治療兒童分泌性中耳炎必備知識

■魏曉燕（定西市岷縣人民醫(yī)院）

1.什么是分泌性中耳炎

分泌性中耳炎就是未伴隨耳部急性感染癥狀的中耳積液疾病，多見于兒童，成年人的發(fā)病率較低，因此該病也被戲稱為“兒童早期職業(yè)病”，是導(dǎo)致兒童聽力下降的主要疾病。很多兒童4 歲之前都有很大概率受到分泌性中耳炎的影響，但預(yù)后較好，50%以上的患兒發(fā)病后3 個月內(nèi)可以自行改善，95%左右的患兒在1 年內(nèi)會自行消退，但有30%～40%的兒童有很大概率復(fù)發(fā)。

我國對于分泌性中耳炎缺乏流行病學(xué)的調(diào)查，最近一次的流行病學(xué)調(diào)查是在中國香港，時間為2004 年，結(jié)果與西方國家無較大差異。

分泌性中耳炎患兒的癥狀表現(xiàn)為聽力下降、耳悶，雖然大多數(shù)患兒在一定時間內(nèi)可以自行痊愈，但是某些患兒若沒有采取積極的治療，則有影響聽力的風(fēng)險，對兒童的生活、學(xué)習(xí)造成影響，還會引發(fā)鼓膜和中耳的病理性變化。

分泌性中耳炎是以中耳積液、聽力下降為主要特點的非化膿性炎性疾病，就像耳朵泡水一樣，聽聲音就像是隔著一個玻璃。

為什么會出現(xiàn)分泌性中耳炎疾病呢？我們首先要先掌握耳朵的結(jié)構(gòu)，耳朵包括外耳、中耳和內(nèi)耳三個部分，中耳腔通過咽鼓管與鼻腔連通，咽鼓管將中耳與外界連接起來以保證中耳內(nèi)外壓力的穩(wěn)定，若是咽鼓管堵塞，就會造成中耳腔內(nèi)負壓，耳朵則會出現(xiàn)積液。造成咽鼓管不通暢的原因為機械性堵塞，中耳感染或患兒免疫反應(yīng)都是造成分泌性中耳炎發(fā)生的原因。

2.分泌性中耳炎如何治療

分泌性中耳炎的常用治療手段為鼓膜通氣管置入術(shù)，能夠改善兒童聽力損失，不過也有可能會導(dǎo)致置入后持續(xù)穿孔以及鼓室的硬化。

關(guān)于分泌性中耳炎的最佳治療手段，目前存在很大爭議，藥物以及治療方法的選擇都比較有限。類固醇激素有積極的抗炎效果，能夠減少炎性滲出，不過長期使用類固醇激素也會造成骨質(zhì)疏松。因此目前常用局部激素治療法，嬰幼兒使用類固醇激素的時候也要更加慎重。

按照國內(nèi)外診療指南可知：分泌性中耳炎需要觀察3 個月且不推薦使用全身類固醇激素治療。由于分泌性中耳炎與變應(yīng)性鼻炎之間關(guān)系是重要的研究課題，而類固醇激素治療技術(shù)的常用藥物，因此臨床依然有部分患兒會采用類固醇激素進行治療。

分泌性中耳炎的藥物治療只能在持續(xù)性療效或短期療效大于疾病自愈效果的時候才是合理的手段。類固醇激素藥物能夠降低鼓室積液來改善負壓狀態(tài)。鼻內(nèi)類固醇激素有利于改善鼻腔以及咽鼓管水腫情況，促進鼻腔通氣，促進中耳腔負壓狀態(tài)。同時黏液溶解促排劑也是臨床常用藥物，能夠提高鼻竇、鼻腔、咽鼓管纖毛的頻率，有利于加強清除能力，選擇性刺激漿液分泌、降低鼓室積液的黏稠度，避免中耳粘連的形成。

在藥物治療效果不佳的基礎(chǔ)上才會選擇手術(shù)治療。鼓膜置管術(shù)、鼓膜切開術(shù)都是減少積液的主要手段，能夠促進纖毛的運動，保持中耳腔內(nèi)外壓力的平衡，避免產(chǎn)生大量液體，為咽鼓管功能的改善提供充足的時間。分泌性中耳炎的發(fā)病與咽鼓管的功能有密切的關(guān)系，對于兒童來說，發(fā)生分泌性中耳炎的原因主要是腺樣體肥大堵塞咽鼓管造成的，因此可通過手術(shù)切除腺樣體。對于咽鼓管功能異常的患兒，則需要通過咽鼓管球囊擴張術(shù)來改善咽鼓管的功能，達到治療的效果。

3.類固醇激素常用治療方法有哪些

（1）口服類固醇激素藥物

口服類固醇能夠減少中耳炎性因子，同時還能改善膠耳。短期口服類固醇激素治療分泌性中耳炎有極好的效果，根據(jù)相關(guān)研究可知：類固醇激素相比非類固醇激素的短期效果較好，關(guān)于分泌性中耳炎的治療機制包括花生四烯酸及相關(guān)炎癥介質(zhì)、促進咽鼓管周圍淋巴組織萎縮、降低中耳積液黏稠度等。

根據(jù)相關(guān)試驗：口服類固醇激素7～14 天，中耳積液的清除率較高，因此短期內(nèi)口服類固醇激素對治療分泌性中耳炎有積極的作用，長期用藥對疾病的改善效果并不明顯。

英國進行了分泌性中耳炎兒童采用類固醇激素藥物的治療試驗，一共有389 名兒童參與研究，分為類固醇激素治療組和安慰劑組，口服類固醇組患兒治療后的聽力合格率為39.9%，安慰劑組患兒治療后的聽力合格率為32.8%，缺乏統(tǒng)計學(xué)差異。兩組患兒在不良反應(yīng)和生活質(zhì)量上不存在明顯的差異。

（2）鼻內(nèi)類固醇激素治療

相比口服藥物，鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素的吸收量較為有限，但不會造成嚴重的副作用，治療安全性更高，可以長期治療。根據(jù)美國兒童分泌性中耳炎操作指南分析，抗生素聯(lián)合鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素（INSs）是分泌性中耳炎手術(shù)前的短期治療方法。2016 年，分泌性中耳炎診療指南得到了不同專業(yè)組織的認可，各組織達成一致建議不采用鼻內(nèi)類固醇用于分泌性中耳炎的單一治療方法。英國也通過相應(yīng)實驗驗證，外用類固醇并不是治療分泌性中耳炎的最佳方法。雖然臨床中并不推薦采用鼻內(nèi)類固醇激素治療，但是基于大量動物實驗可知分泌性中耳炎與變態(tài)反應(yīng)性炎癥有密切的關(guān)系，分泌性中耳炎與變應(yīng)性鼻炎或腺樣體肥大之間的關(guān)系也是研究的重點，因此短期內(nèi)鼻內(nèi)類固醇激素治療是臨床治療分泌性中耳炎的一種選擇。

（3）鼓室內(nèi)注射類固醇激素治療

鼓室內(nèi)注射類固醇技術(shù)是另外一種給藥方式，但很難得到年齡較小兒童的配合，需要實施全身麻醉，因此臨床關(guān)于該治療方法的研究也比較少。

最近的一項研究是分析激素的不同給藥方式對分泌性中耳炎治療效果的影響。實驗組在鼓室內(nèi)注射地塞米松，先抽取患兒鼓室中的積液，后注射5 毫克地塞米松，然后將患兒頭部偏向?qū)?cè)，維持半小時；對照組則口服地塞米松0.25 毫克，每天1 次。鼓室給藥患兒的聽力改善以及治療效果均優(yōu)于對照組。隨訪一年后發(fā)現(xiàn)，鼓室給藥組患兒的復(fù)發(fā)率低于對照組。通過研究可知，在鼓室內(nèi)注射類固醇激素對分泌性中耳炎患兒進行治療，遠期效果明顯且治療安全性較高。相比口服或鼻內(nèi)類固醇激素治療，鼓室給藥的藥物濃度更高，藥物也能直接作用在中耳內(nèi)黏膜組織上，抗炎以及免疫調(diào)節(jié)的效果都更加突出，有利于避免全身性副作用的發(fā)生，不過患兒在治療中會感受到疼痛或眩暈，無其他不良反應(yīng)。

雖然通過一系列研究了解到鼓室內(nèi)注射類固醇激素具有極高的治療效果，但是臨床干預(yù)該方法的研究樣本較少，因此還需要進一步擴大研究樣本來佐證目前的研究結(jié)果。

綜上所述，雖然有很多的實驗研究都證實類固醇激素在治療分泌性中耳炎中有一定的作用，但沒有足夠的實驗結(jié)果證明類固醇激素是一種長期有效的治療手段，類固醇激素用于分泌性中耳炎的短期治療效果較好，但是由于風(fēng)險大于益處，因此依然不推薦使用。從安全的角度出發(fā)，很多醫(yī)生在使用類固醇激素的時候會采用鼻內(nèi)類固醇治療法，但是依然需要大量的研究結(jié)果來證實治療效果。腺樣體肥大的兒童采用鼻內(nèi)類固醇激素具有較高的短期效果，但是長期治療效果并不明顯。