閉角型青光眼急性發作合并前房積血伴虹膜紅變1例

吳昕哲,許丁亮,朱月陽,張 薇,張文松

(吉林大學第二醫院 眼科中心,吉林 長春130041)

1 病例資料

患者，女，76歲。因“左眼視物模糊伴眼痛10天” 收入院治療。既往史：否認高血壓、糖尿病、心臟病病史。入院檢查：P72次/min，BP161/87 mmHg，專科檢查：右眼最佳矯正視力0.6，左眼手動50 cm。眼壓：右眼12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼>60 mmHg。眼前節檢查：右眼結膜未見充血，角膜透明，前房淺，周邊前房1/4CT，瞳孔圓，藥物性縮小，直徑約2.0 mm，對光反射(+)，晶體混濁，眼底窺不見；左眼結膜充血(++)，角膜水腫，前房淺，周邊前房小于1/4CT，瞳孔欠圓，直徑約7.0 mm，對光反射遲鈍，晶狀體前囊可見青光眼斑，眼底視不清；房角鏡檢查右眼窄Ⅰ，左眼視不清。超聲生物顯微鏡(UBM)：右眼前房深度1.56 mm，左眼前房深度1.50 mm，雙眼房角狹窄，左眼全周房角關閉。軸長右眼21.46 mm，左眼21.71 mm。診斷為原發性急性閉角型青光眼(左眼急性發作期，右眼臨床前期)。予以派立明，阿法根滴眼液滴左眼。左眼予以1%毛果蕓香堿液頻點，口服尼目克司，甘露醇靜點。次日上午復查眼壓：右眼15 mmHg，左眼>60 mmHg，靜點甘露醇，左眼予以 1% 毛果蕓香堿液頻點4 h后測眼壓：左眼24 mmHg，角膜已較昨日透明。

發現左眼前房下方內有2 mm高度積血，虹膜7-9點位瞳孔緣處可見明顯虹膜紅變，疑似新生血管樣改變。行房角鏡檢查，房角鏡下可見前房下方出血，7-9點位瞳孔緣紅變，疑似新生血管。否認眼外傷及其他出血性疾病病史，全身檢查未見異常，血常規，出凝血時間，血小板計數及肝功均正常。予以妥布霉素地塞米松滴眼液滴左眼，并繼續降眼壓治療，裂隙燈檢查前房積血逐漸吸收，虹膜紅變逐漸消退;檢查眼壓右眼10 mmHg，左眼29 mmHg，行房角鏡檢查，可見前房下方出血已大部分吸收，無明顯虹膜紅變。考慮患者是否有其他缺血因素，行頸動脈彩超，發現無明顯狹窄。眼底照相可見視盤，黃斑及視網膜未見明顯異常，眼底熒光素血管造影檢查亦未見缺血表現。

治療：行左眼外路小梁切除術，術中順利，無出血。術后濾過泡形成，眼壓控制良好，前房內積血全部吸收，虹膜見大量脫色素，瞳孔緣類新生血管樣改變消失予以出院。

2 討論

原發性閉角型青光眼(PACG)急性發作合并前房出血，部分病例合并有高血壓病史，認為年齡大，高血壓史和動脈硬化，有可能造成小血管破裂出血而引發前房積血[1-2]。有報道認為當眼壓急劇升高，導致虹膜嚴重缺血，局部可能會因為缺血缺氧而發生缺血性梗死，從而導致出血[3-4]。也有報道認為在其急性發作期時予以1%硝酸毛果蕓香堿滴眼液頻點后瞳孔收縮，牽拉房角導致前房積血[5]。上述報道均在急性發作期發現前房積血與本病例類似，但卻未在瞳孔緣附近發現虹膜紅變，因此本例患者曾高度懷疑為新生血管性青光眼(NVG)。

NVG是繼發于虹膜、房角及小梁表面新生血管形成和纖維血管膜增生的一類難治性青光眼[6-7]。NVG分為3期，即Ⅰ期(青光眼前期)，Ⅱ期(開角型青光眼期)，Ⅲ期(閉角型青光眼期)[8-9]。在早期可以觀察到虹膜表面新生血管及纖維增殖膜，但未危及房角，眼壓可正常，隨著新生血管及纖維增殖膜深入小梁網，眼壓升高，最終新生血管膜收縮，房角粘連、關閉，眼壓急劇升高。NVG病因十分復雜，一般繼發于其他眼部疾病,包括中央靜脈阻塞(CRVO)、糖尿病視網膜病變(DR)、陳舊性視網膜脫離、眼部腫瘤等[10]。NVG的診斷則要根據眼部的特征性表現及其他相關疾病進行綜合判斷[11]。

本例患者無外傷史、血液病、糖尿病及眼底血管病史，在發現前房積血后，分別行頸部動脈血管彩超、眼底照相及FFA，均未發現相應的缺血性病變。本文病例雖入院血壓偏高，但自述無高血壓病史，復測血壓均在正常范圍內，且入院前在當地醫院已行縮瞳治療，故排除前文所述幾種原因為前房積血的主要因素。考慮患者近期一直處于高眼壓狀態，可能是由于血房水屏障破壞導致的前房出血，或者是由于降眼壓藥物治療后眼壓快速下降而導致的一過性出血。而瞳孔緣周圍的類新生血管樣改變考慮可能為前房積血所產生的血凝塊附著于瞳孔緣所致，并非新生血管。

當臨床出現眼壓急劇升高，前房積血伴虹膜紅變時極易誤診為NVG。診斷為NVG不僅要有虹膜表面的新生血管及其收縮產生的一系列繼發性表現(即瞳孔緣外翻，房角黏連)，還要有相應的缺血性病因存在[11]。同時NVG患眼的對側眼通常并無PACG的特征性解剖結構(即淺前房，窄房角，短眼軸)，本文患者對側眼前房亦淺，更加明確本例患者診斷應為PACG。對于臨床中出現的虹膜紅變，應仔細檢查并分析虹膜紅變產生的原因，可采取對癥治療觀察虹膜紅變是否會消失，并檢查患者是否有缺血等原發病，盡快明確診斷。若僅為單純PACG，則可行外濾過手術治療；若虹膜紅變為新生血管所致，則應盡快使用抗VEGF藥物伴或不伴外濾過手術治療，以免加重病情，延誤最佳治療時機。