SpyGlass在膽胰疾病診治中的研究進展

王毅蘭(綜述),李喆楠,王軍民(審校)

(河北醫科大學第三醫院消化科，河北 石家莊 050051)

近年來，人口老齡化趨勢日益明顯，膽胰疾病的發病率隨之升高,由于腹部超聲、計算機斷層掃描、超聲內鏡、磁共振膽胰管成像等影像技術無法實現對膽胰管內部管腔結構的觀察，使膽胰疾病的診斷面臨著巨大挑戰。隨著內鏡技術的發展，經內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)的出現為膽胰管疾病的診療帶來了曙光，但其只能借助造影所獲取的影像學檢查對膽胰管管腔進行觀察和治療，2006年11月由美國波士頓科學公司的馬薩諸塞州納蒂克推出經口膽道子鏡光纖直視系統(transoral choledochoscope optical fiber vision system，SpyGlass)胰膽管鏡系統彌補了這一不足，利用ERCP技術，將SpyGlass置入膽胰管管腔內，完成對膽胰管的可視化觀察，并對其相應病變進行可視化活檢，提高了膽胰管疾病的診療效率。

1 SpyGlass系統的結構及功能

SpyGlass是第一代SpyGlass系統，是在膽道子母鏡基礎上發展來的內鏡系統。它由主機系統和消耗性附件組成，包括一根3.3 mm的一次性傳輸導管和一個外徑為0.77 mm的可重復使用的光纖探頭。傳輸管的遠端可以實現4個方向的調節轉動，兼具沖洗、活檢、取石、碎石等功能。管體上安裝有內徑為0.9 mm的單光纖探頭通道、內徑為1.2 mm的單輔助通道和內徑為0.6 mm的雙沖洗通道，傳輸管還設計有操作手柄，可調節上述功能，并可固定在十二指腸鏡上。這樣，只需一名經驗豐富的內鏡醫生就可以達到類似于原始的膽道子母鏡設備的效果。操作時先通過十二指腸鏡行ERCP插管，然后在導絲引導下將SpyGlass系統傳輸導管主體部分通過十二指腸鏡附件通道進入靶膽管或胰管完成相應的診斷和治療。SpyGlassTM DS是SpyGlass的更新版，較第一代有較大的優勢，它可提供高分辨率電子成像，并新增了負壓吸力功能，此外，傳輸管尖端是錐形的，以增加機動性，縮短了操作時間、簡化了操作流程；同時工作通道較前有所增大，擴大了操作空間。SpyGlass系統不僅可以通過直視下觀察和活檢來識別原因不明的膽胰管狹窄，而且可以通過視覺觀察引導下的輔助激光碎石或液電碎石術治療難治性膽胰管結石。

2 SpyGlass在膽道疾病診治中的研究進展

膽管系統疾病是我國常見病之一，臨床上常見的膽管疾病主要包括膽道結石、損傷、先天畸形等，繼而可引發膽道炎癥、狹窄甚至癌變等，其種類多樣化、發病率高并可導致死亡。ERCP是目前診治膽道疾病的重要手段,但其存在一定局限性,無法實現對膽管黏膜的直接觀察。隨著膽道鏡技術的發展，近年來SpyGlass的出現彌補了原始膽道鏡的不足，拓寬了ERCP的適用范圍，提高了膽管疾病的診斷與治療成功率。

2.1SpyGlass在膽管結石中的應用 難治性膽管結石為因結石大小(通常>1 cm)、形狀(桶形或方形)、位置(肝內膽管或膽囊管結石)、數量(多個且堆積)、膽管形狀(乙狀結腸狀)及解剖結構改變(手術改變解剖結構)等因素[1]，通過常規ERCP取石術無法取石成功的結石。對于難治性結石，ERCP機械碎石一直是傳統的方法。此外，雖然ERCP被認為是診斷膽總管結石的金標準，但它仍存在不足，較小的結石或經過機械碎石后殘留的小結石經常會在造影X線中被遺漏。SpyGlass膽道鏡已被證明有利于膽管結石的初步診斷，有助于在被認為完全清除結石后記錄殘余結石負荷，最重要的是，對于難以取出的膽管結石的治療，SpyGlass引導下激光碎石和液電碎石的成功率很高，從90%到100%，已在多個研究中心中得到證實[2-3]。在絕大多數病例中，僅在一次操作中就完成了完整的結石清除。同時，SpyGlass膽道鏡消除了機械碎石的繁瑣使用，避免了外科手術取石，減輕了患者的痛苦和再次住院率。

2.1.1SpyGlass在巨大膽總管結石中的應用 大量臨床研究表明，SpyGlass系統在治療巨大膽總管結石方面較ERCP具有很大優勢。劉益均等[4]對20例巨大膽總管結石(>2 cm)的患者行SpyGlass系統下液電碎石術，一次性取石成功率90%(18/20)，無嚴重手術并發癥；所有患者術后3個月復查均未見膽總管殘余結石。呂富靖等[5]將巨大膽總管結石患者，隨機分為SpyGlass組和ERCP機械碎石組，結果顯示SpyGlass激光碎石組一次性結石取出率為75.0%，明顯高于ERCP機械碎石組的41.2%，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)，兩組在操作時間及早期并發癥發生率等方面差異均無統計學意義。Hammerle等[6]研究證明，SpyGlass操作并不增加ERCP取石手術并發癥。對于巨大膽總管結石，雖然腹腔鏡膽總管探查術是常用治療方法，但是Li等[7]通過對巨大膽總管結石患者分別采取SpyGlass系統引導的激光碎石術、腹腔鏡膽總管探查術兩種術式，得出SpyGlass系統引導下激光碎石術總體結石清除率并不低于腹腔鏡取石術，且侵入性較小，住院時間更短、康復更快，兩者并發癥之間并無明顯差異。

由此可見，對于巨大膽總管結石，通過SpyGlass系統液電或激光碎石治療具有安全有效特點在國內外多中心已得到證實，此方法可在直視下進行相應碎石操作，避免損傷膽管黏膜等，提高診治效率，克服了傳統ERCP機械碎石不易套取膽管內大結石、嵌頓結石等缺點。

2.1.2SpyGlass在肝內膽管結石中的應用 肝內膽管結石即左右肝管匯合部以上各分支膽管內的結石，由于其位置特殊性，取石成功率較低、殘石率較高，為難治性結石。主要表現為：發熱、腹痛、皮膚鞏膜黃染、惡心嘔吐等不適，嚴重者可出現肝膿腫、全身炎癥反應綜合征等危及生命的并發癥。治療手段有膽管切開取石術、膽腸吻合術、肝切除術等，隨著內鏡技術的發展，采用SpyGlass系統經自然消化管腔直視下治療成為了可能，避免了行外科手術治療。孫明等[8]將SpyGlass DS膽道鏡系統用于肝內膽管結石患者的診治，診斷率為97.14%，一次性取石成功率為85.71%，并發癥發生率為8.57%，殘石率為14.28%。該研究提示SpyGlass DS膽道鏡是一種安全有效地治療肝內膽管結石的內鏡治療手段，可提高診治率，避免侵入性治療，減輕患者痛苦，然而國內外尚無過多應用報道，未來仍需積累更多臨床數據。

2.1.3SpyGlass在膽囊結石中的應用 張航等[9]采用ERCP聯合SpyGlass系統治療膽囊結石的高危外科手術患者，該術式分為2個階段，第一階段完成膽囊管金屬支架的植入；第二階段，SpyGlass系統通過金屬支架腔完成對膽囊腔的檢查和取石，術后病人均徹底清除結石，膽總管、膽囊均未見結石殘存，同時行膽囊收縮功能測定顯示膽囊收縮功能正常。

由于膽囊管解剖結構的特殊性，膽囊結石無法行ERCP術，SpyGlass系統彌補了這一缺陷，可作為無法耐受全身麻醉手術的膽囊結石病人的替代取石方案，但由于國內外關于這一研究的病例數有限，仍需更大樣本數、更多時間來進一步探索。

2.2SpyGlass在不明原因膽管狹窄中的應用 臨床上將一類使用腹部超聲、計算機斷層掃描、超聲內鏡、磁共振膽胰管成像等其他影像檢查以及ERCP細胞刷檢仍然無法作出明確診斷得膽管狹窄稱為不明原因膽管狹窄。膽管狹窄分為良性狹窄和惡性狹窄兩種類型，良性狹窄主要由醫源性損傷、腹部外傷、膽管結石、感染等引起；惡性狹窄是指因膽管癌或其他轉移性腫瘤壓迫膽管而造成的狹窄。ERCP細胞學刷檢及活檢由于視野的局限性、取樣組織不充分、良惡性細胞之間的細微差距等因素的綜合影響，使其應用受到一定限制，這也進一步促進了SpyGlass系統技術的發展，SpyGlass系統可實現對膽管樹黏膜的直接觀察，由此觀察而形成的印象稱為視覺印象；為進一步明確診斷，可直視下使用SpyBite活檢鉗對可疑組織進行活檢，以實現靶向活檢，減少不必要的取檢，提高診斷率，避免不必要的手術切除。

Gerges等[10]比較了ERCP細胞刷檢與SpyGlass系統直視下活檢兩種技術手段的優劣性，結果顯示SpyGlass系統直視下活檢總體敏感性(95.5%vs.66.7%)、總體準確度(87.1%vs.65.5%)均優于ERCP細胞刷檢，而特異度、陽性預測值、陰性預測值、并發癥方面無明顯差異。而王雨承等[11]使用SpyGlass系統明確不明原因膽管狹窄原因研究中，2例視覺印象為良性狹窄的患者最終確診為惡性腫瘤，2例經視覺印象為惡性膽管狹窄的患者最終確診為良性狹窄。因此，視覺印象和SpyBite活檢之間存在一定差異[12]，SpyBite活檢仍是SpyGlass系統診斷的金標準，而視覺印象是對組織活檢的重要補充。Sun等[13]通過納入一項囊括8項研究的Meta分析，來評估SpyGlass系統對不明原因膽管狹窄的診斷價值，結果表明SpyGlass系統視覺印象敏感度、特異度、陽性似然比和陰性似然比分別為90%(95%CI：73%～97%)、87%(95%CI：76%～94%)、7.1(95%CI：3.8～13.3)和0.12(95%CI：0.04～0.33)，SpyBite活檢鉗取檢分別為69%、98%、30.1、0.32。王雨承等[11]通過一項研究，表明SpyGlass系統對不明原因膽管狹窄患者操作成功率為98.2%，視覺診斷敏感度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為97.1%、95.3%、96.4%、97.1%、95.3%。這與國外研究結果基本一致。

SpyGlass系統在不明原因膽管狹窄診斷過程中發揮了重要作用，為患者預后及進一步治療提供了可靠的臨床證據。然而，目前仍存在一定挑戰，對于用于組織學診斷的SpyBite活檢鉗大小、塊數仍無確切統一的共識；對于活檢病理診斷，仍未形成標準化的活檢圖譜，這就造成不同水平的病理醫生可能產生不同診斷結果。

2.3SpyGlass在其他膽管系統疾病中的應用 SpyGlass系統除了應用于膽管結石及不明原因膽管狹窄診斷外，還可應用于一些其他膽管疾病。Bokemeyer等[14]通過一項回顧性研究，對常規ERCP放置導絲失敗膽道狹窄患者行SpyGlass系統引導直視下放置導絲，總體成功率為70%，不良事件發生率為16.7%，表明SpyGlass系統引導下導絲穿過膽道狹窄是安全可行的，從而允許后續的球囊擴張或支架引流，避免了侵入性的膽道引流。

Tang等[15]對一例85歲膽管內乳頭狀腫瘤患者行SpyGlass系統直視下射頻消融療法，術后恢復良好。Sofi等[16]研究表明對于不能手術切除的惡性膽管狹窄患者，接受射頻消融治療聯合膽管支架置入的患者較單獨應用支架的生存率有所提高，并發癥方面無明顯差異。以上研究均表明射頻消融可以安全地誘導腫瘤壞死，但是ERCP引導的射頻消融需在X線下進行，不能直視觀察，易誤觸碰正常膽道壁，導致出血、穿孔等手術相關并發癥[17]，使其應用受到一定限制，因此，對于膽道腫瘤，SpyGlass引導下的射頻消融是一種相對安全的輔助治療手段。

文獻顯示，對于手術風險較高的膽囊炎患者，還可利用SpyGlass系統經口置入膽囊管支架輔助引流緩解癥狀[18]。Kawai等[19]通過SpyGlass系統引導液電碎石術成功治療一例Ⅳ型Mirizzi綜合征患者。

3 SpyGlass在胰腺疾病中的應用進展

SpyGlass系統在胰腺疾病方面主要應用于胰管結石及胰腺良惡性腫瘤的鑒別。

3.1SpyGlass在胰管結石中的應用 胰管結石所致的慢性鈣化性胰腺炎由于胰管引流不暢，壓力升高等因素可致患者反復出現腹痛等不適，通常可采用胰管引流及結石取出緩解癥狀，Gerges等[20]應用SpyGlass胰管鏡系統對胰管結石患者進行碎石治療，成功率為95%，術后95%患者癥狀得到改善，表明了SpyGlass系統在治療胰管結石的安全有效性。但由于胰管操作空間有限，且常合并胰管狹窄，碎石操作難度較大[21]，該操作未能在臨床廣泛開展。

3.2SpyGlass在胰腺囊性病變中的應用 胰腺囊性病變分為腫瘤性病變和非腫瘤性病變。非腫瘤性病變主要包括由胰腺炎所致的假性囊腫及發病率較低的真性囊腫；腫瘤性病變包括5種病理類型：漿液性囊性腫瘤(serous cystic neoplasms,SCNs)、黏液性囊性腫瘤(mucious cystic neoplasms,MCNs)、導管內乳頭狀腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms,IPMNs)、實性假乳頭狀腫瘤(solid pesudopapillary neoplasms,SPNs)和囊性胰腺神經內分泌腫瘤(neuroendocrine tumors,NENs)。隨著影像學技術的發展，胰腺囊性病變的診斷率逐年升高，且隨著年齡增長，發病率也隨之增加。非腫瘤性病變和SCNs為良性的，定期觀察即可；MCNs、IPMNs、SPNs、NENs被視為具有惡性傾向或惡性程度較低的腫瘤，均需進一步手術治療。因此，對于胰腺囊性病變，早期診斷、早期干預顯得尤為重要[22]。

3.2.1SpyGlass在IPMN中的應用 SpyGlass胰管鏡系統可實現對可疑胰管病變的直接觀察及靶區活檢，有利于為下一步治療方案提供可靠的依據。Kurihara等[23]采用SpyGlass胰管鏡系統對主胰管病變患者進行檢查，該研究表明靶區顯示成功率為88.2%(均為合并主胰管擴張患者)，在主胰管IPMN患者中，87.5%的患者可見乳頭狀狹窄或魚蛋樣病變，90.9%的患者獲得了足夠的組織標本用于活檢；Nagayoshi等[24]對IPMN合并主胰管擴張患者分別行SpyGlass胰管鏡系統檢查和ERCP胰管檢查，結果表明SpyGlass組92%病例獲得充分可視化，而ERCP組僅40%病例獲得充分可視化；SpyGlass組對惡性腫瘤的視覺診斷敏感度和特異度分別為25%和100%，鏡下組織學診斷敏感度和特異度均為100%。以上研究證明了使用SpyGlass胰管鏡系統對合并主胰管擴張的IPMN是安全可行的，可能是由于擴張的主胰管使SpyGlass胰管鏡系統具有更廣闊的操作空間，能更好地對胰管病變進行觀察及取檢。

3.2.2SpyGlass聯合EUS在胰腺囊性病變中的應用 SpyGlass胰管鏡系統不僅可進入主胰管進行直視下觀察，還可通過EUS引導，建立經胃或經十二指腸到病變部位的通道，以插入SpyGlass傳輸導管和探頭，對胰腺囊性病變囊腔內壁進行直視觀察及活檢以獲得特定診斷。Chen等[25]通過一項回顧性研究，得出：對于胰腺囊性病變，EUS引導細針抽吸聯合SpyGlass胰管鏡較僅EUS引導細針抽吸診斷準確率高(98.3%vs.92.5%)，但是兩組之間差異無統計學意義(P=0.368)。造成這一結果的原因可能是SpyGlass系統有限的穿刺角度導致視野觀察不完整，而且SpyGlass第一代光纖探頭成像質量較低，此外渾濁的囊性液體也會影響圖像質量。該研究具有一定局限性，樣本量較小，仍需要大樣本、多中心研究來進一步證實。

3.2.3SpyGlass在胰腺腫瘤外科術前精準定位中的應用 目前，對于胰腺主胰管IPMN的確切手術切除范圍仍是一具有挑戰性問題。《2017年福岡胰腺IPMN管理的國際共識指南的修訂版》建議在IPMN手術前使用SpyGlass胰管鏡系統獲得精確的切除范圍[26]。Ardengh等[27]對1例胰管擴張的IPMN患者，應用SpyGlass系統進行活檢以確定胰腺切除范圍，并成功進行全胰腺切除術。關于術中是否需要對標本行冰凍切片，目前仍無統一標準。Takao等[28]對1例侵犯主胰管的IPMN患者通過SpyGlass系統直視觀察及活檢確定手術切除范圍并行胰腺切除術，術中對標本行冷凍切片，在手術切緣附近發現隱匿型合并胰腺導管腺癌和低長度發育不良病變，說明SpyGlass系統可以安全地用于累及主胰管的IPMN患者，并且對靶區病變有很好的可視化，然而其靶向活檢的診斷能力仍需提高。

4 總 結

SpyGlass系統的出現為膽胰疾病患者帶來了福音，實現了對膽胰黏膜的直接可視化及靶向活檢，提高了疾病的診治效率，減輕了患者痛苦；而且減少了醫患的射線輻射損傷。然而，它仍存在許多挑戰，例如如何提高成像質量、如何提高靶向活檢診斷能力、如何更簡單進入膽胰管、如何提高病理醫師診斷能力、如何提高內鏡醫師控鏡能力。此外，由于其操作難度大且價格昂貴，未能在臨床廣泛應用，相信在不久的將來，隨著SpyGlass相關診療技術的不斷改進與研發，SpyGlass系統會更廣泛的應用于臨床，造福人類。