武蕾教授基于“邪伏肺絡”論治支氣管哮喘經驗※

羅春梅 李玉杰 王峻游達 王 玉 賀紫艷 武 蕾 田雪嬌 彭飛飛

(1.河北中醫學院研究生院2020級碩士研究生，河北 石家莊 050091；2.河北中醫學院研究生院2021級碩士研究生，河北 石家莊 050091；3.河北省中醫院呼吸二科，河北 石家莊 050011)

支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是以氣道慢性炎癥為主要特征的疾病，主要表現為反復發作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀[1]，嚴重影響患者的正常生活。統計顯示，我國哮喘患者高達4570萬，且發病率呈逐年上升趨勢[2]。目前，哮喘的治療以降梯性吸入糖皮質激素及長效β受體激動劑復合劑為主[3]，但長期使用會出現不良反應，部分患者依從性差等問題也備受關注[4]。中醫治療哮喘可根據患者個體差異辨證論治，有效控制哮喘發作，更被患者廣泛接受。

武蕾教授系第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人，第三批河北省優秀中醫臨床人才，河北省中醫藥學會肺系病分會主任委員，河北省呼吸與健康學會副會長。武蕾教授從事呼吸專業臨床、教學及科研工作30余年，在呼吸系統疾病的診療方面造詣頗深，其從“邪伏肺絡”的角度探尋哮喘的中醫病因病機及治療。我們有幸隨診，受益良多。現將武蕾教授從“邪伏肺絡”論治哮喘的經驗介紹如下。

1 基于“邪伏肺絡”的哮喘病因病機

1.1 邪伏肺絡、肺絡不通為哮喘病機的關鍵 伏者，匿藏也，伏邪是指藏匿于體內不立即發病，待時而發者，伏邪致病隱匿，使病情隱伏，是疾病反復發作，纏綿難愈的重要因素[5]。《素問·生氣通天論》言“冬傷于寒，春必病溫……秋傷于濕，冬生咳嗽”，哮喘也不例外。《癥因脈治》總結“哮病之因，痰飲留伏，結成窠臼，潛伏與內”，認為哮喘發病的原因是痰飲伏邪潛伏于體內。《時方妙用》中指出“哮喘之病，寒邪伏于肺俞，痰窠結于肺膜, 內外相應, 一遇風寒暑濕燥火六氣之傷即發”，認為哮喘是由于寒痰伏于體內，遇外邪引動而發作。由此可見，哮喘的發生及反復發作與伏邪留伏于機體密切相關。

武蕾教授認為，伏邪留伏的位置主要在肺絡。肺絡指布散于肺和肺系的絡脈[6]，具有滲灌氣血津液、宣發肅降、調節氣機、氣化、抵御外邪等重要功能[7]。陳夢夢等[8]指出，肺絡逐級細分的結構與解剖學中肺臟支氣管樹即氣管—支氣管—終末支氣管及毛細血管網的認識基本一致，并指出肺絡的功能與現代醫學中肺循環交換氣體及營養物質，運行血液、濡養灌溉組織的功能相吻合[8]。葉天士提出肺絡病具有易入難出、易滯易瘀、易積成形的特點。肺絡溝通表里內外，形態細小，易被邪氣入侵，其復雜的結構又極易藏邪，令邪氣潛伏難出[9]。邪潛肺絡，影響其運行氣血津液的功能，使肺絡瘀滯不通。肺絡不通，氣機不暢，宣降失常，氣道攣急，則會出現咳嗽、咯痰、氣喘、胸悶等哮喘的癥狀[10]。吳浩然等[11]也指出，肺絡不通是兒童哮喘的關鍵環節。邪伏肺絡日久凝結，絡息成積，使肺絡從“為用”的功能性病變發展到“在體”的器質性病變，令哮喘趨向不逆。由上可知，邪氣入侵伏于肺絡可引發哮喘，伏邪深藏日久難以祛除又使哮喘纏綿難愈。因此，武蕾教授提出邪伏肺絡、肺絡不通是哮喘的病機關鍵。

1.2 正氣不足、肺絡陽虛為哮喘的根本原因 《素問·評熱病論》載“邪之所湊，其氣必虛”。武蕾教授認為，陽氣虛弱是邪伏肺絡的前提條件。陽氣具有生化、溫煦、衛外的功能，在御邪中發揮著重要作用。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上，衛外者也。”機體陽氣充足，肺絡之陽氣可發揮護衛作用，抵御邪氣入侵，減少哮喘發生。若素體陽虛，或因外邪侵襲、飲食勞倦傷及陽氣，或因肺病日久損耗陽氣，使肺絡陽虛不能衛外，邪氣趁虛而入，加之陽虛不能祛邪外出，令邪氣伏藏。國醫大師胡廣祥也認為，氣陽虛弱是哮喘反復發作的重要內因[12]。此外，機體氣血津液不足，不能為肺絡提供足夠的營養物質，則肺絡虛弱失養。《臨證指南醫案》言“至虛之地，便是留邪之處”，肺絡空虛，邪氣留伏，并且伏邪進一步耗傷機體陽氣，令機體正氣更加虧虛，形成因虛感邪、因伏致虛的惡性循環，導致哮喘反復發作，纏綿難愈。因此，武蕾教授指出正氣不足、肺絡陽虛是邪伏肺絡的最根本原因。

1.3 肺絡伏邪為哮喘的夙根 眾多醫家認為，夙痰伏肺是哮喘的夙根。《內經》中指出四季之風、寒、暑、濕等邪氣皆可成為伏邪。畢文霞等[13]認為，伏邪包括伏風、伏寒、伏痰、伏濕、伏燥、伏火、伏瘀等。武蕾教授根據臨床上患者的癥狀，指出伏風、伏寒、伏痰皆為哮喘的夙根，為哮喘反復發作、遷延難愈的關鍵。

1.3.1 伏風 武蕾教授認為，肺絡伏風是哮喘的夙根，是哮喘發作的關鍵。哮喘發作的先兆癥狀多為鼻癢、咽癢、打噴嚏、流鼻涕等，此外哮喘常發作急促，速發速止，發作時有氣道攣急、喉中哮鳴音，甚至呼吸困難等癥狀，符合風邪“善行數變”“風盛則癢”“風盛則攣急”“風盛則痙”等特點。《雜病源流犀燭》載“風邪襲人，不論何處感受，必內歸于肺”，《素問·生氣通天論》說“風者，百病之始也”，以上說明哮喘發作與風相關，但觸發哮喘的“風”并非一般的風邪，而為“伏風”。《神農本草經讀》云“風之傷人，先于皮毛，次入經絡而漸深”，若外風不解，將由表及里，由經及絡，深伏于肺，漸成“內伏肺絡之風”。肺絡伏風，疏之不散，息之難平，成為哮喘發作的夙根，一旦再受外邪侵襲，極易內外兩邪相合，阻于肺絡，令宣降失常，氣道攣急，引發哮喘。研究顯示，大多數哮喘患者屬特稟質，且有家族遺傳史，汪傳受教授提出此為稟受父母先天之“伏風”，平時潛藏于內，每遇對他人無礙的刺激性氣味、花粉、塵螨、動物皮屑等風邪時，兩風相合而誘發哮喘發作[14]。再一次證明了伏風是令哮喘發作的關鍵。

1.3.2 伏寒 武蕾教授認為，肺絡伏寒是哮喘的夙根，是哮喘遷延難愈的關鍵。《幼科發揮》指出：“或有喘疾，遇寒冷而發。”哮喘患者多素體怕冷，寒冷季節病情加重，常于夜間、凌晨或受涼后發作，發作時喉中常有哮鳴音等，均符合寒為陰邪、夜間寒盛、寒邪凝滯收引、令肺絡攣急等特點，以上表明哮喘與寒相關。此外，中醫學又將哮喘稱為“寒癆癥”，認為哮喘是由久寒引起的積勞久病，寒久則伏，伏久入絡，終為肺絡伏寒，成為哮喘夙根。武蕾教授認為，夙根伏寒生成的原因有二，其一為先天伏寒，先天稟賦源于父母，父母素體陽虛，其子必寒[15]；其二為后天伏寒，《素問·咳論》言“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒”，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相盛，中外皆傷，故氣逆而上行”，指出若寒邪久侵機體，過用苦寒之品，夏季貪涼飲冷、久吹空調，則使伏寒內生。兩種原因又常相互影響，若伏寒之體再貪涼飲冷、起居無常，兩寒相感，上干肺絡，形成肺絡伏寒，令哮喘經久不愈，成為哮喘遷延難愈的關鍵。柳心[16]指出，寒飲伏肺是哮喘發病的重要因素，是哮喘氣道重塑的重要環節。

1.3.3 伏痰 武蕾教授認為，肺絡伏痰是哮喘夙根，是哮喘反復發作的關鍵。《癥因脈治·哮病》載“哮病之因，痰飲留伏”，指出哮喘的病因是伏痰留在體內。《證治匯補·哮病》言：“因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發為哮病。”指出哮喘是因體內伏痰受外邪引動，痰氣交阻氣道，氣道受阻而發。可以看出伏痰是哮喘發病的重要因素。伏痰并非狹義的咯吐之痰，而為無形之痰，平時潛伏于肺絡而不發，形如常人，每受外感、情志、飲食等內外因引觸后阻塞氣道，引發哮喘。伏痰的生成多源于肺、脾、腎三臟，肺主通調水道，脾主運化水濕，腎主蒸化水液，三臟功能失調，水液代謝障礙，津液聚集成痰，陳修園亦指出：“痰之本，水也，源于腎；痰之動，濕也，主于脾；痰之成，氣也，貯于肺。”在此基礎上，武蕾教授認為伏痰生成的另一原因為外感生痰：感受外邪，肺氣不宣，令津液凝痰；過食肥甘，脾失健運，令痰濁內生；早用酸收，閉門留寇，令痰液內結，最終伏痰循經上擾，留于肺絡。肺絡伏痰，膠著難化，變化多端，成為哮喘反復發作的關鍵。李星慧等[17]認為“夙痰伏肺”是哮喘夙根，痰伏于肺，肺絡不通，痰氣搏結，氣道不暢，引發哮喘。

綜上所述，武蕾教授認為，伏風、伏寒、伏痰并為哮喘夙根，是哮喘反復發作、遷延難愈的關鍵。在邪伏肺絡的過程中，伏邪既是病因，又是病理產物[18]。風、寒、痰伏于肺絡，導致肺絡不通，氣機不暢，夙根伏久入血，令肺絡瘀滯凝結，并發展為器質性病變。在此過程中，正氣也不斷被損耗，造成“正虛—邪伏—正虛”的惡性循環，使哮喘纏綿難愈。同時隨著感受外邪的不同及機體陰陽失衡等內外環境的變化，哮喘的表現亦會發生改變，可從寒化熱，可化燥傷陰，亦可挾風挾濕，令邪氣更加難去，病情更加復雜。

2 基于“邪伏肺絡”論治哮喘

武蕾教授提出哮喘的病機為正氣不足，導致風、寒、痰伏于肺絡，肺絡不通，氣機不暢，宣降失常，氣道攣急發為哮喘。治療應以扶正氣、祛伏邪、通肺絡為原則，行內外綜合治療。

2.1 溫補肺陽扶正氣 武蕾教授認為，正氣不足是邪伏肺絡的最根本原因，正氣不足以肺、脾、腎三臟虧虛為主，且尤以肺陽虛為主要因素。國醫大師洪廣祥也明確指出，肺陽虛是哮喘發作的主要內因[19]。根據“治肺不遠溫”的思想，武蕾教授提出哮喘的治療之本為溫補，且以溫肺陽為主。溫肺陽可有效阻止肺病傳脾及腎的過程，截斷疾病進展[19]。溫肺陽常用小青龍湯加減，其中麻黃溫宣，桂枝溫通，干姜溫補，細辛溫散，五味子溫收，五藥相伍，肺陽得溫，外邪自散。若發展至脾陽虛，可見痰稀白、飲食不振、大便稀溏等癥狀，常加用苓桂術甘湯，以桂枝、茯苓溫陽化氣，配以白術健脾燥濕，培土生金。若哮喘日久，患者出現呼多吸少、動則尤甚、夜間喘甚等肺腎陽虛癥狀，常合用麻黃細辛附子湯，以附子溫腎，麻黃散寒，細辛入少陰引經，三藥合用，太少同治，補散兼施。需要注意的是，若患者痰白黏稠不易咳出，或痰白稀量多，或黃白并見，切不可因痰多、黃痰、痰黏而過用寒涼之品，仍應立足于陽虛的根本，以小青龍湯為基礎方，酌加清熱化痰之品治療。

武蕾教授亦善用膏方調補正氣。以小青龍湯、苓桂術甘湯、麻黃細辛附子湯、玉屏風散、四君子湯等合用為基礎方，若兼有氣虛者，常加黃芪、白術、黨參、太子參等；兼有血虛者，常加當歸、阿膠、白芍、川芎等；若兼有陰虛者，常加山藥、黃精、熟地黃、枸杞等。并酌情選用阿膠、鹿角膠或龜甲膠等血肉有情之品，加黑芝麻、核桃仁、花生仁等輔料調節口感，再加蜂蜜、飴糖、木糖醇煉制收膏。膏方藥味較多，可同時調補各臟腑的氣血陰陽。且膏方溫補而藥性緩和，可緩而持久的調補正氣，提高機體免疫力，減少疾病的發生，達到“治病”又“補虛”的作用。

在內服藥物的同時，亦使用穴位貼敷療法。貼敷不拘泥于“三伏貼”和“三九貼”，平時亦可使用，達到內外兼治的目的。常用麻黃、芥子、細辛、甘遂、延胡索、半夏、白芷等藥物，打碎成粉，用姜汁調和，取天突、膻中、大椎及雙側定喘、肺俞、膈俞、腎俞、足三里、豐隆等穴位，每次敷貼4～6 h，達到振奮諸經陽氣，祛邪外出，調節陰陽的作用。通過內服外敷綜合治療，可使機體正氣充足，防止外邪入侵，或延緩外邪由“伏”到“發”的過程，從根源上解決哮喘發作之因。

2.2 祛除伏邪斷夙根

2.2.1 祛伏風 武蕾教授善用辛味藥達到祛伏風的目的，辛能散能行，善于走竄入絡，能祛肺絡伏風。臨證時根據患者寒熱偏向、合并癥的不同，用藥亦有所不同。偏寒者，常用辛溫之防風、荊芥、紫蘇葉等。偏熱者，常用辛涼之薄荷、牛蒡子、桑葉、蟬蛻等，其中蟬蛻為蟲藥，藥性靈動，既能入絡搜風，又能祛瘀通絡，有血行風自滅之意。但對人體而言，蟲藥屬于異體蛋白，容易致敏，故在使用時要嚴格控制劑量，從小劑量逐漸增加，每種不超過10 g，且中病即止。合并鼻炎者，酌加白芷、辛夷、蒼耳子等。合并皮膚瘙癢者，酌加地膚子、當歸、白鮮皮等，或合用桂枝麻黃各半湯、麻黃連翹赤小豆湯。鼻癢，連續打噴嚏、流清水涕者，合用過敏煎，方中防風、銀柴胡使散者祛其邪，烏梅、五味子令收者顧其本，諸藥合用，發揮祛風益氣止癢之功。

2.2.2 祛伏寒 《內經》言“陽虛則寒”“寒為陰邪，易傷陽氣”，可見寒與陽虛密不可分。因此，對于先天伏寒者，武蕾教授仍以小青龍湯為主方，但要重用細辛、干姜、五味子，并指出方中細辛要因人因病情而用，入煎劑常用量為6～15 g才能顯著發揮其溫化寒飲的作用。小青龍湯是治療寒哮的名方，清·尤在涇在《傷寒貫珠集》中指出：“麻黃、桂枝，散外入之寒邪；半夏、細辛、干姜，消內積之寒飲；芍藥、五味，監麻、桂之性，且使表里之藥，相就而不相格耳。”全方沒有一味止咳平喘藥，但陽氣得助，寒得宣散，咳喘自平。閆偉等[20]通過動物實驗證明，小青龍湯能有效提升哮喘寒飲蘊肺證大鼠體內1,25二羥基維生素D3水平，可增強機體免疫力，抑制哮喘的炎性反應，改善哮喘氣道重塑。若在伏寒的基礎上又兼見溫燥之象，常單用麻黃-桂枝、麻黃-細辛、細辛-五味子等藥對，以免過用辛溫而化燥傷陰。若伏寒較重，常在小青龍湯的基礎上加用附子，取麻黃附子細辛湯之意，以增強溫里散寒之功。對于后天伏寒，武蕾教授亦選用苓桂術甘湯，中陽得溫，伏寒自化。并告知患者平時生活飲食要有節制，不可過食寒冷食品、冰鎮飲料、海鮮等，多食平和溫陽之品，不可久吹空調，不可過度節食減肥、熬夜晚睡，并要根據氣候變化及時添減衣物。

在藥物治療的同時，常聯合督灸療法，選用麻黃、半夏、肉桂、細辛等藥物打碎制成督灸粉，取督脈上的大椎穴至腰俞穴段，隔姜泥灸1.5～2 h，以達溫陽散寒、協調諸經、平衡陰陽的作用。陳萍萍[21]指出，中藥穴位貼敷聯合督灸治療寒性哮喘療效確切，值得推廣應用。

2.2.3 祛伏痰 《證治匯補·痰癥》云“脾為生痰之源”。武蕾教授認為，祛伏痰要以健脾為本，常用二陳湯加紫蘇子、厚樸為基本方，方中半夏燥濕化痰，陳皮理氣行滯，兩者相伍，體現了“治痰先治氣，氣順痰自消”的原則，加茯苓健脾滲濕，從根本上杜絕了生痰之源。然而伏痰為頑邪，變化多端，治療上要辨證用藥，屬風痰者，痰多清稀有泡沫，合用三子養親湯以祛風滌痰；屬熱痰者，痰多色黃質黏稠，加瓜蔞、魚腥草、化橘紅以清熱化痰；屬燥痰者，痰少質黏不易咳出，加枇杷葉、百部、麥冬、川貝母以潤肺化痰；屬濕痰者，痰多質滑，大便偏稀，加麩炒白術、薏苡仁、山藥以健脾燥濕祛痰；屬頑痰膠固者，加芥子、化橘紅以軟堅滌痰。

2.3 通暢肺絡調氣機 伏風、伏寒、伏痰相互膠結，阻于肺絡，久則肺絡瘀滯凝結，肺失宣降，發為哮喘。根據“絡以通為用”的思想，在治療上要重視通暢肺絡，助肺發揮正常的宣降功能，使氣機通暢。在臨床上，武蕾教授常用的通肺絡法有五：一為宣肺通絡，當邪氣初伏，肺絡氣機郁滯，哮喘偶發或發時癥狀較輕時，常使用辛味藥如防風、炙麻黃、桔梗、紫蘇等，肺氣得宣，氣機通暢。二為解痙通絡，當邪伏日久，肺絡不通，哮喘頻發或發時癥狀較重時，非草木藥物可以奏效，常使用蟲類藥如地龍、僵蠶、全蝎等，蟲藥靈動，性善走竄，更善入絡剔邪，解痙通絡。三為泄熱通絡，肺與大腸相表里，當肺絡不通影響大腸氣機，出現脘腹脹滿、大便偏干等癥狀時，常合用宣白承氣湯以清熱通腑，理肺暢中，大便通暢，則肺絡氣機通暢。四為理氣通絡，當肺絡不通，殃及其他臟腑氣機[22]，出現胸部憋氣、情志不暢等癥狀時，常加理氣解郁藥物如柴胡、郁金、香附等，氣機調暢，壅塞之氣可散。五為活血通絡，當伏邪日久入血，肺絡瘀滯，出現舌質暗紅，口唇、爪甲紫紺等癥狀時，此為哮喘后期，常合用活血通絡藥物如桂枝茯苓丸或丹參、川芎、赤芍等。

3 典型病例

張某，男，45歲，職員。2021年4月9日初診。主訴：間斷咳嗽、胸悶9年，加重2年。現病史：患者9年前無明顯誘因出現咳嗽、胸悶，就診于當地醫院，診斷為“支氣管哮喘”。近2年自覺哮喘發作次數頻繁。刻診：咳嗽，咯痰，痰白質稀有泡沫，咳后胸悶氣短，打噴嚏、流清涕、眼癢，遇冷空氣時易發作，平素畏寒喜暖。納可，寐安，二便調，舌淡紅，苔白滑，脈沉。母親有哮喘病史。西醫診斷：支氣管哮喘。中醫診斷：哮病，辨證為風寒哮。治宜溫肺散寒，祛風平喘。方選小青龍湯合過敏煎加減。處方：柴胡10 g，烏梅10 g，五味子10 g，陳皮15 g，清半夏10 g，茯苓15 g，防風10 g，荊芥10 g，炙麻黃10 g，炒苦杏仁10 g，干姜6 g，細辛6 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，地龍10 g，菊花15 g，薄荷(后下)10 g，炒蒼耳子10 g，白芷10 g，辛夷10 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服。并行穴位貼敷，藥用麻黃12 g，芥子21 g，細辛9 g，甘遂12 g，延胡索30 g，清半夏15 g，白芷15 g，打碎成粉，用姜汁調和，敷貼于天突、膻中、大椎及雙側定喘、肺俞、膈俞、腎俞、足三里、豐隆，貼敷4 h，每日1次。2021年4月16日二診，訴胸悶氣短較前好轉，打噴嚏、流清涕、眼癢較前減輕，仍咳，痰白質稀，舌淡紅，苔白，脈沉。初診方去薄荷、菊花，加百部15 g、紫菀10 g。7劑，煎服法同前。繼續按初診方行穴位貼敷，每日1次。2021年4月23日三診，咳嗽減輕，胸悶氣短明顯好轉，無明顯打噴嚏、流清涕、眼癢，舌淡紅，苔白，脈沉。繼用二診方7劑鞏固療效。隨訪3個月，無明顯哮喘發作。

按：本例患者母親有哮喘病史，說明其屬特稟質，稟受母親先天之伏風，加之其病程日久，畏寒喜暖，說明肺絡陽虛，伏寒已生；再加其哮喘遇冷發作，咯稀白泡沫痰，苔白滑，脈沉，皆屬風寒，故診斷為風寒哮。治以溫肺散寒，祛風平喘為主。方以小青龍湯合過敏煎加減治療，方中細辛、干姜、五味子三藥聯用取小青龍湯之意，溫肺散寒，化痰平喘；防風、柴胡、烏梅、五味子祛風止癢，益衛固本；陳皮、清半夏、茯苓、炙甘草健脾化痰，杜絕生痰之源；防風祛風解表，為治風之要藥，荊芥解表散風，為芳香升和之品，兩藥相伍，使祛散風邪之功更捷；炙麻黃宣肺，炒苦杏仁降氣，二者一宣一降，使肺絡氣機通調；蟬蛻、僵蠶、地龍剔邪搜絡，解除痙攣，通暢肺絡；炒蒼耳子、白芷、辛夷、薄荷疏風散寒，宣通鼻竅；菊花疏風清熱止眼癢。加穴位貼敷以振奮諸經陽氣。內外同治，令內風得息，伏寒得散，痰濁得化，肺絡得通，咳喘自平。二診時，患者胸悶氣短、打噴嚏、流清涕、眼癢好轉，考慮前方奏效，仍有咯痰，痰白質稀，去菊花、薄荷，加百部、紫菀增強止咳化痰之功，再加穴位貼敷以祛邪外達。三診時患者諸癥減輕，繼續二診方鞏固療效。

4 結語

武蕾教授基于“邪伏肺絡”理論認為，哮喘病機為正氣不足，風、寒、痰伏于肺絡，令肺絡不通，肺失宣降，氣道攣急。伏風、伏寒、伏痰并為哮喘夙根，是哮喘反復發作、遷延難愈的關鍵。在臨床治療中，要謹守病機，根據患者的臨床表現，審證求因，依法立方，提出治療哮喘要溫補肺陽扶正氣，祛除伏邪斷宿根，通暢肺絡調氣機，并配合中醫外治法，臨床療效滿意，為運用“邪伏肺絡”理論論治哮喘提供了新思路，新方法。