肝性腦病“四步曲”防治策略的構建與實踐*

石清蘭 黃祖鴻 柏文婕 王 娜 王 萌 姚 春 莫展進 毛德文△

1.廣西中醫藥大學第一附屬醫院肝病科 (廣西 南寧，530023) 2.廣西中醫藥大學

肝性腦病(HE)是由肝功能不全和(或)門-體分流引起的腦功能障礙綜合征[1]，是肝硬化、肝衰竭等終末期肝病的嚴重并發癥。筆者曾針對肝衰竭發病機制提出了“毒濁致病”學說，認為肝衰竭的致病因素可歸納為“毒”“瘀”“痰”“虛”等，主病位在肝，橫連于脾，上行于腦及心包，下涉于腎，血脈受損，三焦俱病[2]，創建了1套以解毒化瘀溫陽法為技術核心的重建肝衰竭免疫平衡的臨床防治新方案[3,4]。受其啟發，筆者團隊針對HE構建了“濁毒致病”新學說及HE“四步曲”防治策略，應用于臨床，獲效頗豐，現報道如下。

1 HE發病“四步曲”的基本內涵

HE的疾病進程可概括為“四步曲”。第一步：原發基礎疾病，指肝衰竭、肝癌、肝硬化、重度慢性肝炎、外科手術創傷等肝臟基礎疾病。該階段的中醫致病因素是導致原發肝臟基礎疾病的“毒”“瘀”“痰”“虛”等，“濁邪”未成，未見上擾神明或蒙蔽清竅之候。第二步：HE前驅期，該階段特點是“毒”“瘀”“痰”“虛”等致病因素仍占主導地位，“濁邪”始生，可出現輕微神志癥狀，但程度尚淺，狂、躁、昏等毒盛之證尚未出現。第三步：HE典型發作期，該階段“濁”“毒”俱盛，乘心竄腦，狂、躁、昏俱備。第四步：HE恢復期，指的是HE患者得到有效、及時的治療后神志好轉階段，其時“濁毒”已散，但諸臟皆受濁毒侵襲而致機能減退，“濁毒”仍可復生再聚為患。

2 HE“濁毒致病”學說

HE神志異常與“心”“腦”有密切的關系，可以概括為神明受擾和清竅蒙蔽二端。“濁者，不清也”，濁蒙清竅，清陽之氣不能上達則易發神昏，故蒙神蔽竅者以“濁”邪為首。“濁”不是一種獨立存在的致病因素，而是人體亞健康或疾病狀態過程中所產生的一種病理產物。“濁”邪多在“濕”“痰”“瘀”“虛”的基礎上兼夾衍生，一旦產生相兼為病，一者加重病情，二者可向壞證/變證轉化，也就是并發癥的產生或向其他臟腑轉變，甚至諸臟同病，危及生命。清代著名醫家尤在涇稱 “毒者，邪氣蘊結不解之謂也”，指的是濁邪留滯體內，由微至盛而成“濁毒”。“濁毒”充斥三焦，可通過阻礙氣機、阻滯血脈、蒙蔽神竅等3條途徑誘發HE。由此筆者凝煉出HE發病的“濁毒致病”學說，認為“濁毒”是HE的主要致病因素，HE主病位在心、腦，始發于肝，涉及肺、脾、腎等臟，其病因病機為肝失疏泄、肺失宣降、腎失氣化、脾失健運、心脈痹阻，致“濕”“瘀”“痰”“虛”由內而生，日久諸邪釀“濁”成“毒”，上擾神明或閉阻清竅，發為HE。其中肺為氣機之樞紐，肺失宣降則氣機阻遏、血脈阻滯而致痰(瘀)濁等蒙神閉竅，始見HE。

3 肺失宣肅是“濁毒”產生的重要途徑，為HE發病的關鍵環節

3.1 肺司宣降、吸清呼濁在防治HE發病中的基礎作用 肺失宣降是“濁毒”的主要來源。從肺論治肝、腦疾病古今有之。《素問·咳論》指出: “再者目黃，白睛黃也，與肺有關”。《傷寒論》中以茵陳蒿湯治療黃疸，其方中山梔子歸心、肝、肺、胃經，輕清上行，宣瀉肺火從外而解。仲景治黃的麻黃連軺赤小豆湯、梔子柏皮湯均取開宣肺氣，透達郁熱之義。康良石認為慢加急性肝衰竭常見由肝病導致“中傷脾胃”或“上干心肺”[5]。趙海濱[6]提出從肺論治腦病，認為肺氣的宣發和肅降調節著腦的生理功能。筆者團隊治療肝性腦病的一個關鍵性的創新是重視肺氣宣降之吸清呼濁功能，認為肺司宣降在肝性腦病的防治過程中發揮作用與肺的2個生理功能、特性相關：第一，肺氣通調水道。《素問·經脈別論》中提到：“飲入于胃……上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”，《證治匯補·痰證》云“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，均闡明肺通調水道對于人體正常水液代謝及防止生濕釀痰化濁中的重要作用。第二，肺主治節，朝百脈，助心行血。肺氣通過其吸清呼濁、宣發肅降，推動和調節血液運行。肺宣發肅降失常，肺氣推動不力，血流緩慢而成瘀，阻滯氣機，凝液為痰，日漸濃稠而成痰濁，痰(瘀)濁流竄，蒙蔽心包、清竅而見神志改變。

3.2 肺失宣降是HE發病過程中聯系諸臟腑病變的重要紐帶 現代醫學就HE發病提出了“肝-腸-腦軸”學說，認為HE與腸道功能紊亂及腸道微生物群失調密切相關，且受神經系統的支配與調節，肝、腸、腦在肝性腦病的發病中相互作用，相互制約[7,8]。筆者團隊認為，中醫肺失宣降亦是此軸中極其重要的一個環節。肺為諸臟之長，與主管神志的心、腦密切相關。肺臟通過經絡相連、陰陽相應、五行相關三方面與心、腦二臟共同作用，在HE的發病中扮演重要角色。明代秦景明將昏迷病因歸結為“熱急生痰，上熏心肺，神識昏迷”，肺與大腸相表里，大腸毒熱犯肺，肺金之氣太過，不受心火的制約，反乘旺心火，火熱擾神而見神明失守；若肝失條達，肝強則脾弱，脾運化失職，水濕痰濁內生，阻滯氣機，日久化熱，與陽明燥屎互結成陽明腑實[9]，循肺脈上擾于肺，影響肺之宣肅；肺氣不利，則吸清呼濁、通調水道、助心行血等功能失調，瘀、痰、濁內生并上蒙心包及清竅而發為HE。

3.3 “肺腎”母子互病是HE的重要病理基礎 肺腎相互滋生，在人體水液代謝中至關重要。腎為主水之臟，肺為“水之上源”，肺的宣發肅降和通調水道，有賴于腎的蒸騰氣化；而腎的主水功能，亦有賴于肺的宣發肅降和通調水道。腎藏精主骨充髓，髓藏于腦，故肺腎相生實質上是肺腦相生。肺失宣肅，水濕不得宣化，必累及于腎，阻遏腎陽，腎陽蒸騰不力，濕濁無以消散，循脈上蒙腦竅而致HE。

4 基于“濁毒”致病學說構建的HE“四步曲”防治策略

4.1 第一步曲 HE第一步曲的防治是針對導致HE的原發基礎疾病。此階段治療主要根據原發疾病的“濕”“瘀”“痰”“虛”諸邪的側重點不同予以迎頭痛擊，防止“濕”“瘀”“痰”“虛”等日久生濁，或令邪有出路，凸顯“未病先防、既病防變”的重要性。治療手段主要予“化濕”“祛痰”“化瘀”“補虛”等法從源頭上遏制濁的產生，防范HE。

4.2 第二步曲 此階段患者HE開始氤氳，“濁邪”已初成，濁擾心神、蒙蔽清竅，但其邪尚輕，癥狀隱匿，易于化解。筆者團隊研發的六味醒神顆粒由石菖蒲、茯神各20 g，膽南星6 g，枇杷葉、白術各15 g，法半夏10 g組成，方中膽南星清三焦流竄之濁邪；枇杷葉清上焦濁氣；石菖蒲、半夏、茯神清中上二焦之濁，以化中焦之濁為主；白術化中焦之濁。全方清肺健脾平肝，從三焦分消濕濁，能調節腸道菌群，降低血氨和內毒素水平，糾正HE[10]。其用枇杷葉清肺平肝充分體現了治療HE重視肺氣宣降的學術觀點。

4.3 第三步曲 HE典型發作期，“濁毒”俱蕃，狂、躁、昏俱現。此階段患者神志昏迷、狂燥，難以口服藥物治療，故以通腑開竅、解毒化濁為法，以冀“濁毒”之邪從大便而下。筆者團隊發現與乳果糖治療相比較，優化的大黃煎劑(大黃、烏梅各30 g)保留灌腸技術治療A型肝性腦病能顯著縮短患者清醒時間，有效降低血清氨水平[11]。

4.4 第四步曲 HE恢復期，“濁毒”已散，然諸臟皆受“濁毒”侵襲而致功能衰退，治療以補益臟腑、調整陰陽、行氣化濁為主，防止“濁毒”去而復聚。筆者團隊將治療陰黃的溫陽化瘀退黃方與六味醒神顆粒合用于HE第四步曲的防治，取得了良好的臨床療效[4,10]。

5 驗案舉偶

患者，男，62歲，因“身目尿黃10天、發熱3天、昏迷1天”入院，癥見：昏迷，二便失禁，身目尿黃，發熱，體溫39.5℃。有乙型肝炎肝硬化病史，3天前有感冒誘因。查體：舌紅，苔黃膩，脈滑數。檢測：血氨285 μmol/L，TBil 386.5 μmol/L，DBil 254.7 μmol/L，PT 25.3 s，PTA 38%，血常規：WBC 12.8×109/L，N% 85%，HGB 113 g/L，PLT 93×109/L。中醫診斷：肝厥—濁毒熾盛征，西醫診斷：①肝性腦病，②慢加急性肝衰竭。中醫予大黃煎劑保留灌腸。3天后患者神志轉清，但仍反應遲鈍、咳嗽、咳痰，痰白，無發熱，檢測：血氨92 μmol/L，TBil 276.5 μmol/L，DBil 164.6 μmol/L，PT 23.7 s，PTA 39%，WBC、N%正常。擬方六味醒神顆粒加宣肺化痰之品(橘紅10 g、杏仁5 g)，每日1劑，水煎內服。3劑盡則患者查體反應靈敏，舌黯淡，苔薄白，脈細，遂以溫陽化瘀退黃方加減(茵陳、薏米各30 g，赤芍、茯苓、枇杷葉各15 g，白術12 g，附片、干姜、葛根、法半夏、陳皮、枳實、竹茹各10 g，甘草5 g)，4周后復查：血氨75 μmol/L，TBil 143.2 μmol/L，DBil 73.4 μmol/L，PT 17.5 s，PTA 58%。

按語：患者起病見昏迷，發熱，舌紅，苔黃膩，脈滑數，辨證為濁毒致病，“濁”“毒”俱藩，病勢處于“第三步曲”，予大黃煎劑保留灌腸清熱通腑開竅；神志轉清后仍見反應遲鈍，類似于“第二步曲”，予六味醒神顆粒加味以宣肺化濁，醒神開竅。患者神志癥狀消失后見舌黯淡，苔薄白，脈細，為陽虛證，乃肝病日久，耗傷脾腎陽氣，致陽不化濁，治以“第四步曲” 補益脾腎、溫陽化濁，祛瘀退黃為法，以鼓舞脾腎陽氣，調整陰陽，恢復臟腑功能。

6 小結及展望

HE“濁毒致病”學說由肝衰竭“毒濁致病”學說啟發而來，肝衰竭“毒濁致病”學說注重的是以毒化濁致虛，適宜于肝衰竭的分型、分期論治；“濁毒致病”學說側重的是由濁致毒，以“氣機、血脈、神竅“三不通為核心機制，主要是針對HE等嚴重并發癥的關鍵發病機理，并且創新性提出肺失宣降是HE發病的首道關隘以及肝性腦病“四步曲”中醫防治策略。該學說對原發基礎肝病演衍至肝性腦病一體化的發病機制、防治策略系統化及整體化起到了提綱挈領的作用，為構建晚期肝臟疾病各種嚴重并發癥的中醫病機學說及診療方案提供了有益借鑒。