腦卒中后吞咽功能障礙的中西醫療法進展

韓譯鋒，王恩龍，張宇畑

1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032

吞咽功能障礙是腦卒中后常見的后遺癥，根據研究顯示，約有27% ～78% 的腦卒中病人會出現不同水平的吞咽障礙［1-2］，吞咽障礙除了阻礙病人的進食，飲水，導致營養失衡和電解質紊亂外，還會導致飲食物進入氣管，進而引起吸入性肺炎的發生，此外，吞咽障礙還會導致患者出現卒中后抑郁、焦慮、營養不良等［3-4］，嚴重影響腦卒中后患者的生活質量，對于相關的治療，近年來醫學界對于其吞咽障礙的治療也在不斷發展，通過聯合使用一些有效的治療方法改善了大多數患者的吞咽障礙的癥狀。

1 康復訓練類

康復訓練療法是最基礎，最原始的治療方法，有研究表明，康復訓練可增強死亡腦神經周圍的神經細胞軸突的側支生長，進行代償［5］，使相關吞咽肌肉重新獲得神經支配，進而增強舌咽相關肌肉的靈活性和力量，增強其運動功能，提高吞咽能力，在腦卒中后吞咽障礙的治療中必不可少，目前已有的康復訓練方法包括：（1）吞咽器官功能訓練，包括吞咽器官運動訓練、口腔感知覺訓練、咳嗽反射訓練等，其中口唇閉鎖、咽部冰刺激、舌運動、喉上抬訓練較為常用，吞咽訓練除可改善患者的吞咽障礙外，還可減少患者營養不良的發生，改善患者體內營養狀況，保持生活基本的體力，提高患者的生活質量。（2）攝食直接訓練，包括一口量、食物的選擇、進食速度等。進行攝食訓練，可以保證患者的營養來源，減少營養不良情況的發生，并且還有助于減少卒中后焦慮和抑郁，缺少白蛋白和轉鐵蛋白等物質會加重患者的抑郁或者焦慮，已成為卒中后抑郁的危險因素之一，而且進食的角度不同也會影響著患者的飲食過程，選擇合適的進食角度，可以減少食物誤吸進氣管的發生，目前有研究表明，側頭吞咽和轉頭吞咽可以使患者進食時誤吸的幾率減低，但還需要進一步深入研究。（3）吞咽輔助手法，包括聲門上吞咽法、超聲門上吞咽法等。（4）呼吸控制訓練，可合并吞咽訓練聯合使用，相關研究已證明，吞咽訓練和呼吸控制訓練相配合，比給予患者單純的吞咽訓練更有效［6-7］，（5）綜合康復訓練，指的是吞咽功能訓練與攝食護理，口腔護理，心理護理并用，綜合康復訓練可以在恢復患者吞咽功能的基礎上，較單一吞咽訓練更能減少吸入性肺炎的發生［8］，以及對患者的心理抑郁也有很大的臨床改善，但在實際的臨床應用中，這些方法應用有限，尤其是對于意識認知功能障礙的患者，如不搭配電刺激療法，則療效較差，起效較慢［9］。另外，康復訓練療法與尿管球囊擴張療法聯合治療也較單獨康復訓練的效果更突出［10］。

2 神經電刺激療法類

2.1 低頻神經肌肉電刺激（NMES）

NMES 是利用吞咽治療儀，在皮膚消毒后，將兩電極片貼于患者喉部中線兩側，通過電刺激引起相關吞咽肌肉做出相應的反應，從而提高患者的吞咽力量，進一步恢復吞咽功能，患者接受程度普遍較高。有研究表明，吞咽訓練搭配NMES比單純使用吞咽訓練療法有效率更高，可提高臨床對于腦卒中后吞咽障礙的療效［11-12］，并且對于誤吸，口通過障礙等相關癥狀顯效［13］，此外，根據近兩年國內的研究，電刺激配合吞咽訓練比單純電刺激的療效更佳［14］，吞咽訓練與電刺激療法二者應同時使用，或者配以其他的療法，以期最大的臨床療效，此外，電刺激治療使用后會有燒灼感，治療時需要定時觀察患者的反應，并確保患者不會燒傷，當使用電刺激療法治療時，為防止出現心律失常，使用時一定要遠離頸動脈竇，頸動脈竇可刺激迷走神經，引起相應的心律失常。

2.2 重復經顱磁刺激術（rTMS）

rTMS 是在經顱磁刺激的基礎之上，近年來新發展的一種神經-電生理技術，也是一種非侵入性的治療技術，它能調整大腦皮質的興奮性，影響大腦局部和遠隔皮層的功能，實現大腦皮層功能產生區域性重建，改善多種神經遞質和基因表達水平及局部腦供血，并且安全、無創無痛，可以被大多數患者所接受，但是rTMS 的設置頻率對療效十分重要，需要在合適的范圍內才能起效，通過既往國外的研究來看，高于1赫茲將對患者產生興奮效應，低于或等于1赫茲會對患者產生抑制效應［15］，而近三年有國內研究表明，應用5Hz或3Hz的rTMS會對患者的吞咽功能改善有明顯效果，并且rTMS 搭配吞咽訓練和神經肌肉電刺激療法后比純粹使用吞咽訓練和神經肌肉電刺激有效率更高［16-17］，還有研究也證實了rTMS 聯合電針療法和常規治療后，其吞咽改善有效率可達96%［18］，這些只是以往針對其對大腦皮層的刺激研究，此外，目前有最新的國外文獻研究使用rTMS 對迷走神經進行刺激，進而恢復吞咽功能，療效也很令人滿意［19］，但據目前來看，還需要大量的樣本跟隨研究，大量的循證醫學研究，來證實其有效性。

3 高壓氧療法

高壓氧療是近幾年興起的一種療法，它可以增加人體腦組織的含氧量，促進相關腦組織細胞的修復，進而達到對吞咽功能的治療與恢復，有研究將2000 年—2017 年間的高壓氧療法做出了Meta分析，從而通過分析后得出高壓氧療法搭配常規訓練治療與電刺激治療都會比沒有加入高壓氧治療時的臨床有效率要高［20］，但是，此種療法目前尚存在爭議，原因是操作不當或不規范可導致高壓氧中毒，尤其是在基層醫院中［21］，但是目前還沒有大量或可靠的資料可以證實常規治療基礎上高壓氧聯合電刺激或其他方法的療效優于單一高壓氧治療，而且在國外的文獻中［22］，療效令人不是很滿意，故在今后希望醫學研究應該盡可能完善對于高壓氧療法療效方面，以及安全方面的研究。

4 動作觀察療法

此種療法是目前國內外最新研究的一種方法，是通過電子設備在患者前播放相關吞咽動作的視頻內容，包括一些美食刺激，讓患者接受視覺刺激然后進行模仿的一種治療方法，較前幾種相比較，患者接受度更高，具有安全無痛，無副作用的特點。在動作觀察療法的治療過程中，多數患者在觀察攝食動作跟美食刺激時，受到大量的視覺直觀刺激，患者吞咽頻率會明顯增加，康復的積極配合度大部分得到了提升。但目前這種療法的治療機制尚未研究明確，可能為患者接受多次視覺刺激后，與吞咽相關的大腦皮質區鏡像神經元變得活躍，產生了累積效應，大量刺激之后，新的神經通路被啟用，產生了吞咽相關神經功能的代償，從而改善相應的吞咽功能，對于這種療法的設備而言，在過去的研究中，使用手提電腦來進行投射，患者往往會受到當時診療室其他環境帶來的視覺刺激而產生注意力不集中，影響治療效果，而近兩年的研究將此播放設備換為虛擬現實技術，大大減少了患者因為注意力的分散而影響治療效果的發生［23］。但是這種治療方法應用于長期不能進食的患者可能會出現情緒抑郁，急躁，焦慮等，這是因為患者長期無法進食，產生了很大的心理壓力，又遇生動形象的吞咽視覺刺激，一時難以接受，所以在治療時應及時地給予相應的心理治療。此外，這種治療方法對于呼吸與吞咽之間協調的關系的治療仍有限，需要搭配其他的方法，不可單獨使用，就目前研究來看，這種療法仍需繼續深入研究。

5 針灸療法

作為我國的傳統療法，針灸對于腦卒中后吞咽障礙具有很好的作用，目前有“舌三針”療法，普通針刺治療，深刺廉泉與翳風，電針等［24］。上廉泉，及其旁邊左右二穴被稱為“舌三針”，由靳瑞教授創立，廉泉可以利咽，活絡，針刺這三穴可以祛瘀，活血，通絡，使周圍組織經絡運行通暢，激發喉旁經絡的經氣，達到恢復吞咽功能的目的，而且現代研究表明［25］，舌三針穴位的深部有相關支配吞咽的神經，是維持人體吞咽功能的基礎，通過針刺這舌三針穴位以及其他周圍穴位可以恢復大腦皮質對大腦皮質腦干束的調節作用，進一步恢復吞咽功能。這些針刺療法均通過洼田飲水試驗，SSA吞咽功能評定證實有效，而且具有取效甚快，副作用小等優點，近年有研究將針灸治療配合電刺激，艾灸儀聯合使用來治療腦卒中后吞咽功能障礙［26］，稱為“新三聯療法”，療效甚佳。

6 中藥療法

中藥治療卒中后吞咽障礙也有突出的療效，在中醫辨證中，腦卒中后主要屬于中風病之中經絡的范疇，主要有氣虛血瘀，風痰瘀阻，腎精不足等主要證型，針對氣虛血瘀的患者，近階段有研究者用醒腦湯聯合頭針治療吞咽障礙的患者［27］。醒腦湯的功用主要是益氣，活血，醒腦開竅，所謂“心者，君主之官也，主明則下安，主不明則十二官危”，卒中后吞咽障礙在中醫屬于“心”的范疇，中醫心的功能與現代醫學中腦的功能有大部分相似，所以在中醫的論治中用醒腦開竅的辦法可以達到非常好的療效，此外，痰能蒙蔽心竅，使心主不能下達于臟腑，有研究使用滌痰湯加味配合電針療法用于風痰瘀阻型的患者也取得了很好的療效［28］。開口利咽湯目前也可以應用于風痰瘀阻型的患者，在應用開口利咽湯治療患者時，進行了對照實驗，發現實驗組的有效率很高，在腎精不足的角度，有研究用補腎益髓開竅湯來治療腎虛型的患者，兼以開竅醒神，也取得了很好的效果。在臨床中多數卒中后吞咽障礙的患者都會存在腎虛，氣虛，血瘀，痰濁，肝風內動等因素，而不會只是單純地表現出一種癥型，所以在今后的研究中，應該研制出一種行氣活血，開竅醒神，補腎填精，息風通絡平肝諸法合用的方劑，而且首先要未病先防，讓適合年齡，有家族史的患者，在他們發病之前，作為保養藥物來服用，以預防腦卒中的發生，其次要既病防變，根據患者證型表現來使用上述功效的新方劑，而進行有側重的藥物配比，用傳統中藥配合現代醫學的相關療法，可以達到事半功倍的效果。

7 展望

除上述治療方法外，還有其余一些改善吞咽障礙后的并發癥的輔助治療方法，如腸內營養序貫治療，肌內效貼技術，進食姿勢控制等，其中腸內營養序貫治療已被證實可以改善患者吞咽障礙后的營養不良的并發癥，提高患者的生存率，但是目前來看，多種療法聯合應用以及中西醫合并治療的研究較少，本研究認為可以將多種方法合用，理論上可以產生理想的治療效果，臨床研究表明，只要人體的神經沒有完全受損，中樞系統就可以利用自帶的重組能力來進行代償作用，這對于吞咽障礙的患者是最好的希望，中西合用，運用大量樣本，進行大規模循證醫學研究，這也應是將來的研究方向及療效目標。