針灸治療枕神經痛的研究進展※

李佼徽 孫遠征 孫 妍

(1.黑龍江中醫藥大學2020級碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院針灸二科，黑龍江 哈爾濱 150001；3.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院治未病中心，黑龍江 哈爾濱 150001)

枕神經痛 (occipital neuralgia, ON) 是出現在枕大神經以及枕小神經分布區的疼痛，臨床上一般以枕大神經痛最為常見[1]。ON發病率高，發病人群廣，可因頭頸部的運動、噴嚏、咳嗽等誘發或加重，表現為持續性或發作性鈍痛、跳痛，也可呈切割痛或燒灼痛，嚴重影響患者的正常生活和工作。目前臨床上治療ON的方法有很多，現代醫學主要以口服鎮痛類藥物結合維生素B治療，雖然可以起到一定的作用，但長期服用藥物會導致耐藥并產生依賴，而神經阻斷和外科手術治療往往有一定的危險性，故患者對其接受程度也不高。ON屬于中醫學頭痛范疇，依據經絡走行又可將本病歸屬于“太陽頭痛”或“少陽頭痛”。大量臨床研究表明，針灸療法在治療疼痛方面具有明顯優越性，有見效快、療程短、治愈率高、復發率低、沒有副作用等優點。本文現就近幾年有關針灸治療ON研究進展進行綜述整理，以期為日后進一步開展ON的研究工作提供新的思路。

1 ON發病機制

1.1 相關解剖 枕大神經起源于頸神經后支中最粗大的頸2神經后支的內側支，淺出于頭下斜肌下緣深面，有較長的一段走行于頭上斜肌、頭下斜肌及半棘肌之間，毗鄰于枕動脈，在胸鎖乳突肌和斜方肌枕部肌腱的附著處淺出皮下，支配頸、枕部皮膚，有時分布區可向上擴大到冠狀縫[2]。枕小神經起源于頸2和頸3神經，沿胸鎖乳突肌后緣向后上方走行，到達胸鎖乳突肌止點的后側，從深筋膜穿出到達皮下，分布于枕外側皮膚和耳廓上方[3]，其分布區與枕大神經有所重疊。

1.2 病理機制 目前，ON的發病機制并不十分明確，多數研究者認可機械壓迫學說，也有學者提出了懸浮網狀結構異常和炎性刺激導致病發的觀點。

1.2.1 機械壓迫學說 一般認為，枕神經受到壓迫是引起ON的主要原因，枕神經自離開骨性結構至所支配的皮膚區域途中，經過層層的肌肉組織，還穿過韌帶、纖維筋膜，并與血管伴行，任何鄰近組織的功能結構異常都有可能會導致ON的發生。走行在肌肉組織之間的枕神經肌內段，因為周圍組織間隙大，活動性良好，而不易發生壓迫，但是穿過筋膜淺出于皮膚之下的皮下段，往往因為組織結構致密，穩定性較強，活動空間較小，受到壓迫的可能性也就越大。另外，有研究表明，除外傷、頸椎病、腫瘤壓迫等繼發性ON外，長期的姿勢不當，頸枕部肌肉肌腱受到持續性的牽拉，破壞了枕部的力學平衡，穩定的結構被打破，產生了無菌性炎癥改變，細胞液滲出，組織水腫，機械性壓迫形成，引發疼痛[4]。

1.2.2 懸浮網狀結構異常 1999年，Abele H等[5]曾提出在枕神經周圍存在一個懸浮網狀結構，是由覆蓋在枕神經外的兩層結締組織所構成，這兩層結締組織將枕神經周圍分隔成兩個腔隙，外層腔隙可以滑動，內層腔隙充滿液體，這種液體受到神經滋養血管的調配。結締組織腔內的Paccini板層小體，能察覺來自腔隙內神經束膜、束膜下間隙、神經內膜及膠質等結構與結締組織腔共同形成的壓力和剪力。枕區肌肉的運動，結締組織腔隙的相互交流，神經周圍的擴散屏障，廣泛的神經血管和Paccini板層小體共同構成了懸浮網狀結構，這種復雜的結構十分脆弱，鄰近組織的改變和體外環境的變化都可以導致該結構的異常，當頸部肌肉出現勞損、缺血、外界溫度降低、機體感冒等情況發生時，都會使懸浮網狀結構的平衡遭到破壞，增加了腔隙局部的壓力和剪力，使枕神經受壓而引起疼痛[6]。

1.2.3 炎性刺激 頸淺叢位于頸椎橫突前方頸動脈鞘后方，頸深淋巴結附近，且枕小神經自此發出，所以有研究者認為當呼吸道或周圍軟組織發生感染時，可使受到炎性刺激的淋巴結發生腫大，從而刺激枕小神經出現疼痛癥狀[4,7]。

2 單一針灸治療ON

臨床上應用針灸治療ON的方法多種多樣，且顯示出一定的優勢和前景[8]，除傳統毫針針刺外，還有電針療法、針刀療法、火針療法、艾灸療法、穴位療法等。

2.1 毫針針刺 毫針針刺是通過對神經刺激影響疼痛信號的傳入、傳導和整合途徑，調節體內致痛與鎮痛物質的分泌，從而有效緩解疼痛癥狀，是臨床上常用的治療手段[9]。楊松堤等[10]研究顯示，臨床上治療ON的用穴頻次從高到低排列依次是風池、天柱、阿是穴、完骨、百會、率谷、外關、翳明、夾脊、申脈等，治療多采用重手法、強刺激。李雪萍[11]采用常規局部取穴加循經取穴治療ON 32例，并與單純常規針刺取穴治療32例對照觀察。常規取患側風池、天柱、玉枕、腦空，辨經在足少陽膽經者加足竅陰、聽宮，在足太陽膀胱經者加至陰、睛明，風池、天柱、玉枕、腦空均采用捻轉瀉法，足竅陰、聽宮、至陰、睛明均采用捻轉平補平瀉法。結果：治療組總有效率96.88%，對照組總有效率87.50%，治療組療效優于對照組(P<0.05)，且治療組治療后疼痛視覺模擬評分(VAS)低于對照組(P<0.05)。杲麗靜等[12]采用頭針配合頸夾脊穴治療ON 31例，并與采用卡馬西平片治療32例對照觀察。取穴：感覺區上2/5、足運感區、率谷、百會、四神聰(只取左、右)、風池、太陽、合谷、印堂及頸2、頸3夾脊穴，均常規進針。結果：治療組總有效率93.33%，對照組總有效率73.33%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。崔艷雷等[13]采用針刺夾脊穴治療ON 30例，并與采用常規針刺治療30例、卡馬西平片治療30例對照觀察。治療組取患側頸2、頸3夾脊穴及風池、翳明、阿是穴，夾脊針尖向內下方刺，風池針尖微向下向咽喉方向刺，翳明直刺向咽喉部，得氣后行捻轉平補平瀉手法。結果：治療組總有效率100%，常規針刺組80.0%，西藥組83.3%，治療組療效優于常規針刺組及西藥組(P<0.05)。此外，還有傍刺法[14]、恢刺法[15]、蒼龜探穴法[16]、滯針提插法[17]等相關臨床研究，也均取得了很好療效。

2.2 電針療法 電針治療是在傳統針刺療法的基礎上，與電刺激結合，在針刺的同時施加不同頻率和模式的脈沖電流，利用不同波型電流對人體的刺激作用，促進機體功能恢復的現代針灸療法[18]。電針療法在增強針感的同時，還可通過脫敏外周傷害感受器和減少促炎細胞因子，抑制神經系統炎性反應的激活和神經病理性疼痛[19]，操作便捷安全，得到臨床普遍認可。孫遠征等[20]采用循經遠取結合電針圍刺治療ON 30例。治療方法：遠端取后溪、昆侖，施提插捻轉手法使之得氣，局部以阿是穴為中心進行圍刺，兩針之間距離約1.5～2 cm，針尖均朝向中心，并施加電針，波型取疏密波，強度以患者恰能忍受為最高限度。結果：痊愈5例，顯效14例，好轉9例，無效2例，總有效率93.3%，且治療后疼痛VAS、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分較治療前均明顯下降(P<0.05)。另外，孫遠征等[21]研究還發現，針刺郄穴配合電針圍刺治療ON同樣也有很好的臨床療效。

2.3 針刀療法 針刀療法是將針刺治療的針與手術治療的刀進行有機結合，既可發揮針疏通經絡、調和氣血的作用，又可發揮刀松解病變軟組織、剝離粘連、解除壓迫的功效[22]。謝敏嬌等[23]采用小針刀松解術治療ON 30例，并與采用電針治療30例對照觀察。針刀施術選擇“小T”部位，即壓痛最常出現的7個點，橫線5個點枕外隆凸、上項線上枕外隆凸左右各旁開2.5 cm處、再向外各旁開2.5 cm 處，豎線2個點寰椎后結節、樞椎棘突。結果：治療組近期療效總有效率94.29%，隨訪3個月遠期療效總有效率85.71%，對照組分別為74.29%、60.00%，治療組近期療效及遠期療效均優于對照組(P<0.05)，且治療組治療后疼痛VAS、頭痛影響測試問卷-6(HIT-6)評分均低于對照組(P<0.05)。

2.4 火針療法 火針療法是將針具置于點燃的酒精燈上燒灼至通紅后，疾速刺入指定部位的一種治療方法[24]。火針療法治療ON是取其“祛寒除濕，通經止痛”之功，能夠溫通經脈，激發體內的陽氣，以其有形無跡的熱力，調和脈絡，從而達到通則不痛之效[25]。楊青容等[26]觀察火針局部點刺配合毫針治療ON的療效。對照組37例予布洛芬緩釋膠囊治療，治療組38例在對照組基礎上加用火針局部點刺阿是穴與風池、翳風、完骨、頸夾脊穴常規針刺治療。結果：治療組總有效率94.47%，對照組總有效率75.68%，治療組療效優于對照組(P<0.05)，且治療組治療后疼痛發作次數、每次疼痛持續時間均少于對照組(P<0.05)。洪永波等[26]采用火針傍針刺治療ON 33例。主穴取最痛處的阿是穴，先予火針點刺治療，之后再于阿是穴向外旁開1 cm處刺一針，針尖向先前阿是穴而成傍針刺法。結果：痊愈24例，顯效6例，好轉3例，無效0例，愈顯率90.9%。

2.5 艾灸療法 近年來隨著對灸法的不斷創新和發展，運用傳統艾灸療法治療ON的研究并不常見，取而代之的是一種通過患者對艾熱刺激的不同感覺而確定熱敏穴位，然后對該穴位進行懸灸，以求進一步提高療效的熱敏灸，因其操作簡便、安全無毒副作用，特異性強，靈敏度高，近年來備受廣大研究者關注[28]。徐彰怡等[29]采用熱敏點灸法治療ON 20例，并與常規針刺治療20例對照觀察。先點燃艾條在壓痛點、結節點等反應點處進行懸灸，尋找熱敏點，當患者感到施灸部位發生透熱、擴熱甚至產生感傳現象時此點即是熱敏點，然后選擇1～2個熱敏點進行溫和灸，施灸至透熱、擴熱、甚至感傳現象消失為1次施灸劑量。結果：治療組愈顯率85%，對照組愈顯率20%，治療組療效優于對照組(P<0.05)，且治療組治療后疼痛評定指數(PRI)評分、現時疼痛強度(PPI)評分及疼痛VAS均低于對照組(P<0.05)。

2.6 穴位療法 臨床中常用的穴位療法主要包括穴位貼敷和穴位注射，都是將藥物直接作用于穴位上，前者穴位貼敷的藥物是通過皮膚滲透進入組織，后者穴位注射是將藥物直接注射到穴位內，兩者都是運用現代手段結合傳統中醫經絡理論，發揮藥物和腧穴的雙重功效，既避免了藥物經過消化道分解破壞，又不會對胃腸產生刺激，達到了“1+1>2”的效果。謝艷等[30]采用穴位貼敷治療ON 15例，并與采用美洛昔康片治療15例對照觀察。取穴：風池、新設、太陽；清潔穴位皮膚后敷貼治療貼，并每個穴位按揉10 min，每日3次。結果：治療組治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)。馬小平[31]采用木瓜注射液患側風池穴注射治療ON 50例，并與采用維生素B12與0.9%氯化鈉注射液混合液患側風池穴注射治療50例對照觀察。結果：治療組治療后鎮痛效果優于對照組(P<0.05)，復發率低于對照組(P<0.05)。張衛[32]采用穴位注射治療ON 45例。取穴：風池、天柱、翳明、外關、阿是穴，每個穴位注射維生素B1注射液0.5 mL，以產生輕微酸脹感為度。結果：痊愈28例，顯效11例，有效4例，無效2例，總有效率95.56%。

3 針灸聯合治療ON

臨床中為了增強療效，縮短療程，常將多種治療手段聯合應用，從而實現多靶點治療，以達到更好的治療效果。

3.1 針灸聯合中藥 針灸聯合中藥治療是臨床上最常見的治療方式，對癥下藥與辨證施針相結合，內調與外治雙管齊下，最大限度發揮中醫治療優勢。徐惠芬等[33]采用針刺聯合威靈仙水煎液外涂治療急性ON 32例，并分別與單純針刺治療30例、威靈仙水煎液外涂治療30例對照觀察。針刺取百會、風池、頸2夾脊、頸3夾脊及阿是穴，常規針刺，并用威靈仙水煎液外涂于阿是穴，涂好后按摩局部5～10 min。結果：聯合組總有效率96.88%，針刺組總有效率83.33%，中藥組總有效率76.67%，聯合組療效優于針刺組及中藥組(P<0.05)。吳香文[34]采用平衡針聯合柴胡疏肝散治療肝郁型ON 36例，并與采用卡馬西平片治療36例對照觀察。針刺選用交叉取穴(即左側頭痛取右側，右側頭痛取左側，雙側頭痛取雙側)方式，針刺位于足背第一、二跖骨結合前方的凹陷中點處的頭痛穴，針尖指向腳底足心方向斜刺，局部出現放電感或麻脹感時即刻出針，并聯合柴胡疏肝散口服治療。結果：治療組愈顯率88.24%，對照組愈顯率59.38%，治療組療效優于對照組(P<0.05)，且治療組治療后疼痛VAS及臨床癥狀評分均低于對照組(P<0.05)。

3.2 電針聯合神經松動術 神經松動術是以解剖學為基礎，配合肢體運動，采用一定的手法直接作用于神經組織，以改善神經周圍供血，減輕神經壓力與張力，松解與周圍組織的粘連，促使神經歸位，恢復生理環境，促進代謝，實現其正常生理功能的一種手法技術[35]，常用以治療神經組織引起的疼痛[36]。王艷等[37]采用電針聯合神經松動術治療ON 21例，并分別與單純電針治療19例、神經松動術治療22例對照組觀察。電針取穴玉枕、天柱、完骨、風池、翳風、太陽、合谷、外關及后溪，得氣后玉枕與天柱一組，天柱連正極，玉枕連負極，完骨與風池一組，完骨連正極，風池連負極，連續波，頻率75 Hz，刺激量以患者能耐受為度，并聯合神經松動術治療。結果：聯合組總有效率90.48%，電針治療組總有效率78.95%，神經松動術組總有效率68.18%，聯合組總有效率優于電針治療組和神經松動術組(P<0.05)。

3.3 針刀聯合功能訓練 有研究表明，肌肉受損的難易程度與其所在位置有關，越靠近淺層的肌肉因為其纖維組織較薄，走行更長，所以更容易勞損，因此有學者認為加強頸肩部功能訓練，增加肌肉的容量，提高肌肉力量，能夠改善筋膜攣縮情況，促進局部血液循環[38]。陳國良[39]采用針刀聯合頸肩部功能鍛煉治療ON 40例，并與采用塞來昔布膠囊治療40例對照觀察。在頸枕部尋找壓痛、硬結或條索，并將其作為進針刀治療點治療，并配合金龜縮頭、聳肩貼耳、提肩旋肩活動等頸肩部功能鍛煉。結果：治療組總有效率94.44%，對照組總有效率74.29%，治療組療效優于對照組(P<0.05)，且治療組治療后疼痛VAS、六點行為評分法(BRS-6)評分及臨床癥狀評分改善均優于對照組(P<0.05)。

4 民族醫藥

少數民族醫藥以其特有的理論體系和技術方法，在我國傳統醫學中一直擁有獨特的地位，但由于其地理位置較為偏遠，缺少經驗交流，而往往被研究者所忽視[40]，因此我們也對民族醫藥中運用類似中醫針灸治療ON的相關研究進行了整理。朱敬等[41]采用畬醫發痧治療ON 40例，并與采用洛索洛芬鈉片治療40例對照觀察。首先尋找痧，在患側風池穴周圍用生姜片由上往下順刮10 余次,若見皮內有乍隱乍現的蚊咬狀紅點,甚至明顯的紫點,即為痧點,然后再用三棱針挑刺痧點，輕者輕挑以不出血為度，重者重挑出血絲,挑后擠血8～10滴。結果：治療組總有效率92.5%，對照組總有效率82.5%，治療組療效優于對照組(P<0.05)，且治療組治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)。我們認為，畬醫發痧療法與挑治法、刺絡法[42]有異曲同工之妙，不同之處在于該方法需先用生姜片反復刮擦尋找最明顯的紫點即痧點，而非通常采用的以固定穴位[43]或特殊壓痛點[44-45]為進針點。蒙醫對ON的治療也有其獨特的方法。哈斯額爾敦等[46]采用蒙醫針刺聯合蒙成藥治療ON 30例，并與西醫常規治療30例對照觀察。蒙醫針刺方法為上宇透頂會、頂上凹穴對刺、希拉三穴與巴達干三穴相互透刺、雙側頭皮運動區上點透下點，蒙成藥選用查格德日丸或胡日查六味丸。結果：治療組總有效率93.3%，對照組總有效率66.7%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。

5 小結與展望

ON的病因病機復雜，治療方法更是多種多樣，單純采用抗炎止痛類藥物復發率高，長期服用還易產生依賴性和耐藥性，神經阻滯和手術等創傷性治療又存在一定風險，可能造成不可逆性損傷[47-48]。針灸療法作為綠色有效的治療方法，具有獨特的優勢，不僅無毒副作用，而且隨著醫療技術的發展，形式也更加豐富，臨床效果良好，同時民族醫藥對于ON的治療也有很好的療效，值得學習借鑒。另外近年來針灸聯合其他治療方法，更是實現了內外同治，主動被動結合，多管齊下，值得臨床推廣使用[49]。但是我們在整理文獻資料過程中發現仍有一些問題需要注意：①ON的定義不明確，除上文提到的枕大神經與枕小神經痛外，還有研究者認為應包括耳大神經和(或)第三枕神經和(或)枕下神經[50]；②各種療法的作用機制并不十分明確，檢索到的文章以臨床研究居多，缺少對作用機制和發病機制的研究，缺乏針對性；③一些文獻研究數據較少，設計的對照試驗條件不突出，或對照組并非廣泛認可的臨床金標準；④遠期訪問觀察數據不足，缺乏長期療效觀察。因此，需要臨床與科研人員團結協作，增加針灸治療ON療效的同時使理論機制更加明確，探尋合理化治療方案，提高臨床操作可行性，優化評價指標，建立完善隨訪觀察體系將是日后努力的方向。