慢性粒單核細胞白血病靶向治療研究進展

王靜鈺 馬艷萍

慢性粒單核細胞白血病(chronic myelomonocytic leukemia,CMML)是一種罕見的惡性克隆性造血干細胞疾病，主要表現為持續的單核細胞增多癥和髓系前體細胞發育異常，具有向急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)轉化的潛在風險，是最常見的骨髓增生異常綜合征/骨髓增殖性腫瘤(myelodysplastic/myeloproliferative neoplasm,MDS/MPN)[1]。異基因造血干細胞移植是目前唯一可能治愈CMML的方法，但由于年齡、合并癥、并發癥以及患者經濟、社會因素的影響，其臨床應用尚存在一定的局限性，而除此之外，CMML目前的治療選擇十分有限，主要包括對癥治療、羥基脲和去甲基化藥物(hypomethylating agent, HMA)。得益于基因測序技術的快速發展，近年來分子異常在CMML患者中不斷被發現，為疾病的精確診斷、危險度分層、療效判斷等提供了新的依據。研究表明，超過90%的CMML患者存在基因突變，涉及表觀遺傳調控、RNA剪接機制、細胞信號轉導、轉錄調節、DNA損傷等多個環節[1]。盡管針對突變基因的靶向治療已在多種惡性腫瘤中取得了顯著成果，但由于CMML分子遺傳學特征具有高度異質性而缺乏特異性，多數情況下無法將其直接作為治療靶點。因此，尋找特異性高、毒性低、療效相對確切的靶向治療策略十分必要，本文就CMML靶向治療藥物的研究進展進行綜述。

一、去甲基化治療

HMA包括阿扎胞苷(5-azacitidine, AZA)和地西他濱(decitabine, DAC)是美國食品藥品監督管理局唯一批準的用于治療CMML的藥物。DNA異常甲基化可通過影響參與細胞周期、細胞凋亡、DNA修復及基因組穩定性基因的表達，促進腫瘤發生。作為胞嘧啶核苷類似物，DAC和AZA可以在S期取代胞嘧啶摻入DNA中，不可逆地結合DNA甲基化轉移酶使其功能耗竭，改變DNA甲基化模式，后者還可作用于RNA以干擾mRNA和蛋白質代謝，抑制腫瘤細胞增殖并誘導其凋亡，是針對CMML表觀遺傳學機制的非特異性靶向治療手段[2]。

HMA的廣泛使用從一定程度上改善了CMML患者的生存情況，但其療效仍不盡如人意。研究表明，其總體反應率(overall response rate, ORR)約為50%，完全緩解(complete remission, CR)率不足20%[3]。此外，雖然HMA可以通過影響DNA甲基化和基因表達促進骨髓造血功能的恢復，但無法從根本上減少體內突變基因的負荷，也無法阻止分子事件的繼續累積，因此疾病進展不可避免[4]。盡管如此，通過更精細的分層診療、藥物聯合、新藥研發等手段來提高HMA療效的努力從未間斷。Duchmann等[5]進行了一項包括174例CMML患者在內的大規模回顧性隊列研究，結果表明，基因型為TET2突變/ASXL1野生型的患者具有更高的CR率和更長的總生存期，而ASXL1突變與ORR較低有關。因此，進一步探索對HMA具有最佳治療反應的疾病亞組非常關鍵。此外，由固定劑量Cedazuridine(一種胞苷脫氨酶抑制劑，可以提高HMA的口服生物利用度)和DAC組成的口服制劑在一項Ⅱ期隨機試驗中表現出與標準劑量DAC相似的安全性及療效，有望進一步提高患者的生活質量及治療依從性，同時改善整體生存結局[6]。

二、特異性分子靶向治療

1.GM-CSF抗體：在對CMML患者的髓系祖細胞進行體外培養時，NRAS、KRAS、CBL等RAS通路基因突變的CMML細胞體現出對GM-CSF的高度敏感，其自發性或外源性GM-CSF刺激后的集落形成能力明顯增強，而加入抗GM-CSF抗體可顯著抑制該過程[7]。上述研究結果提示，GM-CSF可能是從外在的細胞功能層面抑制CMML發生、發展的潛在靶點，尤其是對RAS通路基因突變的患者。此外，CMML患者體外高自發性集落形成能力與較差的總生存期和無白血病生存期顯著相關，并且與白細胞計數、血紅蛋白水平、血小板計數及外周血存在原始細胞等預后因素比較具有更強的預測能力[8]。因此，靶向GM-CSF的治療值得進一步探索。Lenzilumab是一種人源化的GM-CSF單克隆抗體，一項多中心Ⅰ期臨床試驗納入了15例難治性及不適合或不耐受HMA治療的CMML患者，Lenzilumab單藥治療未出現嚴重不良事件，15例患者中有1例達到部分骨髓反應，3例達到臨床獲益，ORR為33.3%，在RAS通路突變的CMML患者中可能具有更好的治療反應[9]。由于該研究包含了難治性CMML患者，其療效仍需在更大樣本量的臨床試驗中進行驗證。

2.JAK抑制劑：約10%的CMML患者存在JAK2突變并產生功能增益，但研究發現，在無JAK2突變的多種情況下仍可觀察到JAK-STAT通路的過度激活。例如RAS相關基因突變的CMML細胞對GM-CSF高度敏感，而GM-CSF受體可通過異二聚體形成激活JAK2，引起下游信號分子信號轉導和轉錄激活因子5(signal transducer and activator of transcription, STAT5)磷酸化并觸發信號轉導過程。此外，研究表明，CBL蛋白(一種E3泛素連接酶)可以通過LNK介導使活化的JAK2泛素化，下調其穩定性和信號轉導過程，而CBL錯義突變導致其功能缺失可以增加JAK2蛋白水平，促進JAK2信號通路的激活，并且加入JAK2抑制劑可以顯著減少CBL缺失小鼠體內的異常造血細胞，減緩髓系白血病發展[10]。上述研究結果提示，RAS通路基因突變的患者也可能成為JAK抑制劑的潛在獲益人群，此類藥物可能對包括JAK2突變在內的相當一部分CMML患者具有積極作用。一項使用JAK抑制劑Ruxolitinib治療CMML患者的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究證明了其安全性和潛在療效，根據MDS/MPN國際工作組的療效標準，50例CMML患者中有19例(38%)至少達到臨床獲益，43%達到脾臟反應，并且在增殖型CMML和發育異常型CMML的亞組中療效相似，在既往接受過HMA治療的患者中同樣也觀察到了臨床獲益[11]。Assi等[12]對包含17例CMML患者在內的MDS/MPN隊列接受Ruxolitinib和AZA聯合治療的療效進行了評估，結果顯示，其ORR為57%，患者耐受性良好，為CMML的靶向治療提供了新的選擇。

3.髓系細胞免疫檢查點抑制劑：近年來，免疫檢查點抑制劑的興起為癌癥治療帶來了新的曙光，這類藥物可以通過阻斷免疫檢查點通路所涉及的受體或配體，重新激活T淋巴細胞，喚醒強大的免疫防御體系以殺傷腫瘤細胞。但由于與實體腫瘤具有不同的免疫逃逸機制，這一抗癌利器在惡性血液病中尚未體現其優勢[13]。白細胞免疫球蛋白樣受體B4(leukocyte immunoglobulin-like receptor B4，LILRB4)是一種在正常單核細胞、腫瘤性單核細胞、漿細胞樣樹突狀細胞(plasmacytoid dendritic cell，pDC)中限制性表達的免疫抑制受體，尤其在AML的M4或M5亞型中表達明顯升高，可以通過APOE/LILRB4/SHP-2/UPAR/ARG1信號通路抑制T淋巴細胞介導的抗腫瘤免疫，促進腫瘤性單核細胞的免疫逃逸和侵襲[14]。在白血病小鼠模型及人白血病細胞的體外實驗中，LILRB4缺失或被相應抗體阻斷可阻止AML發展，并且不會對正常細胞形成顯著干擾，可能是由于正常單核細胞與白血病細胞中LILRB4的信號通路有所不同[14]。Chien等[15]對CMML患者中LILRB4的表達情況進行了檢測，結果顯示，與健康對照組及MDS患者比較，CMML患者中LILRB4 RNA水平明顯增加，進一步為靶向LILRB4的免疫檢查點抑制劑在CMML中的應用提供了理論依據。IO-202是首個靶向LILRB4的單克隆抗體，目前正在進行一項關于IO-202單藥治療復發/難治性AML和CMML患者的多中心、開放標簽的Ⅰ期臨床研究(NCT04372433)。此外，RNA測序表明，在CMML患者中免疫檢查點CTLA-4與LILRB4的表達呈正相關，抗LILRB4單抗和抗CTLA-4藥物的聯合應用可能具有更好的療效[15]。

4.靶向CD123的抗體-藥物偶聯物：白細胞介素-3(interleukin-3, IL-3)由活化的T淋巴細胞產生，在造血平衡的調節中具有重要作用。作為IL-3受體的α亞單位，CD123在AML、急性B淋巴細胞白血病、母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞瘤等多種惡性血液病中存在過表達，并且與AML預后不良有關[16]。在20%的CMML患者骨髓中可以觀察到CD123過表達的pDC克隆，它們屬于白血病克隆的一部分，并且與較高的AML轉化風險密切相關[17]。目前針對CD123的靶向治療在AML和MDS的臨床前研究中已體現出較高活性[18, 19]。Tagraxofusp是由人IL-3與截短的白喉毒素形成的融合蛋白，具有靶向CD123的細胞毒性作用，即使對CD123低表達的AML細胞，Tagraxofusp也高度活躍[18]。目前正在進行一項Tagraxofusp治療CMML或骨髓纖維化患者的Ⅱ期臨床試驗(NCT02268253)，階段性數據顯示，18例患者中，脾臟反應率為100%，CR率為11%[20]。

三、CMML的潛在治療靶點

1.PI3Kδ：在多種惡性腫瘤和自身免疫性疾病中，磷脂酰肌醇-3-激酶(phosphoinositide 3-kinase, PI3K)通路被異常激活。PI3Kδ是由調節亞基和催化亞基p110δ組成的異二聚體，主要在白細胞中表達，具有相對較高的特異性[21]。一項在CMML細胞系中單藥使用PI3Kδ抑制劑Umbralisib和聯合使用JAK抑制劑Ruxolitinib的體外實驗發現，白血病細胞系對Umbralisib的反應隨著PI3Kδ表達的增加呈增加趨勢，在對Ruxolitinib缺乏活性的細胞系中，Umbralisib可協助增加其抑制作用，提示在CMML中聯合抑制PI3Kδ和JAK可能是一種有效的靶向治療手段[22]。另一種PI3Kδ抑制劑Pictilisib在臨床前研究中也顯示出一定的積極作用，可明顯改善MDS/MPN小鼠白細胞增多、貧血和脾臟腫大的癥狀，是否可用于臨床試驗值得進一步探索[23]。

2.MCL-1：Bcl-2家族蛋白在調控線粒體途徑的細胞凋亡中具有關鍵作用，根據結構和功能不同可分為BH3-Only蛋白、抗凋亡蛋白(如Bcl-2、MCL-1)和促凋亡蛋白(如BAX、BAK)，不同蛋白分子間的相互作用決定了線粒體膜的通透性和細胞凋亡的傾向性[24]。研究發現，在Bcl-2抑制劑維奈克拉(venetoclax，VEN)耐藥的AML(尤其是M5亞型)患者中，RAS/MAPK通路的激活可導致MCL-1蛋白水平升高并增強耐藥細胞的穩定性，MCL-1基因沉默或使用MCL-1抑制劑可以根除耐藥克隆并恢復AML對VEN的敏感度，提示RAS通路基因突變的單核細胞克隆可能通過MCL-1來逃避細胞凋亡[25]。Sevin等[26]通過BH3分析技術發現，CMML患者外周血中腫瘤性單核細胞的凋亡傾向較正常細胞降低，但在MCL-1抑制劑作用下CMML細胞可恢復凋亡，在小鼠模型中也顯示出一定治療活性和安全性。此外，部分CMML中存在RAS/RAF/MEK/ERK MAPK信號通路的異常激活，研究表明，聯合使用MEK1/MEK2抑制劑和MCL-1抑制劑可以在不損害正常單核細胞的情況下協同促進CMML細胞的凋亡，而這種協同作用一定程度上是通過促進MCL-1蛋白的降解來實現的，MCL-1可能是CMML極具潛力的新治療靶點[26]。

3.骨髓微環境修復機制：很多情況下惡性腫瘤不僅僅由基因突變直接導致，而是遺傳、表觀遺傳和微環境變化等眾多因素相互作用的結果。目前關于CMML治療靶點的探索多集中于白血病細胞內部的分子事件，或許可以突破細胞本身的限制，以腫瘤細胞外圍的致病機制作為治療靶點，如細胞間的相互作用、組織間的分子介質等。骨髓微環境是調節造血過程的關鍵因素，有研究表明，骨髓微環境中細胞因子、非造血細胞的異常以及炎癥、缺氧等均參與了MDS的發病[27]。間充質干細胞(mesenchymal stem cell, MSC)和巨噬細胞是骨髓造血微環境的重要組成部分。研究發現，白血病進展過程中伴隨著骨髓MSC功能的退化，并且在骨髓內輸入健康的MSC可通過對巨噬細胞重新編程促進骨髓微環境的恢復，改善造血功能并延長小鼠的生存時間[28]。徐若豪等[29]通過體外細胞學實驗證實，多數CMML患者骨髓成纖維集落形成單位產生數量明顯降低，提示骨髓MSC功能受損可能在CMML疾病進程中具有重要作用。因此，骨髓微環境修復機制中的關鍵成分是否能夠成為阻止CMML患者疾病進展的潛在作用靶點值得進一步探索。

4.炎癥因素：MDS和CMML患者在疾病確診之前可能存在不確定潛能的克隆性造血(clonal hematopoiesis of indeterminate potential, CHIP)。研究發現，CHIP與多種炎癥表現相關，如系統性硬化癥患者CHIP患病率明顯高于健康人，MDS或CMML患者在確診前的5年內慢性炎癥的患病率也高于對照組[30，31]。CHIP究竟是這些免疫性疾病發生、發展的使動因素，還是慢性炎癥背景下的衍生產物？雖然這一問題尚不明確，但兩者之間很可能存在雙向影響，CHIP可能促進炎癥狀態的產生，全身性炎癥也可能驅動克隆選擇過程而促進腫瘤發生，由此，靶向炎癥途徑中關鍵因子的治療可能具有同時抑制腫瘤發展和改善慢性炎癥性疾病的雙重作用。

四、展 望

目前CMML的治療選擇相對有限，缺乏有效的靶向治療方法，雖然已有越來越多的治療靶點被發現，如GM-CSF或其受體、JAK/STAT信號通路、免疫檢查點、特定細胞分化抗原、抗凋亡機制等，但相應的靶向藥物在臨床實踐中尚未得出確切結論，甚至仍處于設想或體外實驗的探索階段，因此仍需開展深入研究。此外，繼續挖掘CMML所涉及的關鍵病理生理過程有助于尋找更多新的治療思路，如CMML的基因突變無明顯特異性，那么相似的分子遺傳學背景如何導致截然不同的疾病表型，不同基因突變如何產生相似的臨床表現，遺傳學、表觀遺傳學、造血微環境等不同層面的因素對疾病發生、發展具有怎樣的貢獻，還需要進一步實驗驗證和闡述。此外，具有不同臨床特征的患者可能對藥物的治療反應不盡相同，在臨床試驗中細化患者分組將有助于尋找該藥的最佳獲益人群，最大程度發揮分層治療、個體化治療的優勢，在此基礎上探索不同的聯合用藥方案也有利于取得更好的療效。