DIP支付方式改革背景下醫療機構精細化管理的探討

王萌 姜凱

自2020年11月4日起，國家醫療保障局發布全國開展區域點數法總額預算和按病種分值付費，即深入解析中國原創醫保支付方式，按病種分值付費（diagnosisintervention packet，DIP）71個試點城市名單[1]。采取點數法的地區確定本區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制指標后，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫療服務的價值以一定點數體現，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費，促進醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置。自試點以來，所取得的成效極為顯著，這也很大程度上推動了醫院醫保支付程序逐步向現代化、精細化轉變，發揮醫院醫保價值，同時也為醫院形成可持續發展模式打下了夯實基礎。

1 DIP支付方式應用范疇及優勢特征

1.1 DIP支付方式應用范疇

DIP支付方式是一種借助大數據病種組合，形成圍繞大數據技術，并基于客觀數據，將診斷方式與相關聯手術操作自然組合而產生的疾病病種DIP作用機制，并通過豐富的病案數據信息予以全面比對，搜集共性特征，實現疾病診斷和治療方案的實時結合。這個過程中病種組合主要由患者醫保結算清單信息構成，再借助不同病種次均住院成本比價關系劃分病種分值，后續綜合年齡、伴病因素、并發癥等做校正付費，以此集聚DIP目錄庫，達到精細化、個性化支付的目的，這種DIP支付方式涉及病種范疇較廣，一般會有上萬種。

1.2 DIP支付方式優勢特征

（1）DIP支付方式本身所具有的優勢特征較為突出，其旨在將患者按照疾病和治療方式共性特征予以分組，真正實現了“一病一操作為一組”，并借助大數據技術予以組別劃分，最后基于對應組別報銷額度，選定性價比最高的診療方案。比如以幽門竇惡性腫瘤患者為例，對其做相應劃分時，即圍繞患者是否存在并發癥、住院具體天數等進行全面分析。在DIP支付方式下，便是先按照特定患者疾病類型，確定診治方式后予以分組，不再將醫療總額控制做唯一參照標準，而是以項目、病種、床日等付費單元，做點數轉化，即每名患者對應相應點數，點數越多，醫療機構獲取水平便會升高。每年年底，不同區域醫療機構按照點數比例，分享對應區域固定醫保額度時，若某個機構點數占到該區域比重10%，該機構便可獲取10%醫保支出[2]。

（2）需要注意的是各地區醫保底盤基本固定，醫療機構數量增多，若要獲取更多收益，則需要積累更多點數，這便需要醫療機構服務更多患者，如此一來，醫院所比拼、競爭的重點便只能以服務水平、治療水平為主。除此之外，醫療機構必須嚴格管控患者支出，因為扣除患者醫保賠付部分后，才屬于醫療機構所能獲取盈余部分。由此可見，根據DIP支付方式的特征，即本機構考核以及特例單議后年度總分值和統籌區每年分值點值相乘后，減去年度審核扣減總額，才能得出醫療機構年度支付總額，這也表明醫院要有盈余，必須在實際運營發展期間，盡可能診斷更多患者以獲取對應費用，同時嚴控診療成本，否則便會出現難以盈利的現象，這無疑在很大程度上可以調動醫院運營發展能動性，使之可以不斷提高自身行業核心競爭力，以此為醫院形成長效、健康的發展模式奠定基礎[3]。

2 現階段我國醫院醫保管理存在問題分析

2.1 醫保經濟杠桿效能難以發揮分級診療水平

現階段我國醫院醫保管理存在問題相對較多，比如醫保經濟杠桿效能難以發揮，分級診療水平有限，醫療服務需求本身不同于其他消費式需求，民眾需求剛性較高，很多個體選擇大醫院就醫的心理十分常見，當前我國推進分級診療和雙向轉診已有數年，但現實情況是各地區大醫院仍然人滿為患，康復期患者下轉困難，這個過程中，醫保作為銜接醫療衛生服務供給方和需求方的核心樞紐，其本身具備一定調控特性。三級醫療機構借助技術優勢，對比一級醫療機構、二級醫療機構，更加可以吸引患者前去就診，所以醫保需要充分展現自身經濟杠桿作用，結合結算系數調整，加速三級醫院機構減低部分常見病、多發病、輕癥患者，像高血壓、高血脂、糖尿病等輕癥患者、康復期患者，將機構本身較為有限的資源盡可能用在收治危重癥患者等方面，從而達到切實提升醫保使用效能，優化醫院醫療衛生資源利用率的目的，但就目前現實情況而言，我國醫保經濟杠桿效能發揮程度一般，分級診療水平有限，都使得這一目標實現難度大增[4]。

2.2 醫院單病種管理診療組間差異較為明顯

醫院單病種管理診療組間差異較為明顯，以某醫院為例，其在2021年6月－2021年12月，各診療組收治合計200例符合診斷闌尾切除術患者，且這些患者均未伴有較明顯的并發癥，手術方式即腹腔鏡下闌尾炎切除術，不同診療組間例均費用最高約22 000元，最低約14 000元，差異有統計學意義（P＜0.01），平均住院天數不同診療差異有統計學意義（P＜0.01）。由此表明醫療機構在單病種管理方面仍然有較大進步空間。臨床實踐期間，需要按照醫保標準要求，盡可能減低平均住院天數，并合理壓縮藥品、耗材等價格消耗，從而起到切實提升醫院資源利用率的效果[5]。

2.3 醫院信息化建設有待提高醫療行為也需進一步規范

醫院信息化建設有待提高，醫療行為也需進一步規范。現階段我國醫院醫保管理存在問題，反映在實際運營環節，則表現在部分醫療機構對醫保監控系統重視度不夠，醫院內醫療行為監督很難得到切實體現，很多檢查工作仍然高度依賴人工實現，致使管理難度全面增加[6]。加之醫療行為不規范、不專業，部分醫療機構甚至存在明顯的騙保行為，比如2020年國家醫療保障局聯合相關部門打擊欺詐騙取醫保基金專項行動查處40余萬家違法違規機構，占據整個市場近64%份額，由此可見，當今我國醫改在持續推進，這種高速發展的過程，醫保規范必然會持續增加，與之伴生的風險事項也會不斷增多。期間醫生未能及時掌握相關標準要求，依然按照診療指南、既往經驗用藥，便會導致超范圍用藥，或者投訴等問題發生，比如治療腦膠質瘤過程，可能用到替莫唑胺等藥物，該藥物作為雙比例藥物，由于個別限制條件影響，可能導致醫保無法報銷，在實際診療過程，醫生若未能及時告知患者相關注意事項，后續一旦出現該藥物無法納入醫保報銷的范疇，很可能引發醫患矛盾等問題[7]。

2.4 醫院管理模式無法滿足當今時代發展需求

醫院管理模式無法滿足當今時代發展需求，傳統醫院管理期間，不同職能部門管理相對比較獨立，當今時代背景下，醫保精細化是大勢所趨，但醫保精細化管理涉及各方專業事項極多，不同職能部門必須相互協作，共同管控方能保障醫保精細化管理效果完全達到預期要求[8]。與此同時，醫保結算期間，疾病診斷填寫錯誤，也會導致結算金額相差巨大的狀況發生，以某醫院對胰頭惡性腫瘤、胰體惡性腫瘤分別設置606、738分值，每分做120元計算，診斷名稱即使只相差一個字，若計算失誤，每例金額也會因此而相差超過上萬元，而這個過程中，單純依靠醫保人員，很難第一時間做到精準、高效核對，必須通過醫保、病案、醫務等多部門協同合作的保障病案質量，方能避免此類事件發生。所以醫院運營管理過程，需要關注醫保向精細化管理模式的轉變，盡可能采取信息化技術，比如借助云影像、線上信息智能管理系統，形成信息化管理流程，以健全醫保精細化管理體系，才能使醫院管理始終緊跟時代發展需求，確保醫院不至于被時代所淘汰[9]。

3 DIP支付方式改革背景下醫院醫保精細化管理實踐策略

3.1 圍繞DIP支付方式充分發揮醫保基金調控效能

DIP支付方式改革背景下醫院醫保精細化管理實踐策略，必須圍繞DIP支付方式充分發揮醫保基金調控效能。注重分級診療的高效推行，比如針對慢性基礎性疾病、常見慢性病癥做合理設置，像1型、2型糖尿病，眩暈綜合征、1級高血壓、2級高血壓，慢性胃炎等[10]。適合基層醫療機構收治的病種設置為基礎病種，三級醫院、二級醫院、民營醫院和一級醫院在收治相關病例時，基礎病種分值在年終清算時不受權重系數調節的影響。需要注意的是，一些花費偏高的其他疾病危重癥患者，醫院必須借助特例單議機制予以計算，以此切實減低三級醫療機構對基層病種的收治，提升急危重癥患者救治率。除此之外，醫院方面必須盡可能根據自身實際情況，增進結算系數建設，發揮醫療、醫保、醫藥優勢，相互補充的為醫療機構形成可持續發展模式打下堅實基礎[11]。

3.2 建立完善內生機制持續強化運營成本管理

建立完善內生機制持續強化運營成本管理，醫院需對所涉及病種費用、運營管理成本做好全面管控，明確這些都是影響醫院綜合經濟效益和自身衛生服務水平的關鍵因素[12]。具體到實踐環節，則要從宏觀角度出發，對我國現有各類單病種質控標準要求做合理分析，明確惡性腫瘤疾病、心血管疾病、神經系統等疾病規范診療機制，在此基礎上提升四級手術占比，劃定腔鏡手術率、手術指標等信息，加快技術水平創新發展調整速率，實現控費同時，突出數據信息“可視化”、“透明化”屬性，保障疾病診療過程專業合規，同時比對同一疾病，不同診療組藥品、耗材、檢查等成本耗費、平均住院日得出相應費用結果。期間發現任何異常問題，需要第一時間予以精準分析，針對人均藥費、材料費、治療費做重點管控，從而建立完善內生機制，繼而達到強化醫院運營成本管理的目的，這也是我國醫保管理得以形成精細化管理模式的必要依據[13]。

3.3 全面加快醫院整體信息化建設促進醫保精細化管理質量

全面加快醫院整體信息化建設，促進醫保精細化管理質量，明確醫保精細化需要信息化建設作為基礎支撐，醫院必須按照自身實際情況，建立醫保監控、稽核系統，通過信息技術實現對醫療機構各種醫療行為的全面監管。明確DIP支付方式改革背景下，醫療機構線上院端DIP智能系統，需要具備多元功能，比如及時制止不合理、不合規的診療行為，展現醫保的“救命錢”屬性，醫院自身必須強化醫保政策培訓宣傳工作，比如每周抽出一段時間，科普醫保管理業務，開展醫保管理培訓,將醫保、病案診斷、編碼、價格、臨床診療等內容做全面深入講解，確保全院職工對DIP支付方式、醫保精細化管理有客觀認知，以此搭配齊全的信息化資源建設，達到切實促進醫院醫保精細化管理質量的目的[14]。

3.4 多部門協同作業共同管控提高醫保管理實效性

多部門協同作業共同管控可提高醫保管理實效性。DIP支付方式改革背景下，醫院需要盡快設立DIP專項工作小組，發動內部各部門多方協作，相互聯動地促進醫保管理效率，比如醫保處聯合醫務處、藥學部展開全面檢查、協同審計、財務部門，逐項針對價格、費用做實時管控，同時聯合信息中心完成對病案管理和智能監管系統進行有效調控。醫生病案首頁必須精準填入診斷內容，并仔細校驗，確認信息無誤。運營管理方面，針對不同病種、治療模式組合成本、收益予以切實調研，根據相關現行醫保政策規范，推行精細化管理方案，以此使醫保管理實效性能夠完全得以體現。為醫院能夠緊跟時代發展潮流，逐步形成長效的且可持續發展模式提供有力參考依據。

綜上所述，通過對DIP支付方式改革背景下醫院醫保精細化管理探討分析，可以看出現階段我國醫院醫保管理存在問題相對較多，比如醫保經濟杠桿效能難以發揮分級診療水平有限、醫院單病種管理診療組間差異較為明顯、醫院信息化建設有待提高、醫療行為也需進一步規范、醫院管理模式無法滿足當今時代發展需求等。所以實踐期間，必須從圍繞DIP支付方式充分發揮醫保基金調控效能、建立完善內生機制持續強化運營成本管理、全面加快醫院整體信息化建設促進醫保精細化管理質量、多部門協同作業共同管控提高醫保管理實效性等方面做起，才能保障DIP支付方式改革背景下醫院醫保精細化管理效果完全達到預期要求，這也是當前我國醫院醫保精細化管理水平能夠隨時間推移，不斷提高進步的核心路徑。