《薛雪醫案》治痹探微

段嘉旭，劉吉強，辛小紅

（新疆醫科大學，烏魯木齊 830054）

痹病臨床多以肢體關節肌肉酸麻脹痛、屈伸不利、關節腫大或關節灼熱、畸形為主癥[1]。《傷寒論》中可以看到仲景常以六經辨治痹病，言明痹多為風寒濕三氣合邪，并與臟腑虧虛、營衛不調和瘀血閉阻等內因有關[2]。例如《傷寒論》第35 條提到的：骨節疼痛，怕風；第174 條提到的風邪與濕邪相互搏節；及《金匱要略》第20 條提到的：濕邪為病，身疼煩等條語，無一不揭示了痹病的成因。即外因多為風寒濕三氣侵襲人體，內因為人體的陽氣不足，經絡及肌表不為陽氣所溫煦。筆者通過對薛生白痹病驗案之探究，從六經辨證分析其治痹之法，為臨證從六經角度辨治痹病提供裨益。薛生白在《薛雪醫案》中宗仲景之法，以六經辨證為綱領，同樣也強調痹病外因多因濕邪間雜風寒；內因常見機體陽氣不足，經絡不得溫煦導致的，其診治以濕邪侵襲的病證多以太陰為主，用藥多清利濕邪，宣散肌表；而病生于陽氣不充，診治又以少陰為重，用藥多以溫補通陽。

1 薛生白以六經分治痹病

1.1 因邪致病以散邪解表，清利濕邪為先 薛生白言及外因致痹，從風、濕、寒三邪論述。然三邪之中又最重濕邪，因濕邪重濁、粘滯，最易阻滯氣機，使陽氣不通，又加寒邪傷陽，風邪渙散易瀉陽氣，三邪相合阻塞經絡，營衛不通。如痿痹篇“寒濕著關節，痰飲阻氣分”“濕邪入于經絡”“風為陽，濕為陰，二氣相摶，著于關節，周行不利為痛”“飲酒聚濕，濕生痰生熱，維脈為濕熱所阻，遂為痹痛”[3]等皆有提及痹病與三邪的重要關聯。而在薛生白另一篇巨著《濕熱論》中也充分闡述了濕邪傷人，善阻氣機，壅塞氣道，氣機不通則病，當以散邪解表、通陽利濕之法。又觀《傷寒論》治痹多以外邪侵襲，常見風濕歷節肢體疼痛，以“汗、清、溫”[4]之法治理，對于此類痹證仲景重太陰，以肺主氣，脾主濕、主運化，總以氣之宣降、氣化通利為先導，方用麻杏苡甘湯、麻黃加朮湯、桂枝芍藥知母湯，取微汗法，或病邪瘀滯化熱，則少佐清法以祛熱，或風濕在表陽氣不足于內的溫通法，總以散邪解表，調暢氣機，糾營衛失和，調整陰陽失衡為主要方法。薛生白亦承此論，治痹因于風寒濕者，總以宣散、清利太陰邪氣為主，在其《薛雪醫案》痿痹篇第一條病例可以看出，薛生白以仲景桂枝附子湯為基礎，溫散寒濕，通利關節，同樣重視太陰氣機的運行。在《備急千金要方》中孫思邈獨活寄生湯中以獨活、防風、秦艽、細辛、茯苓來祛風除濕，亦是從散邪解表，清利濕邪角度佐證薛氏的理念。

1.2 因虛致痹以溫柔固補，溫經通陽為主 薛生白治痹因于內傷者，如氣虛衛外不固證；氣血不足、經筋失養證；精血虧虛，髓枯筋痿證等，多益氣衛外，或益氣養血、柔筋通絡，或填精益髓、溫養經筋，其治法總以溫太陰陽氣、溫化太陰濕邪；補少陰陽弱不足及精血以養周身；或驅邪扶正并舉。《內經》中也名言：陽氣柔和則養筋骨，陽氣精密則養精神。而葉天士在《臨證指南醫案·卷二》也提及“太陰濕土，得陽始運”[5]，太陰以陽氣為重，六經皆需陽氣；現代名老中醫李可老師曾說“凡一處陽氣不到便是病”[6]。可見人體陽氣不足，機體不溫，致使經絡不養，虛寒內生，游益經絡，殆害無窮。薛生白臨癥詳查病因病機，總結治療痹病因虛而致的當以溫利、升清太陰之氣或溫補養精求治于少陰。因“太陰喜燥惡濕”[7]，及“治濕不利小便非其治也”[8]之法，多用茯苓、半夏、砂仁、滑石、白蔻仁、通草等溫利、化濕藥，如涉及氣虛的，必兼益氣升提之法。而在痹病因于少陰陽弱精虧時，薛生白與仲景理法相似，觀仲景治痹因于陽氣不充，多用附子湯、甘草附子湯便可知曉少陰益溫，陽氣益通。薛生白對于此類痹病，不僅善用仲景之法以溫通，同時也善用溫陽柔劑，溫補少陰不足、暖精血、宣通經絡虛寒，此法與仲景的通陽理念是相合的，甚至在久病累及少陰精血虧虛，重用溫柔補陽暖精等方面也彌補了仲景的不足。

2 薛生白六經治痹用藥特點

薛生白用藥特點與本病的至病邪氣的性質及機體陽氣的盛衰有直接關系。對于痹病的用藥善用辛、溫之性，如羌活、防風、桂枝、獨活等辛溫發散；鹿茸、虎骨、肉蓯蓉、黃芪、枸杞子、當歸、附子等甘淡溫性藥物。薛生白的用藥思路來源于痹病發于外者，是感受于風、寒、濕邪侵襲，應當以溫散解表、宣化利濕，解痹病在表之邪，使邪有退路，也正合太陰氣機的宣降、氣化之理；對于病發于內的多因機體陽氣不足，精血虧少。應以溫化太陰、溫補少陰、填補精血，少陰病多見陽虛精弱，當先溫通少陰虛寒，填補少陰虧虛；對于虛實夾雜的，既有外邪阻絡又有虛損于內的，薛生白常以扶正祛邪，兩相并舉治療，所謂正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。薛生白用藥特點與《傷寒論》中的太陽經益汗、陽明經益清、太陰經益溫補、少陰經益溫通的用藥特點相一致，從痹病用藥可以看出，薛生白推崇表有邪氣當以微汗或利小便使邪外出，內里不足當溫其經、暖精髓，對于治療痹病在分經用藥方面進一步拓展了六經治痹的選經用藥及方法。

2.1 經絡選藥特點 薛生白論痹與仲景相同，均言邪源于外者，總以辛溫散邪；痹病因于內因者，治從溫補、溫通，但薛生白明確了痹病因于虛損的當著重于太陰、少陰兩經。所以薛生白秉承《傷寒論》以六經治痹原則，言痹病起因非外感邪氣一途，《薛雪醫案》中多見內傷虛損致痹，又以太陰、少陰為病最多，闡述了內傷虧損，陽氣虧損于外，肌表溫煦失資，易受風寒濕邪氣侵襲致病。從六經辨證體系考慮痹病，如邪在太陽、在經在表以汗解，以防風、桂枝、羌活、獨活等散之，如麻黃加術湯、桂枝芍藥知母湯法等；邪在陽明以滑石、防己、厚樸、豆蔻等以解肌驅邪，如麻杏薏甘湯法等；邪在少陽，應和解少陽，知何邪之輕重，兼顧祛邪；太陰、厥陰、少陰，當以溫藥，或溫散寒濕，或溫補精血。薛生白治痹以六經為綱，對后世治痹具有指導意義。

如痿痹篇第一條“寒濕著關節，痰飲阻氣分，咳而痹痛”[3]言明本案外有寒濕侵襲太陰，附著筋骨，內里太陰陽氣不足、痰濕內生，阻滯氣機，在標為實，在本為虛。陽氣不足、濕邪阻滯氣機、少陰精血虧虛筋骨不得滋養。本案寒濕傷陽，阻滯氣機，附著關節成痹。《素問·藏氣法時論篇》言：“肺病者，喘咳逆氣汗出，肩背痛，尻陰股膝髀腨足皆痛”[9]。若太陰肺衛氣弱，感六淫邪氣為病，侵襲經絡見痹痛不舉，或麻木，或致咳。再觀醫案第三條“脈緩軟，四肢牽強，環跳髀尻牽引……乃時濕邪入于經絡”[3]。本案太陰病，癥在四肢，濕性下沉，見腰臀部不適。太陰易為濕邪所困，無論外感、內傷，濕邪皆以傷脾為先，濕本陰邪，易阻塞經絡、四肢關節，發而為痹。因太陰濕困在表，關節酸痛、惡風、身重，故宗仲景防己黃芪湯之方，解表祛風化濕，兼以益氣通陽。

2.2 四氣五味特點 薛生白論痹病從太陰、少陰。以太陰肺宜宣發、肅降；太陰脾宜燥、宜溫、宜升清降濁；少陰心宜通，不宜滯；少陰腎宜封藏。痹病無論外感、內傷，皆損傷陽氣，阻滯經脈，用藥多辛、甘、溫，或以辛溫通絡為主、或以甘溫助陽，總以辛溫、甘平，佐以苦味有燥濕、通泄之性。如以桂枝、附子、細辛、姜黃等辛溫走表，佐以防己、羌活、獨活、海桐皮等苦辛，外散太陰、少陰在表的風寒濕邪氣；以白術、黃芪、茯苓、肉蓯蓉、鹿茸、羊肉腎、當歸等甘、淡、溫之品溫里補虛；以溫太陰虛寒、填補少陰精氣虧損。薛生白宗仲景治療痹病的理、法、方、藥[10]，以辛溫散邪，溫內里以辛甘溫通陽補虛。《傷寒論》174 條言“風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側……脈浮虛而澀者，桂枝附子湯”，以桂枝、生姜解散外邪，此附子非補命門火衰之用，而是取30 條“加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經”之意，用附子溫經散寒，以增桂枝解表祛邪之效，“虛勞里急、悸、衄、腹中痛、夢失精、四肢酸疼、手足煩熱、咽干口燥、小建中湯主之”[11]。亦是取溫補太陰中氣，以達扶正祛邪之意。薛生白與仲景治痹在表之邪皆以辛溫散邪，然因里虛，多以辛甘溫通陽補虛，以達扶正祛邪的目的。

3 《薛雪醫案》痹病舉隅

3.1 太陰寒濕痹阻證 “寒濕著關節，痰飲阻氣分，咳而痹痛。用藥以川桂枝、茯苓、熟附子、熟半夏、木防己、北細辛”

按：本條太陰為病，證屬寒濕痹阻氣機、太陰陽氣不充，從六經太陰益溫，陽虛于內益溫通分析，薛生白以溫散寒濕為主，輔以溫通太陰之法。本條醫案外有寒濕痹阻，內有痰濕阻滯，宜溫經散寒，祛濕通痹，驅邪扶正，內外兼治。寒濕邪氣侵襲經絡，痹著關節，寒邪易傷陽氣，濕邪易阻氣機，陽氣被傷，溫煦失司。或素體陽氣較弱，寒濕外侵，內里氣機運化不得，痰濕內阻氣道，發則咳喘，與痹病一內一外，兩病相合作祟。《素問·藏氣法時論篇》說：“肺病者，喘咳逆氣汗出，肩背痛，尻陰股膝髀腨足皆痛”[9]。本條太陰肺、脾兩大司管氣機之臟同病。肺為嬌臟不受寒熱；脾主濕，最易生濕、受濕。薛生白用藥以寒者溫之、濕者利之，取法于桂枝附子湯方，傷寒溫散寒邪不離桂枝、附子、細辛，宗傷寒驅寒之法，溫散太陰經表寒邪。也正如清·葉桂《溫熱論》：“濕勝則陽微”[12]；防己清太陰經表寒濕；半夏降太陰氣逆，下氣祛痰，通暢氣道，止咳逆，助肺氣肅降；茯苓利濕，專屬太陰，助太陰燥濕利水，通調三焦水濕。

3.2 太陰風濕阻絡證 “脈緩軟，四肢牽強，環跳髀尻牽引……乃時濕邪入于經絡，為痿痹之證。木防己、生白術、羌活、防風、桂枝、獨活、生黃芪、川萆薢，后去羌活、加片姜黃、當歸身。”

按：本條痿痹兩病，屬太陰病，證屬風濕阻絡。薛生白以祛風除濕，益氣固表為治則。本案風濕邪氣獨侵太陰脾絡，《靈樞·邪客》：“脾有邪，其氣留于兩髀”[9]。脾主四肢，濕邪最易傷脾。又風氣開泄，衛氣不固，導致精氣外泄；濕邪阻絡，氣機不通，留注關節，發為痿痹。治法取仲景黃芪桂枝五物湯及防己黃芪湯用意，以防己、羌活、防風、獨活、萆薢，除太陰經表風濕；黃芪配防風，《本草新編》說“黃芪性補而防風性散也，合而用之，則補者不至大補，而散者不至大散，故功用反大耳”[13]。再配白術，為玉屏風散，益氣固表，扶正祛邪，重建太陰燥化。表邪稍解，去羌活，加姜黃、當歸身，以行血活血，是“血行風自滅”[14]的用意。本案亦從太陰立治法，以太陰易虛，易受濕困，來分析痿痹病證。

3.3 少陰精血虧損證 “內損痿痹，起于幼年……精氣暗消，蹺維不為己用。溫柔固補，必須宣通。”以雄羊肉腎、鹿茸、金櫻粉、虎骨膠、砂仁、當歸身、小茴香、芡實、桑椹膏。

按：本案薛生白溫補少陰精血，以血肉有情雄羊肉腎、鹿茸，填補少陰陽氣；虎骨膠，壯筋骨，補筋骨虛損，驅賊風邪氣；小茴香，溫少陰虛寒，暖陽明胃氣，以后天養先天；桑椹走少陰，滋腎養陰，寓陽生于陰；砂仁、當歸行氣活血養血；金櫻粉、芡實，收澀少陰精氣，前藥為補，此兩味為收澀，一補一收，固護少陰。治以填補精血，榮養筋脈。本案少陰為病，證屬精血虧損，宗六經之法直擊本源。六經中，少陰最易寒化，或實、或虛，實寒則以麻黃細辛附子湯；虛寒則以附子湯、甘草附子湯、桂枝附子湯。本案以患者少陰虛寒，以眾藥溫養少陰陽精來論治少陰痿痹證，可見薛生白雖補痹病治療之全，但仍是以六經之法為本的。

3.4 太陰、少陽風濕痹阻證 “風為陽，濕為陰，二氣相摶，著于關節，周行不利為痛。得三焦氣行，濕無沉著，氣通病解。飛滑石、紫厚樸、白蔻仁、茯苓皮、通草、杏仁、木防己、大豆黃卷。”

按：本案屬太陰、少陽合病的風濕痹阻證。太陰氣化不利，升降失資，三焦氣滯于中，陽氣不通，濕氣不化。薛生白以化濕通絡，通利三焦為治則。濕邪阻滯氣機，最易三焦不通；濕為陰邪，太陰所主，欲清三焦濕邪，當治于太陰，觀《濕熱論》中上、中、下三焦為病，均有顧忌中焦太陰氣若與否。如第9 條“濕熱證數日后，中濕悶，知饑不食，濕邪蒙繞三焦，宜藿香葉、薄荷葉、鮮荷葉、枇杷葉、佩蘭葉、蘆尖、冬瓜仁等味”[12]；第14條“濕熱阻閉中上二焦，宜草果、檳榔、鮮菖蒲、芫荽、六一散各重用”[12]；第25 條“濕熱證身冷脈細，汗泄胸痞，口渴舌白，濕中少陰之陽，宜人參、白術、附子、茯苓、益智等味”[12]。再看本案以防己、大豆黃卷祛風化濕，解在表邪氣；杏仁下氣，通利上焦氣機；厚樸下氣通陽，善通陽明濕困，利太陰化濕溫利；通草、滑石清利下焦；茯苓皮、豆蔻化濕行水以通三焦。本案用藥取太陰主濕，宜燥、宜化；少陽宜和、宜開、不宜滯之意。

4 小結

薛生白以六經論痹，總以太陰、少陰為基，或實或虛；辨證施治以散邪于外、溫利通陽于內、填補精血、養筋骨百骸為方法。于風寒濕者，祛風散寒利濕；于太陰、少陰虛損者，以血肉有情之品滋補精血、益養百骸。詳細審查薛生白臨證醫案用藥治法可以看出，薛生白從痹病之五臟一體觀入手，運用六經辨證理論體系論述病機，準確掌握病位、病性及虛實。其審脈辨證、分期辨治，對癥靈活用藥，拓寬了使用六經辨證理論體系及對痹病的病因審查及治法用藥范疇。