常占杰教授運用“水氣理論”治療肝硬化腹水經(jīng)驗*

張萬成 劉永剛 席 奇 李京濤 魏海梁 閆曙光 常占杰

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 (陜西 咸陽，712000) 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

肝硬化是一種慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝臟損害，逐漸出現(xiàn)肝功能失代償?shù)榷喾N復(fù)雜表現(xiàn)，腹水是失代償期肝硬化最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。一旦出現(xiàn)腹水，5年病死率高達(dá)44%～85%[1]。因此，腹水的防治是臨床診治的難點。常占杰教授是陜西省名中醫(yī)，從事中醫(yī)肝病臨床及科研工作40年余，在肝病診治方面有著深厚的造詣。常教授在肝硬化腹水的治療方面以“水氣理論”為指導(dǎo)思想，健脾、宣肺、固腎為治療靶點，從而體現(xiàn)了“三焦為水道”的水氣運行觀。本文旨在介紹常占杰教授基于水氣理論診治肝硬化腹水的臨床經(jīng)驗。

1 水氣理論淵源

“水氣”首見于《內(nèi)經(jīng)》，《金匱要略》則對其做了較為全面的論述。肺、脾、腎失其通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、蒸化之功，水液運行障礙，以致水氣停聚于體內(nèi)。《素問·經(jīng)脈別論》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！迸K腑的氣化功能是維持水液代謝的關(guān)鍵。脾土喜燥惡濕，運化水液，上輸于肺，下至膀胱，則脾無濕擾，中氣得以運轉(zhuǎn)，水邪痰飲無以化生[2]。脾運化的精微上輸于肺，肺金得潤則肺氣通暢，升降有序，通調(diào)水道之功正常，水濕歸其本位；腎為主水之臟，既可通過促進(jìn)肺脾對水液的運化與輸布以間接參與水液代謝，腎司膀胱開闔而直接參與水液代謝。若腎氣充足，蒸騰氣化正常，則水液運行有序無積滯[3]。病理狀態(tài)下，脾虛運化失司，土不制水而反克于木，肝脾相互影響，肝脾功能受損，則可見腹部脹滿、脅肋隱痛；肺氣升降失調(diào)，影響三焦決瀆之功，精微無法輸布全身，則致全身水腫，以腹部為甚；腎氣化失司，水濕輸布失常，膀胱開闔不利，水液積聚，故表現(xiàn)為腹部脹滿、尿少、雙下肢水腫。

因此肺脾腎三臟氣化功能失司在肝硬化腹水發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用，氣不行則無以行水，水不利則無以化氣?！堆C論·臟腑病機(jī)論》有言：“肺為水之上源，上源清，則下源自清。脾為水之堤防，堤防利，則水道利。腎又為水之主，腎氣行，則水行也。”故常教授在診治肝硬化腹水時提倡以水氣理論為核心思想，以肺、脾、腎為轉(zhuǎn)運樞紐，治宜宣肺、健脾、固腎，總以暢達(dá)氣機(jī)為要。在注重水和氣之間相互轉(zhuǎn)化和聯(lián)系的同時，也充分利用肺脾腎臟腑之間的相互作用。補(bǔ)益脾、肺、腎之氣，使氣機(jī)得以運轉(zhuǎn)，氣運則水行，同時利水使肺、脾、腎無濕邪所擾，則氣機(jī)得以正常生成。水氣相互為用，共同維持平衡。

2 “水氣理論”指導(dǎo)下的肝硬化腹水病機(jī)探討

2.1 脾失運，水濕生 《素問·玉機(jī)真藏論》曰：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，闡明了脾主運化是脾的生理功能之一，是水液升降布散的樞紐[4]。水濕輸布與脾主運化的功能聯(lián)系密切，《諸病源候論》有言：“腎者主水，脾胃俱主土，土性克水。脾與胃合，相為表里，胃為水谷之海。今胃虛不能傳化水氣，使水氣滲泄經(jīng)絡(luò)，浸漬腑臟。脾得水濕之氣加之則病，脾病則不能制水，故水氣獨歸于腎，三焦不瀉，經(jīng)脈閉塞，故水氣溢于皮膚而令腫也?！逼⑽缸鳛檎{(diào)控水液的樞紐，脾土制腎以利水，脾土虛則腎水無以制。當(dāng)脾氣虛弱，失于升清，水谷精微不能被正常運化，濕熱食滯、痰濁瘀血等病理產(chǎn)物積滯中焦，加重胃氣阻滯，氣機(jī)升降失常[5]。常教授認(rèn)為，脾失健運是肝硬化腹水發(fā)病之源。一方面若脾氣虛損，水液輸布障礙，則水濕聚于中焦；另一方面，慢性肝病患者病程較長、生活壓力大，肝氣郁滯，進(jìn)而橫逆乘脾，肝病及脾，土壅木郁，肝脾氣化功能減退，氣不行水，水濕內(nèi)停。且日久可累及肺腎，肺之通調(diào)、腎之氣化不利，從而疾病進(jìn)一步加重，腹水難以消退。因此，脾失健運是腹水的發(fā)病之源。

2.2 腎虛損，水濕泛 《素問·逆調(diào)論》記載“腎者水藏，主津液”，腎主水，既促進(jìn)、調(diào)節(jié)各臟腑之氣，間接推動運化、輸布水液，又調(diào)節(jié)膀胱開闔，直接參與水液代謝。腎陽不足，腎之氣化失司，不能溫化水氣，水氣停于中焦，則腹?jié)M而脈沉遲[6]。同時腎為胃之關(guān)，《內(nèi)經(jīng)》提出：“關(guān)者，門戶要會之處，所以司啟閉出入也?！薄瓣P(guān)”意在開合門戶。胃之關(guān)失常，腎之開闔功能不能正常運轉(zhuǎn)，水液停于腹中形成腹水。肝硬化患者，久病及腎，腎臟受損，津液代謝功能失調(diào)，氣化功能減弱，無力運化水濕，水濕停于腎而不得運，水濕從寒化，寒性收引，寒凝水濕，水濕寒結(jié)而成腹水[7]。腎為先天之本，脾胃為后天之本，先后天相互促進(jìn)、相互滋養(yǎng)、相互制約。腎陽本一身之元陽，胃陽來自腎陽，始能化水谷以養(yǎng)五臟六腑[8]。腎虛不能以先天之本濡養(yǎng)脾臟，脾失濡養(yǎng)，則進(jìn)一步加重。因此，腎虛所致氣化不利是腹水形成的關(guān)鍵，治療腹水時亦需顧腎，腎得補(bǔ)益則水濕可出，腹水可減。

2.3 肺失宣，水難消 《太平圣惠方·治肺氣喘急諸方》云：“肺為四臟之上蓋，通行諸臟之精氣，氣則為陽，流行臟腑，宣發(fā)腠理，而氣者皆肺之所主?！狈沃餍C，吸入自然界之清氣結(jié)合胸中水谷之氣而成宗氣，下納于腎以資先天，同時布散脾之水谷精微以濡養(yǎng)臟腑，下輸水液以通調(diào)水道；肺之宣發(fā)既可呼出體內(nèi)濁氣，又上輸水谷精微以潤澤上焦，宣散衛(wèi)氣以溫養(yǎng)肌膚腠理；可見肺為氣生成和交換的主要場所，通過對氣的調(diào)控影響機(jī)體水液的輸布與代謝，以吸清呼濁、吐故納新來實現(xiàn)臟腑氣機(jī)的升降出入，氣機(jī)條暢，則水液運行有度[9]?！端貑枴れ`蘭秘典論》：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”，肺通過宣降功能調(diào)節(jié)氣、血、津液的輸布運行。肺通調(diào)水道由肺之宣降實現(xiàn)，肺氣宣發(fā)，津液布散，宣散衛(wèi)氣以排汗；肺氣肅降，津液輸送，內(nèi)養(yǎng)臟腑。肝主疏泄，以升為宜，肺主肅降，以降為順，一升一降以調(diào)節(jié)全身氣機(jī)升降；若外邪襲肺，而致肺氣失宣，氣不運水而水液集聚；胃主通降，若肺氣失于肅降，則胃氣亦失降[10]。因此，脾(胃)、肝、肺通過生克關(guān)系相互影響，肝郁、肺壅皆可影響脾胃氣機(jī)升降，升降失司，水行失暢，從而導(dǎo)致腹水的發(fā)生。

3 補(bǔ)中運土，兼顧肺腎，以調(diào)三焦氣機(jī)

常教授遵循“水氣理論”，倡導(dǎo)肝硬化腹水的治療應(yīng)以健脾為核心，同時兼顧補(bǔ)腎、疏肝、宣肺。臨癥施治，尤善用黃芪防己藥對，攻補(bǔ)兼施，從而達(dá)到治療腹水的效果。

3.1 水惟畏土，補(bǔ)脾治水 常教授基于“水氣理論”的指導(dǎo)思想，在肝硬化腹水治療中重視調(diào)理脾胃。總以健脾為主，清陽得升，氣機(jī)得宣，以補(bǔ)氣健脾之品配伍利水化濕之藥，臨床中常以自擬經(jīng)驗方二術(shù)培宮湯加減(白術(shù)、蒼術(shù)、桂枝、茯苓、薏苡仁、大腹皮、冬瓜子、白茅根和干姜等)，黃芪、防己為基礎(chǔ)方加減，運脾化濕，宣通中焦氣機(jī)。二術(shù)均溫中健脾燥濕，蒼術(shù)芳香而性燥，偏于運脾化濕，升陽散郁，白術(shù)性溫而味甘，偏于健脾補(bǔ)氣；茯苓、薏苡仁以利水滲濕，大腹皮行氣兼顧利水；本方以重劑量黃芪溫健中焦，脾得甘補(bǔ)則健運，肺得溫化而肅降，脾肺氣旺，水濕得化，體現(xiàn)了崇土利水之意，則自無內(nèi)蓄外泛之患。防己可宣通上焦，發(fā)散水氣，使水濕從肌表而解，又可燥濕健脾，以運化中焦，使水濕從中焦而化，且其苦寒入腎、膀胱，可導(dǎo)熱下行而利小便，疏利三焦水濕，使風(fēng)從外出，水從下去。補(bǔ)氣升陽而健脾，利水消脹而除濕，升降調(diào)和，補(bǔ)瀉兼顧，祛風(fēng)除濕而不傷正，益氣固表而不戀邪[11]。脾氣得補(bǔ)，推動水液運行，上輸潤肺，肺得宣發(fā)，水道通暢，則濕不困脾，補(bǔ)氣則水行，水行則氣運，腹水則消。若兼見大便溏泄者，加薏苡仁30 g健脾止泄。若有脅肋隱痛、善太息等肝氣郁結(jié)者，加郁金、青皮疏肝解郁，加旋覆花以降氣。若肝郁乘脾出現(xiàn)脘腹痞脹、口苦厭食、舌苔黃膩等濕熱之證，以化濕為主，待濕去則熱勢自退，施以白豆蔻、薏苡仁等以化濕。若畏寒肢冷，加桂枝、干姜。

3.2 水為至陰，補(bǔ)腎利水 《釋名·釋形體》云：“腎者，引也。腎屬水，主引水氣灌注諸脈也”，《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“腎與三焦膀胱相合”，腎主水、主氣化，腎以命門之火使三焦發(fā)揮氣化之功，一則以先天之本助脾胃化水谷為精微，二則借三焦之氣化布敷精微于全身，從而調(diào)控五臟六腑的生理功能，促進(jìn)上、中、下焦對水氣的轉(zhuǎn)化以及對水液的輸布，調(diào)節(jié)津液的分布代謝和氣機(jī)的升降出入，為水液代謝的重要一環(huán)，故腹水的治療亦當(dāng)兼顧補(bǔ)腎助陽以利水[12，13]。肝硬化患者久病及腎，腎陽不足，開闔不利，腎氣難以蒸騰，三焦氣化功能失司，精氣不得濡養(yǎng)臟腑，水濕不得有序輸布，臟腑失養(yǎng)而水泛中焦，則成腹水，臨床可見腹部脹大如鼓，甚則全身水腫、尿少、精神萎靡、畏寒肢冷。因此常教授常用桂枝、干姜、仙靈脾、黃精、山藥等補(bǔ)益腎陽，慎用大辛、大熱之品，同時施以防己、茯苓、豬苓、大腹皮等利水化濕。若神疲乏力、少氣懶言、食少納呆、便溏等脾氣虛損之癥，加用黃芪、白術(shù)、陳皮、黨參等益氣健脾。若耳鳴耳聾、舌紅少津或少苔，則陽虛日久損及腎陰，常教授認(rèn)為，在滋陰過程中不可過于滋膩，滋膩則水濕難消，在補(bǔ)脾陽溫腎陽的基礎(chǔ)上加鱉甲、黃精等甘寒滋陰之品。

3.3 水化于氣，開肺行水 肺在水液代謝中起著重要作用，肺氣開則可輸送精津溫潤、濡養(yǎng)皮毛，玄府開闔有序，氣液宣通，則津可行而氣不郁，肺氣不開則玄府開闔失司，閉郁不通，從而影響氣液升降出入，氣不行津，水液無氣以助運[14]?！稖乎蝉氛摗匪裕骸肮黹T開則肺竅通而水津布，所謂外竅開則里竅通，上竅通則下竅泄矣”，故開肺既可逐水以治標(biāo)，又可調(diào)氣以固本[15]。在肝硬化腹水的診治中，水液運行以氣為基礎(chǔ)，要利水必先行氣，不可局限于利水之品，當(dāng)溯其根源，開肺氣以行水，氣行則水行，氣閉則水停[16]。常師認(rèn)為陽為陰邪所困而沉降，水失氣運而內(nèi)停，治療采用“提壺揭蓋”法宣發(fā)肺氣以利水，加以健脾益腎補(bǔ)益正氣使邪外出，水道自通。如《丹溪心法》所言：“肺為上焦，而膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞，譬如滴水之器，必上竅通，而后下竅之水出焉”，通過開上焦氣機(jī)以利下焦之水，肺氣得宣，氣機(jī)得暢，下焦水濕從二便出，從而達(dá)到下病上治之效。肺氣失宣時常選用麻黃、桔梗、紫蘇等宣肺以利水；若患者出現(xiàn)喘息、胸悶、呼吸困難等氣閉之癥，則多選用杏仁、葶藶子及桑白皮等瀉肺之品以肅通水道；而肝病患者多久病體虛，氣陰不足，故選方用藥時多加黨參、白術(shù)、黃芪等補(bǔ)脾胃達(dá)到培土生金之效。通過調(diào)理肺金之氣、開泄腠理玄府，宣暢上焦以通利下焦，達(dá)到提壺揭蓋之效，水道通而腹水消。

4 病案舉例

患者，男，65歲，2020年9月14日就診。主訴：腹脹1年，加重伴雙下肢腫脹1月?；颊?年前無誘因出現(xiàn)腹脹，于我院診斷“乙型肝炎后肝硬化失代償期”，口服恩替卡韋抗病毒治療。近1月患者自覺腹脹加重，小便量少，雙下肢腫脹，遂于我院門診就診。癥見：腹脹，氣短，納食差，乏力，夜休一般，小便量少，大便溏。查體：面色萎黃，全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，腹部膨隆，未見腹壁靜脈曲張、胃腸型及蠕動波，腹壁韌，肝脾觸診不滿意，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，移動性濁音(+)，液波震顫(+)，腹圍95 cm，雙下肢凹陷性水腫。舌淡，苔白厚膩，脈濡緩。肝功能檢查：乳酸脫氫酶(LDH)287 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)29 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)94 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)189 U/L，血清堿性磷酸酶(ALP)210 U/L，總蛋白(TP)67.3 g/L,總膽紅素(TBil)46.1 μmol/L，直接膽紅素(DBil)25.7 μmol/L，總膽汁酸(TBA)22.3 μmol/L。乙型肝炎病毒五項：乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)677.46 IU/ml，乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)53.02 S/CO，乙型肝炎病毒e抗體(HBeAb)50.90 S/CO，乙型肝炎病毒核心抗體(HBcAb)674.09 S/CO。上腹部MR：肝硬化伴再生結(jié)節(jié)形成，側(cè)支循環(huán)形成，脾大，大量腹水，膽囊息肉。根據(jù)病史、體征、實驗室檢查、輔助檢查及中醫(yī)四診合參，中醫(yī)診斷：鼓脹(脾虛濕盛證)；西醫(yī)診斷：乙型肝炎后肝硬化失代償期、腹腔積液、膽囊息肉。治療予保肝、利尿、抗病毒及預(yù)防并發(fā)癥等對癥處理。中醫(yī)以補(bǔ)氣健脾，利水滲濕為法，方選二術(shù)培宮湯合防己茯苓湯加減。立方如下：黃芪30 g，防己、白術(shù)、茯苓、丹參各20 g，蒼術(shù)、豬苓、大腹皮各15 g，桂枝6 g，劉寄奴12 g，配方顆粒沖服，每天1劑。

9月28日二診，上方服用14劑后，患者訴腹部脹滿明顯減輕，雙下肢水腫減輕，仍感乏力，舌淡白，苔薄白，脈緩。腹水B超：中量腹腔積液。患者仍氣虛明顯，故原方基礎(chǔ)上黃芪加量至60 g，加麻黃6 g，生山藥、薏苡仁各20 g，14付后，患者腹部脹滿基本消失。

按語：患者素體虛弱，發(fā)病初期以脾虛為主，運化失司，以致水泛中州，且精、津不能正常輸布，水氣不可滲泄經(jīng)絡(luò)，浸漬腑臟，臟腑失養(yǎng)，上可見水之上源失養(yǎng)，肺氣不開，玄府郁閉，津無氣以助行，氣液升降出入失司；下可見水之下源難調(diào)，氣化失司，水失氣引以灌注諸脈，氣不行而水濕內(nèi)泛。上、中、下三焦氣機(jī)升降失和，水液難泄，蓄積于腹中，則見腹部脹滿不適，乏力納差、氣短、大便溏；肺脾腎俱虛，三焦氣化不利，故見小便量少；舌淡，苔白厚膩，脈濡緩為脾虛濕盛之象。故常教授以二術(shù)培宮湯合防己茯苓湯化裁，補(bǔ)氣健脾，利水滲濕，黃芪、茯苓、白術(shù)、防己補(bǔ)氣健脾利水；豬苓、大腹皮、澤瀉利水滲濕、通調(diào)水道；桂枝溫陽化氣以利水；加丹參、劉寄奴活血化瘀，益氣行血利水。二診，患者脾氣虛之象未見改善，故給與大劑量黃芪、山藥、薏苡仁補(bǔ)氣健脾利水；麻黃宣肺以達(dá)到“提壺揭蓋”的功效。常占杰教授認(rèn)為本病的診治中當(dāng)以健運中焦脾胃為主，同時兼顧宣肺、補(bǔ)腎、利水之法，體現(xiàn)攻補(bǔ)兼施，以補(bǔ)為主的診治思維。

常占杰教授認(rèn)為肝硬化腹水屬本虛標(biāo)實之證，在臨床診治中，注重補(bǔ)益中焦，把調(diào)理臟腑氣機(jī)貫徹肝硬化腹水治療過程的始終，重視標(biāo)本同治，強(qiáng)調(diào)以培補(bǔ)中焦為本，同時利水以改善癥狀，攻補(bǔ)兼施，腹水乃消。