推拿手法實訓教學改革探索

丁玉鑫，王先濱，牟景龍，邸金霖，高利權，潘軍英，王浩飏，張明明，譚曾德

（1.黑龍江中醫藥大學第一臨床醫學院推拿學教研室，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院推拿科，黑龍江哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫藥大學實驗實訓中心，黑龍江哈爾濱 150040）

推拿學是中醫最具特色的臨床學科之一，是中醫專業學生學習的一門臨床主干課程，實踐和技能性強[1]。推拿手法是推拿學科的基本技能，是推拿臨床治療疾病的主要手段，是評定推拿科醫生專業技術水平的重要標準之一[2,3]，須經長時間的鍛煉方能在臨床上運用自如。如何有效、高質量掌握推拿學及推拿手法的理論知識和操作技能，并熟練應用于臨床，是推拿學科的重點和難點[4]。推拿手法實訓是推拿手法教學的關鍵構成部分，手法實訓質量直接影響學生以后的臨床實踐能力和崗位勝任力，直接關系到臨床療效的優劣[5-7]。因此，如何使推拿手法實訓教學質量得到有效提升，關系到推拿學學科的長遠發展，需要從事推拿手法實訓教學人員的高度重視。通過反復的實訓教學實踐，總結出可行、有效的實訓教學模式，引導學生把推拿理論與實踐緊密結合，并通過長期實踐與改進，將推拿醫學技術更好地轉變為自身的醫學能力[8,9]。針對推拿手法實訓教學現狀，結合多院校實訓教學經驗，探索改革推拿手法實訓教學觀念與策略，豐富推拿手法理論教學方法，改革實訓教學模式，規范實訓流程，更新實訓教學手段與考核體系，模擬臨床實踐過程等，以提高推拿手法實訓教學的效果和質量。

1 改革推拿手法實訓教學的觀念與策略

目前推拿手法教學重理論、輕實踐，學生即便掌握了手法理論知識，實際操作依然生疏、困難[10,11]。因此，推拿手法教學不能只聚焦于理論，還要進一步重視推拿手法實踐，手法實踐與理論緊密聯系、相互促進，才能使推拿學科良性發展。

實訓課教師在推拿手法實訓教學過程中需轉變傳統的教育思想，以學生為主體，針對實訓教學內容指引學生有方向性地自主學習，確定學習目標，最大限度調動其主觀能動性，啟發思維，使其積極思考、解決推拿手法實訓過程中遇到的問題和難點，領悟所學推拿手法的理論知識，熟練掌握推拿手法的操作方法與實踐應用，逐步提高推拿手法實踐能力。

2 豐富推拿手法理論教學方法

理論指導實踐、理論與實踐相互促進與提高是推拿手法學習與應用的關鍵。傳統的推拿手法理論教學形式相對單一、枯燥。基于良好的理論促進指導實踐這一認識，學生只有先有效掌握手法理論知識，才能進行正確和規范的手法操作，因此有必要豐富手法理論的教學方式，根據不同專業學生的特點，選擇啟發式、參與式、討論式等不同的教學方式，將學生引入主動學習和積極思考的狀態，理解和掌握所學手法理論知識點。如教師可根據教學內容，課前讓學生借助學校的網絡圖書館資源進行自學。課前自學作為一種預習方式，可讓學生熟悉基礎內容并發現難以理解的內容。教師在課上對相關的重點難點進行講述、解答、視頻展示、要點講述及演示，將手法直觀、形象、多樣化、近距離地展現給學生，使所講內容生動、全面，學生也更容易聽懂。還可通過學生間討論加深對問題的理解，教師還可提出手法應用的注意事項、適用范圍、使用方式等問題，學生帶著問題學習和實訓練習，教師根據學生學習和實訓練習的情況予以有針對性的指導和點評反饋，以提高學習效率[12,13]。除運用合適的教學方式外，教師還要督促學生多看、多練、多思考。熟練掌握推拿手法需要反復觀看學習、不斷練習、時刻思考總結。學生掌握手法理論知識后，要細心觀察教師的操作演示，加深對手法細節的觀察和記憶，對比自身和教師手法操作的不同點，逐步完善手法操作技能。除此之外，還需要反復進行臨床實踐訓練，并不斷領悟和體會不同手法的技巧特征，時時思考，認真總結、理解和消化，將手法嫻熟、靈活地應用于臨床，真正做到理論與實踐的有機結合，達到“機觸于外、巧生于內、手隨心轉、法從手出”的境界，以實現推拿手法實訓教學質量的提高。

3 改革推拿手法實訓教學模式

目前的推拿手法教學模式是課堂講授手法理論，視頻演示手法操作，學生聽課、看視頻，手法練習的時間和次數很少，手法的實踐基礎較差。手法實訓教學在實訓室進行，教師講解并演示手法的分解和連貫動作、動作要領、操作方法及臨床應用等，并指導學生集中練習手法的實訓模式，目的是集中時間強化練習，讓學生掌握手法的動作要領和操作方法。然而無條件服從教師指導及刻板機械的手法練習，易使學生產生厭倦感，不能持續進行手法練習，導致手法練習不到位[14]。實訓模式單一，課堂枯燥,學生難以理解、掌握手法的技巧和精髓。實訓課教師與學生、學生與學生間缺乏有效的交流、溝通與互動，無法調動學生手法操作的積極性。另外，理論和實訓教學在不同時間、地點或不同教師之間進行，理論和實踐教學相對分離，導致學生在實訓時忘記所學理論知識，還要占用時間復習，既浪費學時，又明顯影響實訓效果和質量。因此，可研究探索理論、實訓、實踐統一進行的教學模式，教師不僅進行理論講授、手法演示，還要讓學生體驗教師手法操作的形態、力度、頻率、功力等刺激信號。相反，學生在手法練習到一定的熟練程度后，也讓教師逐個體驗學生的手法操作，感受學生手法的形態、力度、頻率、功力等，并對手法操作的缺陷和薄弱之處對癥下藥，進而提高學生手法實訓練習水平[15-19]。并結合臨床病例，將手法的理論、操作及討論同時、同地、同師進行，“教、學、做、練、用”合一，引導學生將理論知識與臨床實踐有機結合，加深理解，并對臨床治療有更深的體會，最大限度發揮教與學的作用，提高人才培養質量[20,21]。

4 規范推拿手法實訓流程

規范設計推拿手法實訓流程，按照理論回顧、手法演示、練習手法與指導糾錯、體驗手法與練習提高、總結和點評的流程逐步進行。（1）理論回顧。教師帶領學生回顧復習手法的動作要領、操作方法及臨床應用等知識。（2）手法演示。教師對手法進行分解和連貫動作的操作演示，并將手法范例錄入推拿手法訓練考評系統，同時講述手法注意事項，學生邊觀摩邊模仿，最后向學生演示易出現的各種不規范及錯誤操作，指出問題所在。（3）練習手法與指導糾錯。學生根據教師的演示分小組練習手法，手法操作相對熟練后，學生互相作為醫生和“病人”進行手法治療操作，并與手法訓練考評系統中的手法范例對照，以求達到“與師形似”。練習期間，教師對操作不規范的手法進行糾正和進一步指導，最終使學生理解、掌握所實訓手法的要領與操作。（4）體驗手法與練習提高。教師對學生手法糾錯并進一步指導后，直接在學生身體的適當部位操作此推拿手法，使學生直接體會規范手法操作的感覺，以逐步糾正和改進自身手法，反復練習，以重建正確的手法記憶。并對意念、動作與氣力的統一協調進行練習和體悟，形神俱練，并在教師身上操作，使教師感受學生的手法，再次提出針對性意見，使學生更好地理解、掌握手法技巧和精髓，逐步實現手法形態、力量和技巧的融合，達到持久、有力、均勻、柔和、深透的基本要求[2,5,18]。（5）總結和點評。教師對各小組學生手法實訓的總體情況進行總結與點評，指出學生在手法實訓練習過程中存在的普遍問題與不足之處，以促使學生加強課下手法練習，逐步改善。通過整個實訓過程，學生真切感受到理論與實踐的相互促進作用，有利于以后在推拿臨床實踐中逐漸提高理論水平和臨床能力。

5 與時俱進，更新、豐富推拿手法實訓教學手段

實訓教學手段不及時更新會在一定程度上影響學生的學習熱情和興趣，使實訓效果大打折扣。如何把信息化教學手段融入推拿手法實訓教學中，不斷提高學生的推拿手法水平，是每個推拿教師經常思考的問題[22]。提高手法實訓教學效果，需要與時俱進地引入新設備、新技術。教學實訓室介入多媒體，可在手法實訓中發揮很大的優勢。

多媒體展示生動、形象，內容表現形式豐富多樣，有利于學生對所學內容的感性認識和理解認知，提高學習興趣。應用多媒體設備適時、多次演示手法，播放推拿手法講解及手法應用于臨床不同疾病及病人不同病位的過程，使實訓課程更具吸引力，學生參與的積極性高。在多媒體播放過程中，學生觀看模仿、參照練習、對比差異、發現不足、分析原因、及時糾錯，對所學所練手法逐步體會與領悟，增強理解記憶，加深印象，總結提高[23]。多媒體設備的重復演示也替代教師的重復勞動，讓教師有更多的時間指導練習。除此之外，還可應用推拿手法訓練考評系統進行手法教學與評價，通過對學生手法操作的頻率、力度、方向、波形、振幅等參數的采集，分析評價學生手法的各項指標，使手法實訓過程直觀、科學、規范[24]。利用現代通信技術平臺，使實訓內容、操作情況及存在的問題等形成互動，并隨時解答學生的各種問題，也能很好地提高教學效率與教學質量[25,26]。

6 改革推拿手法實訓考核體系

把學生培養成理論基礎扎實、臨床實踐能力強、具備良好發展潛力的中醫推拿專業人才是推拿學和推拿手法實訓教學的目的和長遠目標。為促進學生積極學習，實現此長遠目標，推拿學和推拿手法實訓考核在內容上應同時包含理論知識和實踐能力。現用的推拿學考評以推拿學理論知識考核為主，分平時成績和期末成績，考核形式為卷面答題，推拿手法實訓及手法的臨床實踐操作不做單獨考核。這種考評內容和方式重理論輕實踐，實訓和實踐操作考核占比過低甚至直接被忽略，評價片面，主觀性強，難以反映學生學習的真實效果，難以體現學生手法掌握的真實水平，嚴重阻礙學生進行手法實訓練習和手法臨床實踐的積極性，不利于使學生手法水平和臨床實踐能力得到有效提高，實訓考核效果差[27]。因此，改變考核評價方式勢在必行，在考核時將能力、知識和素質共同作為成績考核項目。因此應當重視技能考核，加大技能考核在期末考試中的比重，這樣有利于讓學生重視實踐，防止高分低能，提高學生實踐能力[28]。考核是督促學生勤于學習、練習手法的手段，只在期末結課時實施考核的方式容易使學生平時懶于手法練習，等到臨床實習時，曾經學過的推拿手法已經十分生疏[29]。根據推拿學科特點，應對理論和手法實踐分別進行考核，并為其設置科學的權重比例，以促使學生綜合能力有質的提升。為了督促學生訓練，針對推拿手法整體流暢度及應用效果客觀評價，緊密結合現代儀器設備，采用推拿手法訓練考評系統進行練習，通過手法動力學數據與波形的采集，提高教學效率與質量[12,26]，并結合教師目測、病人及教師親自感受學生的手法，對學生推拿手法的各項力學參數、整體流暢度及應用效果等進行綜合測評，考核合格可進行人體操作，使學生之間互相練習的熱情增長，對手法的促進大有助力。

目前的推拿手法實訓考核只注重手法形態而缺少對手法應用療效的評價，但在臨床實踐中，單純形態正確的推拿手法未必能達到效應閾值，臨床治療的目的是取得療效，單純手法動作形態的正確不代表療效出色。因此手法能否治療疾病也應當納入推拿手法實訓考核的標準中，既能加深學生對疾病的認知和對手法的思考，也會對以后的臨床工作大有裨益。

7 模擬、感受臨床診療和實踐過程

在推拿手法實訓時采用模擬臨床診療過程的方法，讓學生更好地面對、感受臨床診療過程，以培養學生的臨床能力。可選擇典型的疾病病例，在教師的指導和監督下，同組學生之間彼此模擬病人和醫生，模擬診斷和推拿治療，學生直觀感受醫生的診療過程，加深對疾病的認知和對手法的理解與思考。這樣的手法實訓實踐方式能促進學生積極進行手法練習和參與臨床診療實踐，提高實訓效率，熟練掌握、領悟推拿手法的獨特技巧，熟能生巧，由“手到”轉變為“心手合一”[22]。同時，模擬臨床診療過程也有利于學生將理論與實踐有機結合，避免出現兩者脫節的現象，強化學生的臨床綜合能力。

推拿是中醫學的瑰寶，推拿手法實訓課程對培養具備合格崗位勝任力的推拿醫師至關重要[30]。通過對推拿手法實訓教學改革的探索與應用研究，逐步改進推拿手法實訓教學的模式和方法，逐步優化推拿手法實訓過程，強化手法實踐應用，以切實提高學生的推拿手法操作能力及推拿學總體教學質量。