基于“肝腎同源”探討圍絕經期黃褐斑的證治

郭孝雨， 眭道順， 謝佳芯， 冼麗檸， 汪夢情， 楊澤琳， 崔鈺桐

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

黃褐斑以面頰部淡褐色或深褐色斑片為主要表現，中醫稱之為“黧黑斑”“面塵”。該病易復發，難治愈，影響患者美觀，給患者的社交、生活和心理健康帶來較大影響。黃褐斑的病因較為復雜，目前普遍認為其發病與遺傳易感性、日光照射、激素水平變化、皮膚屏障受損等有關[1]。黃褐斑好發于中青年女性，在妊娠期與圍絕經期女性中較為多見。黃褐斑的出現除了紫外線照射外，還與女性體內性激素水平的變化密切相關。內分泌失調是圍絕經期女性黃褐斑發生的主要原因。圍絕經期女性體內雌激素與孕激素水平失衡，月經周期紊亂，黑色素細胞分布不均，易導致面部色斑的形成。

中醫認為，情志內傷致肝氣郁結，脾胃受損而失于健運，以及腎陰不足而虛火熏蒸于面，均會導致黃褐斑的形成。圍絕經期女性通常肝腎不足，精血虧虛，遭遇情志抑郁、痰飲、勞倦后更易導致氣血失和，造成顏面肌膚不榮，黃褐斑由此而生。

中醫治療黃褐斑以補益肝腎為治療總則，肝腎同治是該病的治療要點。以下基于“肝腎同源”探討圍絕經期黃褐斑的證治。

1 圍絕經期黃褐斑的病因病機特點

圍絕經期是指婦女絕經前后的一段時期，通常指女性40 ～50 歲左右這段時期。圍絕經期女性由于卵巢功能的減退，體內激素水平發生顯著改變，出現月經紊亂、情緒不寧、皮膚微生態失衡、睡眠質量下降等情況。雌激素能夠刺激黑素細胞的增殖和酪氨酸酶的活性[2]，孕激素可促進黑素小體的傳導和擴散，圍絕經期女性雌激素與孕激素處于失衡狀態，故容易導致色斑形成[3]。

中醫認為，黃褐斑因肝、脾、腎三臟功能失調，氣機不暢，氣血失和，氣血不能上榮于面所致[4]。《諸病源候論》[5]認為，黃褐斑因“陰精虧虛，肝腎不足，頭面失榮，或陰不制陽，虛火上炎，熏灼面部”所致，提示黃褐斑與肝腎不足，顏面失榮有關。肝腎陰虛，陰不制陽，虛火上炎，導致顏面生斑。圍絕經期女性多為40 ～50 歲的女性，此階段的女性腎精已衰，腎氣不足，天癸將絕，沖任空虛，精血不足，加之前期經歷過的經、帶、胎、產，導致氣血耗傷嚴重。圍絕經期女性本已肝腎不足，一旦情志內傷，易肝郁氣滯，若再感受風邪，停滯面部，氣機受阻，血液停聚，則生色斑。可見，圍絕經期女性黃褐斑的病機在臟因肝腎不足，肝、脾、腎功能失調，在氣血則因氣血虧虛，無以濡養，或血行滯澀，瘀阻肌膚。情志失調、外感風邪、內生痰飲及其他原因，均可引起氣血失和，氣滯血瘀，甚至氣血失養，致氣、血、精不能上榮顏面，變生黃褐斑。故黃褐斑的治療總體以疏肝健脾補腎、理氣活血化瘀為原則[6]。

2 基于“肝腎同源”理論探討圍絕經期黃褐斑的證治

2.1 “肝腎同源”理論 “肝腎同源”理論源于《黃帝內經·素問》[7]“五運行大論篇”中有關“腎生骨髓，髓生肝”的論述，之后由明代醫家李中梓提出，是中醫臟象經典理論之一，又稱“乙癸同源”。“肝腎同源”包括精血同源、肝腎藏瀉互用、陰陽互資互生3個方面的內容。

腎藏精，肝藏血，肝與腎在物質上同宗同源。五行之中，肝屬木，腎屬水，水為木之母，水生木，精亦可生血。精聚為髓，精髓化生為血。腎為先天之本，主藏精，主生髓，腎之精入心，赤化為血，儲藏于肝；血液乃水谷之精，和調五臟，灑陳六腑，又可化生后天之精儲藏于腎臟之中。精血均源于水谷精微，肝血滋養腎精，腎精化生肝血，精血互生互化[8]。腎精與肝血，相互資生，相互轉化，故肝腎同源又稱“精血同源”。

腎主閉藏，肝主疏泄，肝與腎在功能上相互協同為用。朱丹溪在《格致余論》[9]中指出：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”。肝調達氣機，腎開闔有序，精、氣、血、津液等物質得以儲存與正常排泄；“腎者，精之處也”，腎受五臟六腑之精而藏之，五臟盛，乃能瀉[10]。此即為肝腎藏瀉互用。

腎水為命門氣化所蒸，化氣上升，肝先受其益[11]。肝屬木，喜調達，腎中真陽溫煦肝臟，肝氣得升，肝木得榮；肝主藏血，有賴于腎陰的滋養，腎陰滋養肝木，血充則氣暢。朱丹溪提出：“肝腎之陰，悉具相火”。肝木的升發和肝氣的疏泄依賴于命門之火的溫煦。肝主疏泄氣機，屬陽；腎主藏精，屬陰。氣機調達是精、血、津液等基礎物質運動的前提，精、血、津液是氣機變化的物質基礎，肝腎二者的功能屬陰陽互資互生關系。

肝與腎在生理上相互聯系，病理上相互影響。腎精虛耗，血液化生無源，將導致肝血不充，肝陽上亢，甚至“水不涵木”；命門火衰，肝木失于溫煦，升發無力，疏泄不及，氣機不暢，可見津液停聚、經脈阻塞、氣血失和；肝木郁而不發，氣機失于調達，導致腎精失于封藏，出現遺精、滑泄、閉經等。總之，肝、腎一方失調，易導致肝腎同病。

2.2 基于“肝腎同源”探討圍絕經期黃褐斑的病癥特點

2.2.1 肝郁腎虛，血瘀生斑 《難經》[12]提出了黃褐斑瘀血致病的觀點，認為肝郁氣滯是瘀血的主要誘因。肝氣調達，則氣機疏泄正常，血行通暢，情志內傷，肝氣郁結，致顏面氣血不和。正如《諸病源候論》所謂：“氣血不和，或澀或濁，不能榮于皮膚，故變生黑皯”[5]。圍絕經期女性情志波動較大，悲喜無常，肝氣失司，氣滯血瘀，絡脈瘀滯，可引發黃褐斑；氣郁化火，灼傷腎陰，風濁熱灼之邪停滯于面，氣血悖逆，上結于面，亦生色斑。臨床上，此類黃褐斑皮疹主要分布在顴部，或者面頰、眼周，顏色呈青褐色。由于氣機不暢，腎精難以上達頭面，可見質地偏干，缺少光澤；肝氣郁結，多伴情志抑郁、煩躁易怒、月經紊亂、經前乳房脹痛等不適；舌暗紅，苔白，脈弦。

2.2.2 血虛精虧，顏面失榮 婦人面色黧黑乃勞損致精氣不足，不能上榮于面所致。“女子五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮”[7]。陽明之經，多氣多血，經肝氣升發及腎陽的蒸騰作用，將氣血輸注至頭面。女性約35 歲之后，陽明脈漸弱，氣血漸虧。肝藏血，主升發，肝血虧虛，升發受限，不能上榮頭面，易生黃褐斑。另一方面，腎精不足，無以滋生肝血，血虛難以濡養顏面肌腠，導致氣血失和，血瘀生斑。腎藏精，肝藏血。精者，血之所成也；血者，精之所化。精血相互滋生，相互轉化。腎精充足，肝血生化有源。腎精不足，肝血虧虛，肝腎不足，陰虛化火，灼傷陰液，不能上榮頭面，顏面失養，易生色斑。由于氣血虧虛，此類黃褐斑皮疹多顏色偏淺，分布松散；氣血難以濡養顏面肌膚，腎精失于濡養，可見面色晦暗；氣虛則易倦怠乏力，心血虧虛則失眠多夢，肝血虛則月經量少，經血色淡，經期推遲；舌淡，苔白，脈細，亦是血虛精虧之佐證。

2.2.3 肝腎陰虛，虛火上炎 圍絕經期女性腎陰虧損，水不涵木，則肝失所養，易出現肝腎陰虛的表現。明代的陳實功在《外科正宗》[13]中將黧黑斑責之于“水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火熱燥結成黑斑，色枯不澤”。陳實功認為，女性更年期黃褐斑多發，與肝腎不足、陰虛化火有密切關系。更年期女性經歷了經、帶、胎、產，本已精氣虧損，榮血不足，加之“女子七七……天癸竭”[7]，腎精虛耗，無以滋生肝血，加重肝腎虧虛。在陰陽理論中，精與血皆屬陰。血虛精少導致虛火上炎，熏蒸于面，易生黃褐斑。此類黃褐斑患者面部黑褐色斑片多分布于兩顴、耳前和顳部，大小不等，形狀不規則；腎精不足多伴有腰膝酸軟、耳鳴眼澀；肝腎陰虛，不能制陽，肝陽上亢，可見頭暈頭痛；肝失疏泄可見月經不調，陰虛火旺可見五心煩熱；舌紅少苔，脈細數，亦是虛火上炎之象。

由此可見，圍絕經期黃褐斑的發病具有本虛標實的特點，肝郁血虛，腎精不足，氣血失和，津液虧損是發病之本；肝氣郁結，氣滯血瘀是其標。而肝腎同治，是圍絕經期黃褐斑的治本之法。

2.3 “肝腎同治”的臨床運用

2.3.1 疏肝理氣，益腎活血 對于圍絕經期肝郁腎虛型黃褐斑，治療上應以疏肝理氣、益腎活血為法，以逍遙散合二至丸為代表方劑，藥物組成主要為柴胡、茯苓、白術、甘草、薄荷、當歸、白芍、女貞子、墨旱蓮等。方中的柴胡、當歸、薄荷疏肝行氣，白芍柔肝斂陰；白術、茯苓健脾益氣，化生氣血，使后天得以補充；女貞子、墨旱蓮補肝腎之陰，滋生先天，使腎精化血有余，配合當歸補血活血，使氣血充足，血行調暢。在運用理氣藥、行氣疏肝藥時，要注意理氣藥辛香溫燥易耗氣傷陰，從而加重氣血停滯的特性，故用藥過程中應稍佐以養陰藥以防止耗散太過。臨證加減，血瘀明顯者可加用川芎、赤芍，二者與當歸合用，養血調血；脾虛明顯者可加黨參、黃芪補氣健脾，因氣虛亦可造成血行瘀滯，氣行則血行；肝郁化火者加黃柏、梔子；挾濕者可去白芍加陳皮、薏苡仁、絲瓜絡。肝氣不舒，則津液停滯，易生濕邪，宜行氣祛濕。陳明嶺論治黃褐斑圍絕經期患者肝郁氣滯證，除了疏肝之外，還注重溫補腎陽，認為腎陰之水遇陽則化，得溫則行，化行則活，水活則能上走以濡養肌膚，臨床可選用菟絲子、淫羊藿、杜仲、牛膝等藥物以溫陽化濕、行氣利水，療效顯著[14]。

2.3.2 健脾養肝，生血調精 對于圍絕經期血虛精虧型黃褐斑，治療上應以健脾養肝、生血調精為法，以歸脾湯加菟絲子、鹿角霜為代表方，藥物組成主要為白術、黨參、黃芪、當歸、甘草、茯苓、酸棗仁、木香、遠志、龍眼肉、菟絲子、鹿角霜等。方中的黃芪、白術、茯苓、黨參益氣健脾，益生血之源；當歸、酸棗仁養血補肝，壯藏血之臟；木香行中焦之氣，防止壅滯；龍眼肉、遠志交通心神，緩解失眠焦慮；菟絲子補腎精，精可化血；鹿角霜溫補腎陽，陽中求陰，壯水之主，使氣血得以蒸騰至面部，濡養肌膚。菟絲子與鹿角霜配伍可使腎精得化，肝血得充。全方共奏健脾養肝、生血調精之效。臨證時，若患者挾瘀可加川芎、雞血藤以養血活血；腰膝酸軟可加牛膝、杜仲以補腎益精。艾儒棣治療血虛精虧型黃褐斑，以圣愈湯為主方，藥用黃芪、南沙參、制何首烏、當歸、川芎、白芍、菟絲子、澤瀉等以益氣養血、活血化瘀、滋補肝腎，益腎精以生肝血，臨床療效顯著[15]。

2.3.3 補益肝腎，滋陰降火 對于肝腎陰虛型黃褐斑，應以補益肝腎、滋陰降火為法，以六味地黃丸為代表方，藥物組成主要為山茱萸、山藥、熟地黃、牡丹皮、澤瀉、茯苓等。方中的熟地黃可補腎養肝，益精填髓；山藥健脾益氣固精；山茱萸味酸澀，滋補肝腎。熟地黃、山藥、山茱萸三藥相配，補腎之陰，填腎之精。澤瀉性甘寒，瀉腎利濕之余又防熟地黃滋膩太過；牡丹皮味苦辛性微寒，清瀉肝火，同時制約山茱萸收斂之性；茯苓味甘淡，健脾滲濕，協助山藥運化脾胃。牡丹皮、澤瀉、茯苓三味藥可瀉腎濁，平其盛，為佐藥。陰虛火旺者可加知母、黃柏。知母味苦甘性寒，清熱瀉火，滋陰潤燥，與苦寒之黃柏相須為用，共同發揮滋腎陰、清相火的功用[16]。魏躍鋼治療黃褐斑患者屬肝腎陰虛者，以六味地黃丸合二至丸為主方，藥用生地黃、熟地黃、淮山藥、山茱萸肉、澤蘭、澤瀉、茯苓、丹參、女貞子、旱蓮草、菟絲子等益腎精、清虛火，加白芍、當歸、雞血藤、枸杞子、桑寄生、續斷等滋陰血、養肝陰[17]。

3 病案舉隅

患者熊某，女，47 歲，2021 年 10 月 22 日因“面部散在褐色斑疹5 年余”初診。患者曾間斷于外院就診，予中藥、氨甲環酸內服及激光療法治療后均未見明顯好轉。刻下癥見：患者面頰、顴部、下頜部黃褐色斑片，以面頰部為主，色暗淡，無光澤，斑塊局限無疼痛，境界欠清，未見瘙癢、脫屑等；情緒敏感低落，時有太息，平素神疲乏力，厭坐喜久臥，行經時腰膝酸軟；食納一般，眠可，時有盜汗；近兩個月的月經未來潮，平素月經量少，色暗；舌淡紅，苔少，脈弦細。西醫診斷：黃褐斑；中醫診斷：黧黑斑（肝郁腎虛證）。治療以疏肝理氣、益腎活血為法，方擬柴胡疏肝散合二至丸加減。具體用藥如下：柴胡10 g，郁金15 g，枳殼10 g，陳皮10 g，合歡皮10 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，山茱萸15 g，赤芍10 g，薄樹芝10 g，菟絲子15 g，桑椹15 g，甘草6 g。共14劑，每日1劑，水煎至200 mL，飯后溫服。

2021 年11 月7 日二診。患者的斑塊稍淡，盜汗、腰膝酸軟較前好轉，仍有乏力，舌紅，苔稍膩。用藥于前方基礎上去合歡皮，加白術、益母草以健脾祛濕。處方14劑，煎服法同前。

2021年11月22日患者三診。下頜部斑塊基本消退，遺留面頰部、顴部淡褐色斑，偶見失眠。用藥以前方基礎上加茯神10 g 安神助眠。處方14 劑，煎服法同前。

2022 年12 月7 日患者四診。面部隱約見淡黃色斑，邊界欠清，未見神疲乏力，月經色鮮紅，質地正常，量可。繼續予前方15 劑以鞏固療效，煎服法同前。

按：患者為47 歲中年女性，月經未來潮兩個月，可知患者已處于圍絕經期；黃褐斑診斷明確，病程纏綿。患者情緒敏感低落，肝氣郁結，氣機不暢，津液無法上行至面部，斑塊色暗，無光澤；腎氣不足，腎精虧虛則腰膝酸軟、盜汗；腎精不足，無法化生血液，導致肝血虧虛，則月經量少，色暗；患者平素神疲乏力，可見兼有脾氣不足。辨證為肝郁腎虛證，治以疏肝理氣、益腎活血之法，用藥以柴胡疏肝散合二至丸加減。方中柴胡、郁金、合歡皮疏肝理氣，薄樹芝、陳皮、枳殼健脾運氣，補而不滯，赤芍疏肝養血，女貞子、墨旱蓮、山茱萸、菟絲子、桑椹益腎養陰，甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏疏肝理氣、益腎活血之效。復診時根據患者癥狀加減，酌加健脾益氣之品，使肝和氣順，精充血足，肝腎同治，則黑斑不復。