趙寶明教授辨治腦髓性便秘經驗探析※

何玉瑤 趙寶明 胡文文 鐘利群△

(1.北京中醫藥大學2019級碩士研究生，北京 100029；2.北京中醫藥大學東直門醫院肛腸科，北京 100700；3.北京中醫藥大學東直門醫院腦病一科，北京 100700)

便秘是臨床較為常見的疾病，表現為排便次數減少，排便周期延長，或糞質堅硬，便下困難，或排便無力，排出不暢，其發生不僅與基礎病及飲食結構相關，也與焦慮抑郁等情緒或精神狀態密切相關。腦髓性便秘主要指由中風、脊髓損傷、帕金森病、焦慮抑郁等腦性疾病引起的便秘，是趙寶明教授根據自己臨床經驗結合謝海洲教授治療腦髓病理論所提出[1-2]。腦髓性便秘的發病機制尚未明確，根據目前研究認為其發病主要為大腦對相關肌群、腦-腸軸、腦-腸肽的中樞調控功能障礙所引起[1]。

趙寶明，主任醫師、教授，北京中醫藥大學碩士、博士研究生導師，北京中醫藥傳承“雙百工程”老中醫藥專家指導老師。趙寶明教授從事中醫外科工作50余載，尤其在肛腸疾病方面積累了豐富經驗。現將趙寶明教授辨治腦髓性便秘經驗總結如下。

1 腦髓性便秘的理論來源

中醫古籍雖無有關腦髓性便秘的記載，但從各種古籍記載中發現“腦髓病”可以引起身體的多種病變。《素問·五臟生成》言：“諸髓者，皆屬于腦。”《靈樞·海論》言：“腦為髓之海……髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”《醫學入門》言：“上至腦，下至尾骶，皆精髓升降之道路。”這些都說明了腦與髓之間關系密切，共司生命活動。現代中醫藥大家謝海洲教授更是詳細的論述了腦髓與五臟六腑的關系，他認為腦為“元神之府”“諸神之會”，是人體最高指揮中心，為人身之統帥和主宰，統帥全身各臟腑器官組織、經絡系統[3]。趙寶明教授通過研習謝海洲教授相關理論思想，并經過不斷臨床實踐總結，認為腦為清靈之府，藏而不瀉，大腸為傳導之官，瀉而不藏，二者藏瀉有度、相互影響，中風、脊髓損傷、帕金森病、焦慮抑郁等腦性疾病可損傷腦神功能，腦神功能異常，導致大腸傳導失司，腑氣不通，糟粕內停，產生便秘，并將此類便秘稱為腦髓性便秘。

2 腦髓性便秘病因病機

臨床引起便秘的常見病因有外感六淫、情志不暢、飲食不節、久病體虛等，而腦髓性便秘的病因病機主要責之于中風、脊髓損傷、帕金森病、焦慮抑郁等腦性疾病，病機之根本在于腦神紊亂，氣機升降失常，大腸傳導失司，糟粕內停[4]。

2.1 中風 《素問·調經論》記載:“血之與氣，并走于上，則為大厥。”指出了中風病位在腦。《素問病機氣宜保命集·中風論》曰：“若中臟者，則大便多秘澀。”提出中風患者多伴有便秘。腦為神明之府，調控著全身氣機，各種原因導致中風的發生，可使腦神功能受損，氣機升降失調，津液內停，痰濁內生，日久化瘀生火，痰瘀阻滯氣機，致六腑不通，大便不利，火熱灼津，腸燥津虧，大便干結。又中風后情志不暢，飲食不節，致氣血不足，臟腑功能失調，從而大腸傳導失常，大便秘結。此外，中風患者一般較年長，肝腎虧虛，不能榮養腦神，功能失常，大腸傳導無力，亦可出現便秘[5]。

2.2 脊髓損傷 督脈為人體“陽脈之海”，總督一身陽經。《難經》記載:“督脈者，起于下極，并于脊里，上于風府，入屬于腦。”頸椎病、腰椎間盤突出癥、跌撲外傷等疾病，可使脊髓損傷，督脈受損，氣機升降失調，致腑氣不通，大便秘結；或督脈受損，瘀血阻滯，經絡運行不暢，氣血失調，臟腑經絡失養，六腑功能失司，大便不通；或跌撲外傷損傷脊髓，傷及胃腸氣機，督脈不通，瘀血阻滯經絡，致腸道氣血滯而不通，傳導不利，亦發便秘。

2.3 帕金森病 中醫學并無帕金森病的記載，根據其臨床表現和特征可歸屬于“顫證”范疇。《素問·脈要精微論》曰:“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣。”首次生動形象地描述了帕金森病的表現。帕金森病亦屬于中醫腦髓病的范疇，其病因病機主要責之于氣血、痰瘀等方面[6]。臨床帕金森病病程較長，日久傷津耗血，痰瘀阻滯，不能上養腦神，腦神失養，功能異常，氣機升降失調，腸道傳導失司，大便秘結。

2.4 焦慮抑郁 情志是機體對內外環境變化而產生的復雜反應。《素問·天元紀大論》記載:“天有五行御五位，以生寒暑燥濕風。人有五臟化五氣，以生喜怒思憂恐。”腦為元神之府,主五臟之神而統五志。《素問·陰陽應象大論》曰:“喜怒傷氣，寒暑傷形。暴怒傷陰，暴喜傷陽。厥氣上行，滿脈去形。喜怒不節，寒暑過度，生乃不固。”《素問·舉痛論》曰:“余知百病生于氣也,怒則氣上，喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,驚則氣亂,思則氣結。”故情志發于腦,情志的波動可影響臟腑的氣化功能，過極的不良情志使人體腦神紊亂[7]。長期焦慮抑郁，氣機郁結，日久生痰、生火、生瘀，致六腑不通，傳導失職，大便秘結。

3 趙寶明教授論治腦髓性便秘

趙寶明教授緊抓腦髓性便秘腦神紊亂、氣機升降失常、大腸傳導失司這個核心病機，從人體整體出發，謹察陰陽所在而調之，以平為期，通過益氣安神、理氣開郁、化痰祛瘀、養血活血、潤腸通便等治法，實現陰平陽秘，氣血調和，從而使大便通暢。常以溫膽湯加減治療。常用藥物：膽南星、法半夏、生白術、黃芪、茯苓、瓜蔞、草決明、厚樸、枳實、當歸、白芍、丹參、生地黃、遠志、石菖蒲、生甘草等。常見配伍：生白術配伍黃芪健脾益氣，以實中焦，穩固氣機升降之樞紐，現代藥理研究發現白術對腸道具有雙向調節作用[8]，量大時可止瀉，量小時可通便，正如《神農本草經讀》中記載“白術之功在燥，而所以妙處在于多脂”，趙寶明教授日常白術用量可至40～70 g，充分發揮了白術潤腸通便的作用；當歸配伍白芍，劑量各20～30 g，以養血活血益髓，潤澤腸道；生地黃配伍丹參、玄參，劑量各15～20 g，以涼血滋陰，潤腸通便；遠志配石菖蒲、郁金、合歡花、生龍骨、酸棗仁，劑量各10～20 g，以化痰通竅，強腦安神定志；厚樸配伍枳實、瓜蔞，劑量各10～20 g，以行氣導滯通便。除藥物治療外，趙寶明教授常囑患者調暢情志，改善生活方式，合理運動鍛煉，共同促進周身氣機的運行。

4 典型病例

例1 李某，男，78歲。2021年7月9日初診。主訴：排便困難8年。患者自述8年前無明顯誘因出現排便困難，排便時間延長，3～4日一行，質干硬，排出困難，常服蘆薈膠囊，于2018年4月行手術治療，術后排便仍欠通暢。刻診：大便2日一行，質軟，但仍排出困難，排不盡感，平素焦慮緊張，易驚，心煩不寧，納差，夜寐欠安，小便頻，舌質淡，苔白膩，脈弦滑。既往史：腦梗死5年，高血壓病10年余。專科檢查：肛門外觀正常，指診內括約肌及恥骨直腸肌肥厚痙攣，前列腺重度肥大，前方會陰肌及盆底肌無明顯改變，肛管直徑僅容一指。電子結腸鏡示：結腸黑變病。排便造影示：會陰下降，直腸黏膜脫垂。診斷：腦髓性便秘(脾氣不足，痰濕阻滯證)。治法：益氣健脾，祛濕化痰通便。予溫膽湯加減。處方：法半夏9 g，生白術50 g，茯苓10 g，陳皮10 g，枳殼5 g，厚樸15 g，黃芪30 g，炒酸棗仁10 g，遠志10 g，石菖蒲15 g，竹茹15 g，炙甘草10 g，瓜蔞30 g，草決明30 g，合歡皮15 g，首烏藤15 g。均采用中藥顆粒劑，日1劑，分早、晚2次溫開水沖服，共14劑。2021年7月23日二診，訴服藥后大便排出較前順暢，日行1次，夜眠可，小便頻，舌質紅，苔白膩中間有裂痕，脈弦。初診方加玄參12 g、麥冬12 g，共14劑。2021年8月6日三診，訴服藥后諸癥狀消失。繼服二診方14劑鞏固治療，注意調暢情志，多食粗纖維食物。

按：本例患者為老年男性，患者年近八旬,五臟皆衰,尤以肝腎為甚，肝腎陰虛，水不涵木，虛風上擾則發高血壓、腦梗死。腦為元神之府，《脾胃論》言“神無所養，津液不行，不能生血脈也”，腦梗后腦主任物功能失司，脾失神控，津液不行，釀生痰濕，致大腸傳導失常，糟粕不能下行而停滯，故見排便困難。痰濕蘊久化熱，痰熱上擾神明則患者失眠、焦慮。會陰下降、直腸黏膜脫垂屬中氣不足[9]。再結合舌脈，故診斷為腦髓性便秘，辨證為脾氣不足，痰濕阻滯證。綜合來看，本例患者病位在腸，與腦、肝、腎、脾相關，病性虛實夾雜，但核心病機在于脾氣不足，脾失健運，痰濕內阻，腸道傳導失司，治療上當補瀉兼施，以溫膽湯為基礎進行加減。脾胃為后天之本，脾不足令人九竅不通，故方中以大量生白術配伍黃芪、茯苓益氣健脾，以絕生痰之源；法半夏燥濕化痰，竹茹清化痰熱，二者一溫一涼，增強化痰和胃之功；瓜蔞、草決明潤腸通便；厚樸、枳殼、陳皮理氣行滯，行“開上竅以利下竅”之功；炒酸棗仁、遠志、石菖蒲、合歡皮、首烏藤養心安神益智；炙甘草益氣和中，調和諸藥。諸藥合用，共奏益氣健脾、化痰祛濕通便之效。二診患者小便頻，舌質紅、苔白膩中間有裂痕，脈弦，故加玄參、麥冬滋陰降火，益胃生津。藥證相符，便秘自消。

例2 馬某，女，54歲。2021年9月10日初診。主訴：排便困難2年余。患者自述2年前感排便困難，偶有大便干燥，無大便帶血，肛門下墜感嚴重，平素服用番瀉葉等藥物以緩解癥狀。刻診：大便3～5日一行，無腹脹，無心慌、胸悶，無頭痛、頭暈，納眠可，小便調，舌體胖大有齒痕，舌燥，舌質紫暗，苔薄黃，脈沉細。既往頸椎病、腰椎間盤突出癥病史10年。專科檢查：肛門外觀大致正常，指診可觸及直腸向陰道方向突出3 cm。排糞造影示：乙狀結腸迂曲；會陰下降，直腸前突(中度)，直腸黏膜脫垂。診斷：腦髓性便秘(痰濕阻滯，氣血瘀滯證)。治法：化痰祛濕，理氣活血。予溫膽湯加減。處方：膽南星10 g，法半夏6 g，枳實10 g，瓜蔞20 g，白術30 g，黃芪20 g，厚樸15 g，茯苓30 g，陳皮6 g，竹茹6 g，黃連3 g，草決明20 g，生地黃20 g，牡丹皮10 g，當歸20 g，赤芍10 g，炒梔子3 g，肉蓯蓉15 g，甘草6 g。均采用中藥顆粒劑，日1劑，分早、晚2次溫開水沖服，共14劑。2021年9月24日二診，患者排便較前好轉，下墜感減輕，舌質潤淡紅，苔薄白，脈弦滑。初診方去梔子，加玄參10 g、麥冬10 g，共14劑。2021年10月8日三診，訴服藥后大便通暢，每日一行，未訴明顯不適。繼二診方14劑鞏固治療，同時囑調適情志，適當體育鍛煉，粗纖維飲食。

按：本例患者為中年女性，既往有頸椎病、腰椎間盤突出癥10年，日久致督脈受損，血瘀脈內，阻滯氣機，氣機升降失調則腑氣不通，大便秘結。氣滯郁久化火，灼津成痰，痰瘀互結，六腑不通，故患者排便困難，且大便干燥。會陰下降、直腸黏膜脫垂屬中氣下陷。

再結合舌脈，故診斷為腦髓性便秘，辨證為痰濕阻滯，氣血瘀滯證。治療以溫膽湯加減。方中膽南星、法半夏燥濕化痰，清化痰熱；陳皮、厚樸、枳實理氣行滯；草決明、肉蓯蓉、瓜蔞潤腸通便；生地黃、牡丹皮、當歸、赤芍涼血活血化瘀；梔子、黃連清郁熱；白術、黃芪益氣健脾；甘草益氣和中，調和諸藥。諸藥合用，共奏化痰祛濕，理氣活血之效。二診舌質潤淡紅，苔薄白、脈弦滑，故去梔子減清熱之力，加玄參、麥冬增滋陰生津之功。

5 小結

隨著經濟的發展，人們的生活節奏不斷加快，飲食起居也隨之變化，腦病和便秘的發生率都在逐年升高[10-11]。趙寶明教授開創性地將與腦病相關的便秘定義為腦髓性便秘，是對中醫理論的一次重要創新，符合當代社會的發展特點，符合中醫現代化的時代要求，為便秘的臨床治療開辟了新思路。