窄程度改善。 治療中并發癥發生情況為低氧血癥15例、高碳酸血癥8例、心律紊亂8例、氣道黏膜撕裂1例、聲門水腫21例、聲帶損傷1例、牙齒脫落2例、大出血1例、氣道黏膜壞死1例、氣胸1例及肺部感染1例。264次介入治療中進出聲門頻率分別為4次15例、3次14例、2次47例、1次188例，治療過程中聲門水腫發生例數分別為7、5、5、4例，操作過程中硬質支氣管鏡進出聲門的次數越多，聲門水腫發生率越高（χ2=4.355，P＜ 0.05）。

3 討論

氣道狹窄是臨床常見疾病之一，而支氣管鏡下高頻電刀、氬等離子凝固、冷凍、激光和氣道支架等介入治療能迅速而有效的減輕氣道狹窄改善患者的癥狀，尤其適用于無法接受外科手術治療的患者［5-7］。目前氣道介入手術的工作通道主要是喉罩、氣管插管和硬質支氣管鏡3種，其中硬質支氣管鏡不僅是治療氣道狹窄的重要工具［9］。硬質支氣管鏡具有管腔大、可用手術器械多、便于通氣等優點，使得在氣道介入中的應用逐漸增多，但是在治療過程中存在的并發癥也日益引起人們的重視，現有研究認為這些并發癥的發生與疾病的性質、消融的手段、臨床醫生的經驗等均有一定關系［8］。 本次研究中119例患者共應用硬質支氣管鏡實施了264次氣道介入治療，多數患者治療效果較好。在操作工程中，硬質支氣管鏡的插入是治療能順利完成的關鍵。本研究中大多數患者1次插入成功，6例患者由于張口受限或聲門肥厚導致硬鏡插入失敗。對于張口受限、聲門肥厚、頸短、伴有睡眠呼吸暫停綜合征及肥胖的患者，首次插入的成功率相對降低，有時甚至需要多次才能成功，一旦反復插入超過3次，聲門極易發生水腫，不但使硬鏡的插入面臨困難，還會使改用插管或喉罩面臨困難，因此臨床醫生應給予高度重視。本研究結果發現，聲門水腫是最為常見經硬質支氣管鏡進行氣道狹窄介入治療并發癥，其鏡下表現為聲門和周圍組織腫脹，嚴重時可成水泡樣改變。大多數患者經局部噴灑地塞米松可緩解，但仍有部分患者可能出現窒息危及生命，本研究中2例患者術后出現窒息而需要緊急氣管插管。上述情況提示經硬質支氣管鏡操作前需充分評估患者聲門及氣道狀況、術中風險，選擇合適的硬質支氣管鏡以減少聲門水腫的發生。同時在本次研究中我們也發現術中由于各種原因導致硬質支氣管鏡需要反復進出聲門，而進出聲門的頻率越多則患者術后發生聲門水腫的風險亦越大。另外在術中出現漏氣也是硬質支氣管鏡需要重視的問題，據我們觀察嚴重的漏氣可使患者血氧飽和度下降，甚至不得不停止操作，甚至更換為其它的工作通道，通常情況使用噴射通氣可解決該問題。

在操作過程中硬質支氣管鏡的斜面本身可用于氣道腔內腫瘤的直接鏟除，因此常用作腫瘤導致緊急中心氣道堵塞的快速治療，而且被認為是極其快速而有效的方法［10］。同時硬質支氣管不僅可控制氣道，保證通氣，也可起到很好的壓迫止血作用，允許大直徑的器械通過內鏡操作，從而可以進行氣道內較大異物的攫取，尤其是高難度的異物取出，因此被認為是管理異物吸入的金標準［11］。然而各種并發癥如聲帶損傷、聲門痙攣、心率紊亂，低氧血癥、高碳酸血癥、氣道粘膜撕裂及氣胸的發生率卻明顯高于喉罩及氣管插管2種工作通道，而且對操作醫師及麻醉醫師也有更高的要求［12］。我們還觀察到由于硬質支氣管鏡對氣管膜部的長時間壓迫可導致術后氣管膜部出現壞死組織并堵塞管腔，患者術后短時間內即可出現喘憋甚至窒息。在本次研究中，1例經硬質支氣管鏡放置氣管T管的患者術后第2天出現喘憋，緊急全麻下電子支氣管鏡檢查發現聲門下氣管膜部大量壞死組織形成，隨后經活檢鉗清理后癥狀緩解。因此在進行硬質支氣管鏡操作時應注意縮短手術時間避免上述情況發生。雖然目前有文獻［9］報道硬質支氣管鏡的并發癥還包括了呼吸衰竭，但在我們的研究中并未出現。

本次研究中低氧血癥、高碳酸血癥和心律紊亂也是操作中相對常見的并發癥。其中低氧血癥和高碳酸血癥主要見于嚴重中央氣道狹窄的患者。硬質支氣管鏡插入后給予高頻通氣，并盡量減少漏氣的發生，縮短手術時間通常可使上述并發癥獲得改善，另外有條件時建議術中對患者的動脈血二氧化碳分壓進行監測，以便及時發現問題及時給予處理。還要一部分患者在操作過程中隨著氣道狹窄的逐步緩解，其低氧血癥、高碳酸血癥也能獲得改善。心律紊亂主要見于老年患者或既往有心臟疾病的患者，術中由于硬質支氣管鏡的刺激相對較大容易發生。因此對于該類患者術前應該對心臟情況進行充分評估，必要時可請心血管內科大夫協助診治；在操作時注意給予充分麻醉，并且插入硬質支氣管鏡時動作輕柔，一旦出現嚴重心律紊亂及時停止操作。

本次研究中還有1例肺部感染患者，于術后6 h出現發熱，胸部CT提示雙肺下葉出現新發感染病灶呈現較為典型的吸入性肺炎的表現。我們分析考慮可能與在插入硬質支氣管鏡前未能及時充分對患者咽喉和會厭周圍的分泌物進行清理；而該患者由于頸短，硬質支氣管鏡插入較為困難，反復3次才成功，因此將分泌物帶入氣道有關。故對于此類患者需要注意及時清理口腔和咽喉分泌物，減少硬質支氣管鏡插入的次數，并且對于可能出現肺部感染的患者可術后及時給予抗感染預防治療。

出血是支氣管鏡介入操作中最為嚴重的并發癥，尤其是氣道內大出血，在短時間內即可導致患者發生窒息甚至危及生命。一旦發生大出血，能夠及時清理氣道內的血液，保證通氣是保障患者生命最為重要的辦法。硬質支氣管鏡具有操作空間大，可用器械多的特點能夠及時的清理出血防止窒息發生，在我們的研究中，1例支氣管結石患者由于氣道內結石與管腔緊密相連并大量肉芽組織形成，術中在鉗取結石時出血量達到200 mL ，但由于術前評估較為充分，術中及時清理了氣道內血液，同時應用高頻噴射通氣保證了患者的通氣，最終該患者后續接受外科手術治療。但在使用硬質支氣管鏡時要注意由于操作不當導致的大出血。本研究中1例腎癌支氣管轉移患者，術中采用硬質支氣管鏡斜面進行鏟切而導致大出血，初步估算出血量約100 mL，后續用硬質支氣管鏡鏡身對出血部位壓迫止血，待患者穩定后實施了支氣管動脈栓塞術，最終成功為患者摘除氣道內腫瘤。因此對于血供豐富的氣道病變部分，我們建議不要輕易采用硬質支氣管鏡進行鏟切，或術前對病變血管進行介入栓塞以減少術中大出血風險的發生。本研究中還出現1例氣胸患者，其原因是在插入硬質支氣管鏡時麻醉不充分，患者躁動導致支氣管黏膜損傷，患者術后出現氣胸，但因為及時發現，并經胸腔閉式引流后患者康復。這也提醒我們在進行硬質支氣管鏡操作時，患必須充分麻醉，同時手術過程中動作輕柔。本次研究并發癥發生率為22.7% （60/264），無死亡病例發生，而且上述并發癥大多數與手術操作有關，與硬質支氣管鏡本身無明顯關系，并且大部分并發癥都可以及時獲得解決。

本研究尚存在一定局限：①納入病例數量較少，數據來源于單中心；② 由于目前我們僅開展的成人硬質支氣管鏡診療，未涉及14歲以下兒童患者，故無法對硬質支氣管鏡在兒童患者中可能出現的相關并發癥進行總結分析。因此，后續尚有待于將來多中心研究證實。

綜上所述，經硬質支氣管鏡實施氣道狹窄介入治療效果較好，但治療過程聲門水腫、低氧血癥、高碳酸血癥等并發癥較多。氣道狹窄介入治療過程中需根據患者氣道病變性質、部位、嚴重程度及手術方式合理選擇硬質支氣管鏡的應用，術前需對患者病情進行充分評估，術中和術后需密切關注聲門水腫、低氧血癥、出血等相關并發癥。為避免經硬質支氣管鏡實施氣道狹窄介入治療中發生聲門水腫，臨床醫師在操作過程中需注意減少硬質支氣管鏡反復進出聲門的頻率。