基于醫保DRG付費模式的醫院績效改革探索

王景帥 青島市市立醫院

引言

新醫改背景下，我國醫療保險參保人數逐年上升，醫保支出不斷增加，面對巨大且復雜的參保信息，DRG支付方式將是未來各大醫院的主要結算方式[1]。DRG付費方式是根據患者診斷情況對患者疾病進行分類，考慮到多種風險因素相對應的應對措施，并將患者分類成多個診斷組，通過DRG對不同類型的患者提供服務的情況進行績效評估。DRG的支付標準（總住院成本）=（每個病人的平均住院成本/所有患者的平均住院成本）×醫院基本費用×（根據疾病難度系數CMI）。不同于傳統收費方式，DRG付費方式下無論是醫療費用超出，還是醫療費用結余，都需要醫院進行妥善的處理，旨在鼓勵各大醫院積極主動地減少醫療費用，提高醫療服務的質量。但就實踐情況而言，很多醫院仍舊沿用傳統落后的服務理念與醫療支付方式，若不能及時糾正，將會影響到醫保的順利運轉，因此，醫院應當充分重視DRG在績效考核中的實際應用，從而為醫保DRG支付方式在醫院內部的有效推行提供保障。

一、醫院實施DRG付費模式的意義

（一）促進分級診療制度的推行

DRG支付政策非常重要的意義在于可以實現同樣的疾病分別在三甲醫院和基層醫院處于同質化管理模式下，讓病情較輕的患者在基層醫院進行救治而重大疾病和情況較嚴重的患者在三甲大醫院進行治療，從而讓分級診療模式能夠更好推行。不僅僅減輕了大型醫院的診療壓力，同時還提升了基層醫院的經濟效益，讓患者少花時間，少花錢，看好病。

（二）強化醫院的醫療服務能力

由于DRG支付政策的出臺和具體執行增加了國家以及患者對基層醫院的關注度，同時也提升了基層醫療機構的經費投入，讓基層醫院也可以擁有超一流的專家資源和設備儀器資源，不僅僅提升了基層醫院的治療水平，同時也增加了醫院的綜合收入，開拓了業務的寬度和廣度。也讓大醫院減輕基礎疾病的治療精力去研發和攻克疑難雜癥的創新型治療方式，為人們的身體健康保駕護航。

（三）降低科室之間的溝通成本

術業有專攻，傳統的付費方式下醫院部門間各自為政，溝通成本相對較高，一定程度上影響醫院的運營效率。而在DRG模式下，各項醫療工作并不是單個部門獨立負責，而是需要多個團隊小組共同合作，以病案信息科室的工作內容為例，需要按照統一的分值和結算體系、一致的操作編碼和分類編碼[2]，完善病案信息資料的管理工作，保障信息的完整可靠以便其他科室成員進行調取使用，從很大程度上規范了各部門工作的相關性以及緊密性，降低醫療工作的失誤率。對此醫院還需完善相關科室的工作內容以及工作的合作機會，將DRG付費模式落實到整個工作架構和組織流程中，發揮疊加作用，合理建立模型并提出解決辦法。

（四）提升醫保工作服務和效率

DRG付費模式能夠在對總額進行控制的前提下對醫保付費方式進行優化，依據病種的不同，采用不同的分值規定繳納的醫療費用額度，且報銷比例也存在差異，明顯降低患者的醫療費用，緩解了醫保工作壓力并貼合我國醫療體制改革的相關要求；醫院工作人員從醫療費用相關數據入手，分析患者治療信息，并將信息可視化，分析發展趨勢和情況，從而評估醫療手段和方法是否具備高效性、針對性以及合理性，深度挖掘相關因素進行規范改進，提升醫院醫保工作服務質量和效率。

二、醫院績效考核中應用醫保DRG付費模式存在的問題

（一）缺乏結合醫保DRG模式有效的組織架構

在DRG支付改革模式下，醫院需要在現有組織形式上進行創新，強調各職能部門協調配合。然而現階段部分醫院受傳統管理模式影響，仍以經濟指標和效率導向為主，未能及時按照DRG付費改革的要求建設嚴謹的組織架構和完善相關工作規定，導致各科室醫護人員對DRG分組績效考核的認知不全面。長此以往，只會導致醫院內部各自為政的情況普遍存在，DRG付費模式沒有發揮積極作用，反而擾亂了醫院的日常秩序。

（二）缺乏有效激勵機制

DRG付費自試點推廣以來成效明顯，一定程度上減輕患者的負擔，同時醫院之間的競爭也變得愈發激烈，不僅要注意控制運營成本，還要遏制醫療費用的不合理增長。但就目前的情況來看，部分醫院由于投入資金不足，績效考核工作管理制度相對簡單，未能根據病種、科室與崗位及時調整薪酬分配制度及激勵機制，容易損害醫院工作人員的切身利益，進而造成積極性不高、工作效率低下和人才流失等嚴重不良現象，阻礙DRG付費模式改革的推進。

（三）績效考核指標設計不科學

鑒于目前我國對DRG付費模式的研究應用起步較晚，在很多醫院當中目前還沿用著非常傳統的績效評價參數，比如病床使用率，出院率，入院率，平均住院天數，次均費用以及死亡率等等[3]，與醫保支付改革之間的匹配程度較低。此外，醫院通常在對內部科室績效評價中更多地看重整體的工作量以及其自身的經濟效益，而對于扎實的技術水平和先進的技術手段和儀器設備往往作為次要考察因素。尤其是很多科室為了能夠降低平均住院天數有意不收納疑難雜癥患者，從而讓醫院失去了治病救人的真正意義。

（四）成本核算較為粗放

DRG付費模式的推廣建立在病種的基礎上，有助于解決醫院復雜的收費系統問題。但實際上很多醫院在日常經營管理工作開展過程中往往會將更多精力和時間花費在如何提高醫院醫療水平，將更多資金花費在購置醫療器械等方面，而對購置后的器械管理、藥品管理等工作重視程度不足。在傳統粗放的成本核算模式下，醫院成本數據失真現象較為嚴重，無法準確地反映DRG組的成本收益數據，并且影響最終績效考核的結果。

（五）信息化水平不足

信息化技術手段是當下醫院推廣DRG付費模式的重要前提條件，同時也是實施績效管理考核工作的必要基礎，國務院和衛健委的相關文件中也已明確指出各級醫療機構要強化醫院信息平臺建設。但由于DRG付費模式要求數據的范圍更廣，加之醫院績效管理考核工作牽扯到的內容比較廣泛，牽涉到的部門比較多，并且涉及很多的指標，這就需要真實可靠、詳細完善的數據做支持。這對醫院的信息管理部門提出了較高要求。沒有完備、科學的信息數據來源，就無法為醫院管理提供科學的信息指導。醫院績效考核是建立在相應的信息管理系統之上的，先有信息管理系統作為基礎支撐，醫院DRG付費模式的推廣才能落地落實。

三、醫保DRG付費下醫院績效改革策略

（一）結合醫保DRG相關要求完善績效管理體系

績效管理貫穿于醫院管理的各個環節，為更好地落實DRG付費模式，醫院應設置與之相匹配的組織架構。

一是強化組織保障。醫院要結合自身發展實際情況成立領導小組，負責對醫保、醫務、信息等多個部門的工作進行協調組織，投入充足的人力、物力、財力，提高醫保數據收集、分析、整理的效率，各部門要明確自身職責，并提升對DRG的認識，加強對不必要費用支出的管理和控制。

二是加強監督管理。為了保證醫保支付改革落實到位，醫院應積極轉變管理思維，在醫保管理部門下設監督小組，輔以監督制度查看醫療費用的收支平衡情況，使醫院能夠在制定核算標準體系過程中遵循醫院發展實際、權衡好醫院發展利益、做出最優核算方案，以達到DRG付費方式改革的要求。

三是推動雙向溝通。DRG支付模式下，績效管理的實施不能完全由管理人員一手把握，否則容易導致績效考核方案的制定脫離實際。績效管理人員可以通過培訓會、團建等活動，以一對一、一對多的溝通方式獲取醫務人員的反饋意見，通過雙向的績效溝通來共同完善醫院的績效管理體系。

（二）結合實際制定激勵機制

醫務人員是醫院的主體，在為患者提供醫療服務以及推動醫院戰略目標實現的過程中發揮著非常重要的作用，因此醫院要建立健全的績效激勵政策，調動醫務人員參與DRG付費改革的積極性。

一是醫院在現有的績效獎金與晉升機制的基礎之上，還需要加強精神方面的激勵建設，或者可以將針對醫務人員的績效考核結果與醫務人員的休假、培養、外派進修的機會相結合。同時，還需要建立針對各科室、各工作小組方面的集體性激勵措施。

二是醫院在進行激勵機制優化的同時，還需要加強對績效考評過程、結果的分析，同時加大對醫務人員工作表現的評價并建立起相應的監督機制，從而保障績效考核過程的公平與公正。

三是醫院需要規范激勵機制的執行過程，加強監督從而保障激勵機制不流于形式，保障其即時性與有效性，以便提升激勵效率，增強醫務人員工作積極性。

四是醫院要提升醫務人員對績效考核結果的重視，加強醫務人員對績效考核結果的分析，從而發現自身的優缺點以便針對性改正與提升，進而提升醫務人員的工作能力。

（三）制定科學的考核指標體系

績效考核指標是構成績效管理工作的重要因素，因此醫院在績效考核指標的選擇上一定要以保障醫療技術為前提，適當引進入組率、DRG組成本、CMI等與DGR相關的考核指標，保障績效管理工作開展的有效性與可行性。首先，應當盡量選擇動態性指標，并將指標考核涉及的范圍進行擴大。同時，考核指標也是落實績效管理的基礎條件，健全績效考核指標，確保指標的合理性，有利于相關部門對醫院各部門工作進行監督與評價，為管理部門進行決策提供更有力的數據支撐，從而能夠提高醫院的綜合管理水平。醫保改革背景下，對醫院績效考核指標的制定必須遵循公平公正公開的基本原則，同時，績效考核指標的建立應當將國家相關法律政策作為主要依據，不能違背，有利于對醫院的實際運行情況進行準確反映。除了堅持公平公正公開的原則以外，還要遵循客觀性原則與通用性原則，要對醫院管理情況進行全面且真實的反映，充分發揮績效管理價值。

（四）成本精細化管理

毫無疑問，DRG付費模式的實施有助于提升醫院的管理服務水平，但同時也倒逼醫院改變自身經營管理模式，為實現病人與醫院雙方的利益最大化，加強成本精細化管理勢在必行。

一是控制資產采購成本。醫院日常經營中的藥品和耗材等流動資產具有較大的談判空間，在采購時盡可能選擇優質供應商以獲取較低的進價成本，促使醫院更好地推行DRG付費模式。此外，固定資產、醫療設備等方面的費用支出也需要多加關注，限制不常用醫療設備的購買數額，以此規避浪費、閑置的風險。

二是優化醫院資本結構。近年來新冠肺炎疫情沖擊下，醫療保險基金正面臨巨大風險，DRG付費模式無法獲取完全的成本補償，導致醫院的收入出現瓶頸。為實現成本精細化管理，一方面，醫院可以吸引研究機構與企業進行合作，以共同建立項目的方式填補資金缺口，還能產出更多的科研成果。另一方面，可以吸收慈善基金的資金投入，針對部分患有重大疾病且無醫療保障的患者，由慈善基金會先行預支部分費用，減少運營成本壓力。

三是完善成本的事后控制。醫院要重視分析成本核算后的環節，計算作業和標準成本，并對比分析兩數值的差距，以此開展動態追蹤醫療活動的反饋機制，通過這種閉環跟蹤模式能夠讓管理人員有效控制、制定提供給患者的衛生服務成本，減去沒有創造價值的醫療活動，確保盈虧處于合理的平衡狀態。合理配置科室的資源，對于不合理、偏離預算的支出要進行規避[4]。

（五）加大信息化建設力度

DRG支付方式下的統計數據將會更加細化，醫院可以將HIS系統、財務管理系統、病案管理系統、成本管理系統整合起來，建立一個符合DRG支付方式的信息化管理平臺。通過分析DRG病組的費用來引導醫院內部的醫療部門、盈利部門、醫療輔助部門以及醫療弱勢部門等朝著不同的方向發展，并通過醫療資源的合理配置來強化醫院的核心競爭力[5]。與此同時，還要借助DRG支付方式的引進來提高績效分配的直觀性與明確性，提高績效考核的公正性與公平性。只有這樣，才能夠幫助醫療科室加強成本的管理與控制。另外，醫院還要將DRG支付方式通過平臺滲透到臨床工作、成本管理、醫療預算以及績效審核等工作當中，借此提高臨床路徑實施的標準性，實現成本管理水平的提高。如此一來，既可以縮短病人的住院診療時間，又可以提高醫院的經濟收入。在這一過程中，還需要重點優化DRG分組下的診療方案，通過醫療技術水平的提高來實現醫院管理效率和服務水平的改善。

結語

醫院的良好運行離不開科學的管理，在醫保改革不斷深化的背景下，DRG支付方式的推廣應用必然會促使醫院更多地關注費用計算，從各個方面對醫院的經營管理產生了良性的影響，在確保高質量醫療的同時，平衡支出和收入的預算，降低運行成本。從內部管理角度看，充分且高效地利用DRG相關的評價指標，不僅能夠實現科學合理的薪酬績效分配，同時還可以更加明確績效考核的指標以及具體意義，是醫院實現高效、穩定、可持續性發展的重要工具。