重復經(jīng)顱磁刺激結(jié)合百會長留針治療腦卒中后認知功能障礙的臨床療效觀察

楊帆，金文杰，康趙穎，徐曉麗，朱鑫鑫，錢立鋒，羅開濤

1.浙江中醫(yī)藥大學附屬嘉興中醫(yī)院康復科，浙江嘉興 314001；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬嘉興中醫(yī)院針灸科，浙江嘉興 314001

老齡化趨勢的加劇，居民生活方式的改變，我國已成為全球卒中發(fā)病率較高的國家之一。據(jù)《中國卒中報告》（2020 年）顯示，我國卒中患病率為1114.8/10 萬，死亡率為149.49/10 萬[1-2]。腦卒中后認知功能障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是卒中常見的并發(fā)癥之一，它是指發(fā)生在腦卒中后，持續(xù)到6 個月時仍存在的以認知損害為特征的臨床綜合征[3]，主要表現(xiàn)為記憶力、執(zhí)行力、計算力、視空間結(jié)構(gòu)、專注力及定向力等出現(xiàn)障礙[4]，嚴重者可伴有性格改變，精神行為異常。據(jù)一項以社區(qū)人群為基礎(chǔ)的研究報告顯示，PSCI 的總體發(fā)病率高達80.97%，其中卒中后認知功能障礙非癡呆患者占48.91%，卒中后癡呆患者占32.05%[5]，不僅影響患者的日常生活及社會適應能力，還會影響康復療效，甚至增加腦卒中的死亡率，加重家庭、社會的負擔，因此早期診斷、干預及治療尤為重要。重復經(jīng)顱磁療法（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作為一種有效且無創(chuàng)的電生理技術(shù)，被廣泛應用于神經(jīng)系統(tǒng)康復治療中，有研究證實，rTMS 可以改善腦卒中PSCI 患者的認知水平[6]。本文旨在探討rTMS 聯(lián)合百會長留針治療PSCI 的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入的病例均來源于浙江中醫(yī)藥大學附屬嘉興中醫(yī)院康復科2021 年5 月至2022 年5 月住院治療的缺血性腦卒中患者，共50 例。納入標準：①臨床診斷符合國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組于1996年頒布的《中風病診斷與療效評定標準》（試行）[7]及《神經(jīng)病學》第2 版（2010 年）發(fā)布的缺血性腦卒中的診斷標準[8]：經(jīng)頭部CT 或MRI 檢查確診為腦梗死或腦栓塞的患者；且符合美國精神疾病統(tǒng)計和診斷手冊第4 版癡呆的診斷標準[9]；②首次發(fā)病，年齡35～80 歲；③簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分<24 分，蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評分<26 分；④病程5～30d。排除標準：①不能積極配合針刺和康復；②昏迷及植物狀態(tài)；有腦腫瘤、腦外傷、癲癇病史，或有癲癇發(fā)作風險；③合并有嚴重的心、肝、腎等疾病；④聽力障礙或感覺性失語的患者；⑤精神病、乙醇依賴/中毒或藥物濫用者；⑥短暫性腦缺血發(fā)作者、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血者；⑦妊娠或哺乳期婦女；⑧顱內(nèi)有金屬植入、心臟起搏器、心臟支架、人工耳蝸、顱骨缺損等；⑨近3個月內(nèi)參加其他臨床研究者。本研究經(jīng)嘉興市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會倫理審查通過（倫理審批號：MECJHTCM2020-0511），患者自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療+康復功能訓練+百會長留針。神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療：腦梗死二級預防（抗血小板聚集、控制血壓、控制血脂、控制血糖等）、改善腦循環(huán)等。康復訓練：根據(jù)康復評定結(jié)果，進行運動康復訓練（偏癱肢體功能訓練、平衡功能訓練等），同時有針對性的進行認知功能訓練，包括注意力、記憶力、計算力、推理能力及視空間結(jié)構(gòu)能力訓練等，1 次/d，40min/次，5 次/周。共治療4周。百會長留針：患者取坐位，施術(shù)者于患者對面而立，局部消毒后，采用0.25mm×40mm 一次性無菌毫針，順著督脈循行方向，針尖與頭皮呈30°角快速將針刺入皮下。當針尖抵達帽狀腱膜下層時，使針與頭皮平行，刺入約35mm，得氣后，從針根上約5mm 的針柄處剪斷針柄，留針24h。起針時干棉球按壓針孔以防出血。隔日1 次，每周3 次，共治療4 周。操作材料：蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)的華佗牌直徑0.25mm，規(guī)格1.5 寸毫針。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用rTMS 治療：選用RAPID 2 型磁刺激儀（英國，The Maqstim Company Limited 公司），線圈直徑12.5cm，水平放置于左側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC），刺激強度為 60%運動閾值（motor threshold，MT），頻率10Hz，刺激2s，間隔8s，刺激量1600 脈沖，每次20min，每天1 次，每周5d，共4 周。治療時，由康復科醫(yī)師負責監(jiān)控。

1.3 觀察指標

①M MSE 評分[10]：是認知功能缺損的篩查工具，包括定向、記憶、計算、語言及注意力等方面的測試，共11 個項目，總分30 分，27～30 分為正常，分數(shù)越低，表明認知功能損害越嚴重。② M oCA 評分[11]：對輕度認知功能損害進行快速篩查的評定工具，包括注意力、執(zhí)行功能、記憶力、語言功能、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計算和定向力等。總分30 分，≥26 分屬于正常。分數(shù)越低，表明認知功能損害越嚴重。③改良Barthel 指數(shù)量表[12]（modified Barthel index，MBI）：評定內(nèi)容主要包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、如廁、轉(zhuǎn)移、行走和上下樓梯等項目。總分100 分，分值越低，表示生活自理能力越差。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者在性別、年齡及病程方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 治療前后 MMSE 評分、MoCA 評分及MBI 評分比較

治療前，兩組MMSE 評分、MoCA 評分及MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療4 周后，兩組的MMSE 評分、MoCA 評分及MBI 評分均較治療前顯著改善（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后MMSE 評分、MoCA 評分及MBI 評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后MMSE 評分、MoCA 評分及MBI 評分比較（±s，分）

3 討論

PSCI 是指急性腦血管意外后出現(xiàn)的不同類型及程度的認知障礙，是血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）的一種亞型[13]。PSCI的發(fā)生除了與卒中大小和部位相關(guān)外，還受高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、吸煙等許多危險因素的影響。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的飛速發(fā)展，人民健康意識的增強，腦卒中的死亡率呈下降趨勢，但遺留的功能損害顯得尤為重要。相較于認知功能障礙，病患及家屬更多關(guān)注的是肢體運動功能、日常生活能力的康復，已有專家指出，認知功能障礙對于患者日常生活能力的影響有時遠超過肢體功能障礙的影響[14]。多項研究表明，某些血管性認知功能障礙患者的癥狀可自動改善，即PSCI 具有一定的可逆性、可預防性[15]。早期發(fā)現(xiàn)、及時治療可以有效降低其致死率、致殘率。

認知功能障礙，屬于中醫(yī)學健忘、善忘、呆病的范疇，病位在腦，病機為邪閉神竅、腦髓失養(yǎng)[16]。針灸多以“醒神健腦、益智通竅”為基本治則。百會為督脈要穴，督脈循行“上至風府，入屬于腦”，與認知功能有關(guān)的額葉皮質(zhì)及中腦皮質(zhì)通路均位于頭部[17]，百會穴長留針，有利于增加腦血流，增強腦功能活動，促進缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)的開放，改善缺血缺氧狀態(tài)，有效影響認知相關(guān)腦區(qū)的神經(jīng)活動強度，使認知功能重新組建[18]。

rTMS 是一種新型的非侵入性的神經(jīng)電生理技術(shù)，當脈沖電流通過線圈周圍時產(chǎn)生瞬變磁場，重復刺激大腦皮質(zhì)的神經(jīng)元細胞，產(chǎn)生感應電流，改變皮質(zhì)神經(jīng)細胞的動作電位，影響腦細胞代謝和神經(jīng)電活動，通過設(shè)定不同的刺激參數(shù)，來調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮性，改善腦血流、腦代謝，調(diào)節(jié)突觸及神經(jīng)遞質(zhì)，促進受損組織修復和再生，改善大腦功能活動狀態(tài)，提高認知[19-20]。相關(guān)研究表明，高頻rTMS（>1Hz）可提高大腦皮質(zhì)興奮性，低頻rTMS（≤1Hz）則抑制大腦皮質(zhì)的興奮性[21]。目前rTMS越來越多地用于認知功能障礙患者的治療，雖然對rTMS 治療最佳頻率的選擇上仍無統(tǒng)一定論，但高頻刺激的效果已得到許多學者的認可。劉偉等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，高頻rTMS 可顯著改善PSCI 患者的認知功能和日常生活活動能力，徐桂芝等[23]在阿爾茨海默病的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，高頻rTMS 能夠改善阿爾茨海默病患者的臨床癥狀，且可以改善其認知功能障礙；對于刺激部位，多選用前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)，大腦前額葉區(qū)參與記憶、注意、執(zhí)行、判斷推理等活動，與認知功能相關(guān)性最高[24]。研究證實，rTMS 刺激腦梗死患者左前額皮質(zhì)背外側(cè)區(qū)，明顯改善患者的認知功能[25]。鑒于以上的研究基礎(chǔ)，本研究中刺激頻率選擇10Hz，刺激強度為60%運動閾值，刺激部位選擇左側(cè)DLPFC。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過4 周的治療，兩組MMSE評分、MOCA 評分、Barthel 評分均較治療前有所提高，但觀察組增加幅度優(yōu)于對照組，說明rTMS 結(jié)合百會長留針可以有效提高腦卒中患者的認知功能，且rTMS 安全指導所推薦的治療參數(shù)范圍內(nèi)操作基本是安全的[26]。

綜上，rTMS 操作簡單、非侵入性、無疼痛感、穿透性強、接受度高，值得臨床推廣應用。