基于“濕熱致消”理論辨治2型糖尿病思路探析*

許成群 鄭彩霞 徐添 程若東 方朝暉

(1.淮北市中醫醫院，安徽 淮北 235000；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031)

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是一種慢性進展性疾病，隨著時代的變遷，生活方式的改變，導致成年2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)的發病率不斷上升，已經達到11.6%，同時，臨床表現為濕熱證候者也越來越多。近年來，研究顯示運用從“濕熱致消”理論治療T2DM取得了較為滿意的療效，現就其作用機理作一探討，以饗同道。

1 濕熱內蘊是2型糖尿病的發病基礎

隨著環境和生活方式的變化，人類的體質和疾病譜也在不斷變化，T2DM濕熱證也越來越多，因此，積極探討“濕熱致消”的發病原因及其形成的機制，為臨床提供良好的治療方案有著重要的臨床意義。《素問·奇病論》曰:“此肥美之所發也……肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。治之以蘭，除陳氣也。”清代葉天士《臨證指南醫案·卷五·濕》亦云:“若內生濕邪，多因膏粱酒醪，必患濕熱、濕火之癥。”患者有嗜食肥甘厚味、飲酒等不良習慣，導致脾胃功能受損，脾不散精，清陽不升，濁陰不降，清濁壅塞相混不化，濕熱內生，濕與熱相互膠結阻遏人體氣機，而致氣滯津虧發為消渴，因此，濕熱內蘊是T2DM的始動因素。臨證時可見脘腹痞滿、腹部脹大，大便黏滯不爽等，筆者認為，大便粘臭、舌苔黃厚膩是其主要的臨床表現，特別是舌苔黃膩為濕熱證的特征性表現之一。當代醫家對糖尿病濕熱證進行觀察和研究，取得了一定的成績。羅詩韻等[1]研究T2DM患者中醫證型與相關臨床生化指標的關系，提示T2DM辨證分型以濕熱困脾證為主，血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、C反應蛋白(CRP)、血尿酸(UA)等指標在一定程度上可以反映T2DM中醫證型的變化。高天舒等[2]研究表明，新診斷T2DM患者中濕熱困脾型所占比例為36.25%，相較于其他證型，濕熱困脾型為T2DM患者氧化應激損傷更為嚴重。臨床發現，濕熱困脾癥的T2DM患者胰島素抵抗狀態明顯升高,屬于T2DM進展十分重要的階段,此階段患者眾多,并且很多患者存在肥胖情況,該類型患者BMI也較其他證型更高。糖尿病前期由“脾癉”發展而來，臨床應注重脾胃濕熱的內生因素。因此，治療當以祛除濕熱為主，以求治本。溫偉波[3]認為，肥胖T2DM患者因為生活方式等原因致脾失運化，氣機壅滯，濕濁中阻，濕熱內生，故濕熱內蘊為糖尿病的基本病機，濕熱之邪是糖尿病的首要發病因素。

2 清熱祛濕法治療2型糖尿病的臨床實踐

2.1用藥特色 葉天士認為：“有舌上白苔黏膩，吐出濁厚涎沫者，其口必甜，此為脾癉，乃濕熱氣聚，與谷氣相搏，土有余也，盈滿則上泛，當用佩蘭葉芳香辛散以逐之。”(《溫熱論》)蓋濕為陰邪，其性粘膩，濕熱相合，最難驟解。因此，“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”(《溫病條辨》)。劉香春等[4]認為“濕熱致消”的病機主要有以下兩點：濕熱之邪，消灼陰津；濕熱阻滯，正津不布。治療糖尿病濕熱證，以祛濕、健脾作為主要治法，同時配合清熱、理氣等。①祛濕：濕在上焦以芳香化濕為主，可選藿香、桔梗、佩蘭、杏仁等；濕在中焦以苦溫燥濕為主，若熱重于濕時可用苦寒燥濕清熱法，選藥物如生石膏、知母、黃芩、黃連、蒼術、白豆蔻等；若濕熱并重可用白虎加蒼術湯等苦寒并用；濕熱在下焦以淡滲利濕為主，可選澤瀉、茯苓、萆薢等祛濕而不傷陰。②理氣：清熱祛濕的同時佐以理氣，所謂“治濕不理氣，非其治也”，故治糖尿病濕熱證適當配伍理氣行滯藥物如肉豆蔻、砂仁、枳實、厚樸等，以宣暢氣機，有利于水濕之運化，濕熱之清除。糖尿病濕熱之邪除盡不易，處方遣藥，時刻圍繞證機標本，諸法一體，既芳化又清利，既燥濕又泄熱，藥味多少及劑量大小需醫者在實踐中體會斟酌。曹士煒等[5]研究認為，中醫藥治療T2DM濕熱證具有一定的可循規律，黃連為核心中藥，葛根芩連湯為常用基本方，苦寒燥濕清熱為用藥基本原則。陸而立等[6]研究發現，黃葵膠囊(主要成分是黃蜀葵花)，具有清熱利濕等作用，臨床研究表明“黃蜀葵花”具有確切的抗氧化以及抗炎作用，保護腎功能，聯合黃葵膠囊從濕熱論治糖尿病腎病(DN)具有一定的臨床療效。

2.2臨床實踐 梁曉春[7]認為糖尿病前期屬于中醫學“脾癉”范疇，其因責之于濕熱，濕熱蘊脾，導致脾虛失運，濕滯化熱，互為因果，故以清熱祛濕健脾為主要治法，從而預防“脾癉”向糖尿病發展，在三仁湯的基礎之上，使用藥理研究有降糖作用的中藥如桑白皮、鴨跖草，以及有降脂減肥作用的中藥如荷葉等。濕熱之邪形成之后，隨著侵害的臟腑不同其臨床表現也不一樣，因此，治法也有區別。①清利濕熱：王秀穎[8]用加味八正散(加蒼術15 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g)治療濕熱下注型糖尿病神經性膀胱，能明顯改善濕熱下注所致的糖尿病神經性膀胱的排尿功能異常。②滋陰清熱：臨床研究認為[9]當歸六黃湯治療糖尿病陰虛濕熱之多汗癥臨床效果確切，可有效改善血糖，改善多汗癥狀，縮短住院時間，且無明顯不良反應。③辛開苦降：半夏瀉心湯具有辛開苦降、寒溫并用、攻補兼施的功能，為調節胃腸運動障礙之良方。臨床觀察該方能顯著改善糖尿病胃輕癱濕熱證患者的臨床癥狀體征，縮短胃排空時間，降低血糖[10]。陳麗蘭等[11]觀察半夏瀉心湯聯合振腹療法治療糖尿病胃輕癱30例。對照組30例，給予莫沙必利口服。結果治療后兩組胃排空率、血清胃動素水平均較治療前明顯改善(P<0.01)。④清化濕熱:李華[12]用葛根芩連湯治療T2DM 48例，對照組(西醫常規治療)48例。觀察2組患者的臨床療效及對血糖水平和腸道菌群結構的影響。結果治療組總有效率為91.7%，對照組為75.0%，兩組比較，差異顯著(P<0.05)。結果顯示葛根芩連湯治療T2DM濕熱證療效確切，可明顯改善患者血糖水平。黃連溫膽湯具有清熱燥濕、理氣化痰之作用，治療濕熱證T2DM可顯著胰島素抵抗、降低血糖血脂及體質量等指標[13-15]。

3 清熱祛濕法治療2型糖尿病的作用機理

3.1改善胰島素抵抗 胰島素抵抗是T2DM發生發展的重要病理機制，同時，也是多種代謝性疾病及心腦血管疾病發生的共同土壤。韓煦等[16]研究健脾清化方(黃芪15 g，黃連3 g，黃芩9 g，葛根15 g，鬼箭羽15g等)通過調節腸道免疫細胞功能，減輕腸道炎癥反應，改善糖尿病大鼠和糖尿病患者的胰島素抵抗水平。研究顯示葛根芩連湯可以顯著提高胰島素敏感性，改善機體IR狀態，調節機體血糖及血脂水平[17-18]。

3.2保護β細胞功能 李穎萌等[19]研究了葛根芩連湯對糖代謝、IR和氧化應激反應的影響。提示葛根芩連湯可能通過改善糖代謝、提高組織對胰島素的敏感性和增強機體抗氧化能力,發揮治療T2DM和保護受損胰島β細胞的功能。李東環等[20]觀察芩連降糖方(黃芩、黃連、五味子、葛根、石膏、知母等)對T2DM患者胰島β細胞功能的影響，證實芩連降糖方對T2DM胰島β細胞功能具有一定保護作用。

3.3改善糖、脂代謝 糖脂代謝紊亂是濕熱之邪內生的主要原因，從“脂毒性→糖尿病→脂代謝紊亂→糖尿病慢性并發癥”的整個病程中，脂代謝紊亂扮演了重要角色，因此，調脂就顯得尤為重要。金川等[21]探討葛根芩連湯對T2DM患者糖脂代謝指標及體重的影響，研究發現葛根芩連湯明顯降低血糖，調節糖脂代謝、改善氧化應激及胰島素抵抗水平的作用。

3.4抗氧化應激反應 氧化應激是糖尿病慢性并發癥的發病機制之一。新診斷2型糖尿病患者多與濕熱困脾有關且氧化應激損傷嚴重。李津等[22]研究表明，葛根芩連湯可升高SOD含量、降低MDA水平，各單味藥及其有效成分均被證實有抗氧化能力。其有效治療T2DM的機制可能是通過各味藥之間發生協同作用，提高機體的抗氧化能力。

3.5促進GLP-1分泌 胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)屬于腸肽類激素，有促進胰島素分泌的作用，受進食及神經-內分泌多種因素調節，是一種多功能的胃腸道內分泌激素。李俊燕等[23]研究認為具有清熱化濕作用的清化顆粒(黃連6 g，黃芩12 g,葛根30 g)能明顯降低糖尿病小鼠的空腹血糖和HbA1c水平，提高血清GLP-1水平。

3.6減輕炎癥反應 炎性反應引起胰島素抵抗進而發展為糖尿病。血糖波動對動脈粥樣硬化的更重損害是否還通過與炎癥因子有關的機制來實現不容忽視，提示血糖波動可以促進炎癥因子的釋放而加重動脈粥樣硬化。閆忠紅等[24]研究發現葛根芩連湯有抑制炎性因子釋放的作用，從而改善胰島素抵抗，降低血糖。

3.7調整腸道菌群失調 腸道微生態是人體最重要的微生態系統，其中細菌就超過1000種，其中厭氧菌占98%以上。黃連具有清熱燥濕、瀉火解毒等作用，用于T2DM胃腸濕熱證療效顯著。沙雯君等[25]研究認為黃連素能改善臨床癥狀，降低血糖、胰島素抵敏感性。T2DM患者腸道內益生菌的數量明顯減少，而致病菌的數量明顯增多，同時血糖控制越差的患者腸道菌群失調的情況越嚴重。葛根芩連湯可以緩解腸道菌群的失衡，調節胰島素抵抗大鼠的代謝紊亂，顯著降糖、降脂，進而治療濕熱證候[26]。

4 討論

糖尿病是一種慢性進行性內分泌代謝性疾病，其發病原因尚不十分清楚。長期高血糖可導致腎、心、眼、血管以及神經等多臟器慢性損害和功能障礙，常見的并發癥如糖尿病腎病、糖尿病足、糖尿病周圍神經病變等，嚴重影響患者的生存質量。糖尿病濕熱證多因患者過食肥甘，久臥少動，以致胃納太過而脾運不及，谷精濕濁積于中焦，壅滯不化，蘊結體內，出現清濁相混或/和升降失序，津液輸布障礙；脾運不化而生濕，濕郁日久而化熱，濕熱內蘊而致津滯陰傷。張景岳曰:“消渴病，其為病之肇端，皆膏梁肥甘之變，酒色勞傷之過。”《醫門法律·消渴論》載:“肥而且貴，醇酒厚味，孰無限量哉!久之食飲釀成內熱，津液干涸，愈清愈渴，其膏粱愈無已，而成中消之病遂成矣。”均說明濕熱與消渴有密切關系。臨床可見脘腹痞滿、腹部脹大，大便黏滯不爽、或臭穢難聞、舌苔黃膩、脈滑數等。近年來，臨床和實驗研究顯示，清熱化濕方藥具有改善IR、保護β細胞功能、改善糖脂代謝、抗氧化應激反應、促進GLP-1分泌、減輕炎癥反應、調整腸道菌群失調等作用，對延緩DM進展和慢性并發癥的發生發展起到了積極的防治作用。蓋濕為陰邪，重著粘滯，最易閉塞腠理，阻滯氣機；濕熱滯留，彌漫三焦，氣機不暢，傷津耗液，化燥而渴。濕熱之邪作為糖尿病的一個病理因素，留蓄體內，每能戕伐正氣，使正愈虛而邪愈實，形成惡性循環。因此，祛除“濕熱”這一病理因素，有利于正氣的恢復。糖尿病之濕熱內蘊證，其標責之濕熱之邪，其本責之脾虛不運，中焦濕熱不除，脾難健運，脾不健運，濕熱易生。一方面治宜運脾化濕，使脾主運化升清的功能恢復正常，全身氣血津液得以正常輸布，有利于濕熱之邪的祛除，并能避免痰濁、郁熱、瘀血等繼發性致病因素的產生。另一方面針對己產生的濕熱之邪，采用清熱燥濕利水，驅除濕熱以治標，同時，又可防其進一步遏阻脾氣而影響運化。《素問·奇病論》言：“治之以蘭，除陳氣也。”是指用芳香之品以除濁氣。《傷寒論》葛根芩連湯、半夏瀉心湯，《千金方》之黃連丸等治療糖尿病濕熱證至今仍有指導意義。此外，在藥物治療的同時，禁食肥甘厚味、醇酒及辛辣之品等對脾胃功能的恢復尤為重要，誠如孫思邈所言“能慎此者，雖不服藥而自可無他；不知此者，縱有金丹亦不可救，深思慎之(《千金要方·消渴》)。”如此，方能使濕熱分消，津液暢達，脾胃功能得健，四肢百骸皆得其養，消渴諸癥自有向愈之機。