傳染病專科醫院結核科院內感染控制的SWOT分析

盧瀟 趙娜 趙雁紅 張美娜 李麗君 呂正煊

醫院感染控制是當今醫學界十分關注的問題，已成為衡量醫療質量水平的標準之一，直接影響醫療質量與患者安全。結核病住院患者發生醫院感染除了與患者自身抵抗力及基礎疾病有關外，還與醫護人員正確的感控意識和行為有關[1]。研究數據表明，可預防的醫院感染比例顯著高于過去的估計，通過開展有效的院內感染控制可以降低住院患者醫院感染的現患率[2]。近年來，醫院感染管理領域的大多數研究是針對全院或重點部門進行醫院感染風險評估，針對傳染病專科醫院結核科院內感染控制的相關研究較少。文章通過采用SWOT全過程分析法達到了全面提高結核科院內感染控制水平的目標，為傳染病專科醫院及綜合性醫院收治結核病患者的科室制定感控標準提供了借鑒內容。

1 傳染病專科醫院結核科院內感染特點

傳染病專科醫院以收治結核病、肝病和艾滋病等感染性疾病為主，年齡≥60歲、長住院天數、肺結核病史長、糖尿病、冠心病、肺心病、腦血管疾病和惡性腫瘤是結核患者醫院內感染的相關因素[3]。結核患者醫院感染的部位主要是下呼吸道，病原菌以革蘭陰性菌為主，除革蘭陰性菌外，真菌感染也較多，明顯高于非傳染性醫院院感比例[4]。傳染病專科醫院的醫務工作者有更多機會接觸疑似或確診的結核病患者,屬于結核病職業暴露高風險人群，研究發現醫務人員潛伏結核感染風險隨著從事結核病防治工作年限增加以及家庭中有人患結核病而上升[5]。

2 SWOT法對結核科院內感染控制進行分析

SOWT分析即態勢分析，是對項目或工作的內、外部條件進行優勢（strengths，S）、劣勢（weaknesses，W）、機遇（opportunities，O）和威脅（threats，T）的綜合分析方法，目前該管理方法已逐步運用到醫療衛生領域[6]。本研究采用SWOT法對傳染病專科醫院結核科院內感染控制進行分析與評估，建立SWOT分析矩陣，制定針對性的策略。

2.1 優勢分析（S）

（1）醫院感染管理部門組織體系完善，醫院感染管理辦公室在結核科設置感控專職人員和督導員，每年組織結核科開展醫院感染預防控制相關知識與技能培訓和教育四次以上，并定期聯合科室感控專職人員進行病區督查和跟蹤考核[7]。（2）結核科病房多為單、雙人間，設有負壓病房和緩沖病房，不同疾病患者分室安置，有較好的硬件隔離條件。（3）病區非手觸式開關水龍頭、速干手消毒劑、洗手液和擦手紙等手衛生設施配備齊全，病房門口或患者床旁配備速干手消毒劑。（4）病房開窗通風保證空氣流通，空氣消毒采用紫外線燈照射30～60 min，2次/d，物表消毒采用500 mg/L含氯消毒劑擦拭，患者出院或轉科后嚴格落實病房終末消毒。（5）采取一對一健康教育管理模式，向患者和家屬講解有關結核病的相關知識，指導痰液處理的正確方法，切斷結核病的傳播途徑[8]。（6）科室開展新技術、新項目時醫院感染管理辦公室對感染防控工作及時跟進。（7）醫院管理部門注重結核科醫務工作者身體健康，定期組織體檢。

2.2 劣勢分析（W）

（1）結核患者及家屬對結核病認知情況、自我防護意識及治療依從性較低。患者不知曉口痰處置方法，隨地吐痰情況明顯。患者自感癥狀緩解后自行停藥情況多見[9]。（2）醫院是各種病原菌和耐藥菌聚集的場所，由于結核患者感染結核分枝桿菌對機體長期慢性消耗，導致患者機體抵抗力不足更易發生院內感染。（3）患者通常因體檢時發現肺部影像異常或出現較長時間呼吸道癥狀就診，入院前未嚴格進行疾病篩查。結核患者常合并營養不良，結核病和營養不良互為因果關系，最終導致結核病遷延不愈[10]。年齡≥60歲的結核患者較易發生院內感染。（4）結核患者常因擔心疾病預后、缺乏有效的家庭支持以及自身的病恥感等，不能接受患病事實，角色適應不良。（5）近年來耐藥結核病，結核合并糖尿病、結締組織病、HIV感染/艾滋病、肝臟腎臟疾病等病例數不斷上升，此類患者不易制定科學合理的化療方案[11]，多種藥物同時治療加上不合理使用抗菌藥物以及激素的使用，導致結核患者較易發生醫院感染[12]。（6）隨著結核科各種微創、介入診療現代化技術的普及，醫院感染的風險值也隨之升高[13]，結核合并氣胸、胸腔積液和腹腔積液時，需長時間留置引流管，胸腔穿刺、腹腔穿刺等侵入性操作造成黏膜正常功能破壞，失去對各種病原菌的機械防御能力，增加了醫院感染率。（7）傳染病專科醫院結核科承擔了大部分重癥結核、耐藥結核及結核性腦膜炎等病例的診治工作，該類結核患者免疫力低下，感染較重，加上不合理使用抗菌藥物，導致機會致病菌甚至多重耐藥菌感染，結核性腦膜炎患者伴意識障礙時增加了吸入性肺炎的風險，而小便失禁留置尿管等侵入性操作，這些無疑也增加了醫院感染發生的風險。（8）結核科醫務人員對結核感染控制態度比較積極，采取相應措施保護自己的意識較強，但對自己在工作中嚴格執行感控要求所產生的作用認識不夠，以及因為在意患者感受而放棄遵守感控相關要求[14]，導致日常工作中針對患者的感控措施落實不到位。（9）傳染病專科醫院通常作為收治新發傳染病的點醫療機構，在收治感染性疾病患者時有發生院內感染的風險。

2.3 機遇分析（O）

（1）中國結核病資金支持以政府投入為主、多渠道籌資的經費為輔，為我國結核病防治提供有力保證，并且我國結核病經費支持近年來穩步增加[15]。（2）2020年中國新診斷病原學陽性結核病患者中，83%患者接受了利福平耐藥檢測，高于全球71%的平均水平[16]，提高了我國耐藥結核病的診斷率。（3）WHO基于循證證據不斷地對結核病相關的新技術和手段進行評估和推薦，結核病的診斷工具、治療方案和疫苗應用更廣泛、更快捷、更有效、更安全，對結核病防控整體工作的推進起到重大作用[17]。（4）各地各級醫院正積極推進感染科的建設，醫院感染控制體系的建設更加完善，加強了對臨床科室感染控制督查和追蹤整改，全院工作人員的感染控制能力有所提高。（5）結核科住院患者執行非必要不探視、不陪護制度，因患者病情需要確需陪護的，采取一患一陪護原則，減少人員聚集及流動。（6）加強感染控制措施的宣教和監督，結核科住院患者及家屬在院期間規范佩戴外科口罩，與他人保持社交距離，咳嗽、打噴嚏時注意捂住口鼻；結核科醫務人員佩戴醫用防護口罩，嚴格執行手衛生等。（7）隨著信息網絡技術快速發展，遠程協助、遠程診療照護等形式的興起，提高了感染控制的有效性和安全性。

2.4 威脅分析（T）

（1）2020年估算中國結核病新發病例數和結核病發病率均高于2019年，全球結核病死亡人數較2019年增加了約10萬人，中國由2019年的全球第三位上升為2020年的全球第二大結核病高負擔國家，結核病防控形勢依然嚴峻[18]。（2）由于各地區的管控措施，到院就診的結核患者多為急危重癥病例。我國用于耐多藥/利福平耐藥結核病（multidrug / rifampicin-resistant tuberculosis，MDR/RR -TB） 防治的經費未能覆蓋患者的治療費用，影響了患者的治療依從性和效果[19]。（3）傳染病專科醫院承擔著應對公共衛生應急事件的任務，新發、突發傳染病的流行會導致醫院人力、物力和財力資源轉移，結核科人力資源相對不足導致感控措施不能更好的落實。（4）云南地區由于其特殊的氣候和地域特點，導致結核病好發且易傳播，為結核病的防控增加了難度[20]。

3 結核科院內感染控制改進措施

3.1 結核科感染控制管理

（1）建立醫院三級感染控制管理體系，設置感控專職人員進行日常感控管理、自查及科室間交叉檢查，科室針對存在的問題進行分析并持續整改，將感控管理落到實處。（2）建立線上線下相結合、全員同質化培訓的方式，加強結核科感控專職人員、醫護人員及保潔工勤人員培訓和考核，同時提供充足的防護用品，提高結核科工作人員感控意識及能力。（3）提高結核科醫護人員有創操作技能和無菌技術，做好留置侵入性導管的管理，每日評估置管的必要性盡早拔出導管。（4）結核科病房布局為傳染病房三區兩通道，設置單間、雙人間、負壓病房及過渡病房，病房通風良好或有排風系統，房間內安裝紫外線殺菌燈或空氣消毒機，配備專用的衛生潔具。病房門口配備速干手消毒劑，病區洗手點配備非手觸式水龍頭、洗手液、干手紙和洗手圖。疑似結核、涂陽和耐藥患者劃區域安置，病房門口和病歷牌貼相應標識，采取相應的預防控制措施。（5）結核患者的痰液消毒滅菌后，通過病房下水道進入醫院污水處理站。病房空氣每日用紫外線燈照射或空氣消毒機消毒，物表每日用含氯消毒液擦拭消毒，患者出院后進行終末消毒處理。（6）結核科過渡病房用于收治除結核病以外的其他經呼吸道或空氣飛沫傳播的傳染性疾病，患者進行單間隔離且病房標識明顯，同時制定過渡病房管理制度。（7）結核科不斷對結核病診療護理技術進行創新和優化，針對性制定有效的結核病化學治療方案，有效控制結核病的傳播，提高了院內感染控制的有效性和安全性。（8）結核科醫務人員在采取標準預防的基礎上，根據傳染病傳播特點采取針對性的隔離措施。

3.2 加強結核患者管理

（1）結核患者入院前應嚴格進行疾病篩查，以排除入院前的感染及減低院內感染風險。（2）患者入院時應評估營養狀況、年齡等風險因素，詳細詢問病史，了解患者患病時間、耐藥情況、合并癥情況及用藥史等。（3）為患者制定個性化營養治療方案，采取靜脈-口服序貫治療盡早為患者制定結核病化療方案，合理使用抗菌藥物，縮短患者住院時間降低院內感染風險。（4）做好侵入性導管的維護，定期復查爭取盡早拔管，以減低院內感染風險。（5）患者住院期間規范佩戴口罩，注意咳嗽禮儀和痰液管理，控制病房人員聚集及流動，降低院內感染風險。（6）做好結核患者全程治療的督導，抗結核藥物不得隨意停藥、改藥及減量等。

3.3 加強結核病相關知識宣教

結核科工作人員應加強與結核患者及家屬的溝通，了解其對結核病及相關知識的認知程度，通過定期舉辦線上線下結核病相關知識講座、發放宣傳手冊、播放宣傳視頻及張貼宣傳海報等方式，提高結核患者及家屬對結核病的認知，同時強調遵循結核病治療“早期、聯合、適量、規律、全程”原則的重要性，從而使患者及家屬建立有效的行為方式。

3.4 加強結核患者家庭支持

結核科工作人員應提供恰當的情感支持,指導患者接納自己的情緒反應[21],與患者及家屬分享結核病治愈病例，對患者進行心理疏導，使患者建立健康信念和康復自信[22]。鼓勵家屬對患者的陪伴和支持，講解出院后居家治療的護理要點及消毒隔離措施，只要采取正確的防范措施可以避免結核病在家庭成員內傳播，以取得患者的家庭支持[23]。

4 結論

傳染病專科醫院應有健全完善的三級感染控制管理體系，加強醫院感染的管理和風險評估，減少醫院感染發生率，提高醫療服務質量安全，增加醫院聲譽和競爭力，同時通過對結核科工作人員定期培訓和考核，不斷強化其感染控制的認知和信念，進而采取一系列有效的感控行為。結核科工作人員應對結核患者及家屬進行健康教育和動態監管，使患者做出正確、有效的自我管理行為,以降低院內感染的風險。本文利用SWOT分析法通過全面的態勢分析，充分對傳染病專科醫院結核科院內感染控制進行綜合、客觀評價，找出結核科院內感染控制存在的問題和漏洞，制定了有效的改進措施，為結核科預防院內感染提供有效的依據和指導意見，全面提高結核科院內感染控制的水平。但針對患者家屬在院陪護期間和結核科醫務人員工作期間存在的醫院感染風險及實施干預性預防措施等需進行下一步研究。