交鎖髓內針輔以小切口復位治療股骨干骨折

徐祖旺，黃彬

江西省九江市中醫院骨科，江西九江 332000

股骨干骨折是股骨小轉子以下至股骨遠端內外側部以上的骨折，約占全身骨折6%。傳統常采用牽引與加壓鋼板固定等治療方式。牽引者臥床時間長，并發癥多且效果不佳，目前已較少使用。鋼板內固定手術為偏心固定，且創傷較大，并發癥亦不少[1]。髓內內固定已成為國內外公認的首選治療方式，以往常采用閉合穿釘，優點是損傷小、感染率低、愈合快，但存在復位困難、操作時間長，X 線輻射大等缺點；直接切開復位和放置髓內釘，軟組織損傷大，骨膜外的血循環受損，影響骨折愈合。本研究選擇江西省九江市中醫院自2020 年8 月至2021 年8 月對48 例新鮮股骨干骨折患者采用交鎖髓內針固定輔以小切口骨折端復位，取得較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇江西省九江市中醫院2020 年8 月至2021年8 月收治的股骨干骨折患者48 例，其中女17 例，男31 例；年齡21～68 歲，平均（48.6±2.5）歲；受傷原因：高處墜落11 例，跌傷12 例，交通傷17 例，重物砸傷8 例。均為新鮮骨折，以AO 骨折分型：A型17 例，B 型19 例，C 型12 例；其中開放性骨折者 9 例。受傷后到實施手術時間 3～14d，平均（7.4±0.5）d。采用隨機數字表法分為治療組和對照組，每組24 例，兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經江西省九江市中醫院倫理委員會批準（倫理審批號：JJSZYYY-YXLL-20210128）。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 術前攝X 線片，根據X 線片測量備好型號合適的交鎖髓內針。麻醉后消毒鋪巾，在C臂監視下用牽引床牽引復位骨折，取大粗隆上方長約5cm 的直切口，顯露大轉子的尖部與梨狀窩，從梨狀隱窩中部內壁處進針，開口器開口，從近骨折段放置導絲送入遠端骨折段同時擴大髓腔，然后X線監視輔助下插入髓內針，安裝瞄準器與固定桿，鎖定遠端鎖釘后，再鎖定近端鎖釘。術后第2 天即開始行股四頭肌收縮訓練及髖膝關節屈伸活動，術后1周開始扶拐下床行走，每3 周復查一次X 線片，檢查其關節活動度，了解骨折端位置及骨痂生長情況。

1.2.2 治療組 采用交鎖髓內針小切口復位固定，術前拍照傷肢與健側股骨全長正側位片，預備型號合適髓內針。麻醉生效后消毒鋪單，取大粗隆上方長約5cm 直形切口，顯露股骨大轉子的尖部與梨狀窩，取其梨狀隱窩中部內壁處進針，開口器開口，再插入導針，順著導絲逐次擴髓，每次擴髓后順時針旋轉取出，從其上面取下于股骨轉子部位得到一定量松質骨備用。以大腿外側骨折端為中心作長約2cm 的小切口，助手牽引骨折遠端，先糾正股骨短縮和旋轉移位。手術醫生沿著小切口伸入一手指感觸骨折端的具體位置，清理局部嵌插軟組織，不清除局部血腫，不剝離骨折端，在助手維持牽引幫助下通過手指的推擠，將游離的碎骨塊初步復位。在梨狀隱窩開口處插入導針，在骨折端用手指將球狀導絲穿插至骨折遠端，通過后用紗布堵住小切口，繼而在相對閉合狀態予以擴大髓腔，擴髓的進程中由于擴髓內鉆的直徑粗細的逐級加大，擴髓內鉆從內向外形成擠壓使骨折塊進一步復位，而擴髓所產生的骨屑會自然堆積于骨折端周圍，然后插入髓內針，安裝瞄準器及固定桿，鎖定遠端鎖釘，最后鎖定近端鎖釘，完成后透視證實骨折復位情況及內固定位置。小切口處生理鹽水擦洗，將備用的松質骨屑通過鎖定釘釘道套筒植入骨折端，不放引流管，逐層縫合。術后處理同對照組。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的出血量、手術時間及愈合情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者的手術時間及出血量比較，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的骨折愈合率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、出血量與愈合率比較

3 討論

股骨干骨折創傷嚴重，其治療普遍認為首選交鎖髓內針固定方式[2]。它的優越性表現：①應力分散式傳導，對骨折端起到類似髓內夾板樣作用，作用力較均勻，固定牢靠，內固定斷裂減少，基本可適用于任何情況的股骨干骨折；②穩定性較好，較普通髓內針，能更好地克服骨折塊的旋轉和短縮移位，有助于患者的術后訓練以及康復，且減少關節僵硬等并發癥的產生；③中軸式固定，且采用的是彈性固定，非常有利于骨折后骨骼的塑造及改建；④骨折愈合時間更快。其原因主要有：①手術操作時沒有剝離骨折碎塊的骨膜；②不去破壞骨折處的原始血腫。有研究發現，骨折處原始血腫可以促進骨折處骨痂的早期形成，其原因主要是血腫內含有豐富的生長因子如血管內皮生長因子等，這些生長因子可以刺激和誘導新生血管的形成，而此種內生血管能夠為骨折的愈合提供良好的血供保障；③擴髓內鉆鉆大髓腔時遺留的骨髓產生類似植骨樣作用；④并發癥較少，交鎖髓內針對骨折處以及其周圍軟組織造成的創傷小，感染發生概率低，術后膝關節的伸膝裝置粘連程度輕，骨不連的發生率降低[3-6]。堅強地固定可以允許髖關節與膝關節進行早期的功能訓練和早期的下床活動，有利于髖關節與膝關節功能的恢復[7]。

股骨干切開復位損傷骨折周圍軟組織較大，造成外骨膜血循環破壞，骨折周圍的原始血腫及擴髓后伴隨的碎屑流失，均對骨折的愈合產生不利影響，感染發生率增加，并發癥隨之增多，從而喪失髓內針自身的優勢，所以目前較少采用直接開放復位骨折插髓內針方式。張津碩等[8]采用閉合復位交鎖髓內針固定方式治療股骨、脛骨骨折取得了滿意的臨床效果。閉合復位骨折插髓內針的優點有：不破壞骨折處外骨膜的血循環，保留了對骨折愈合有促進功能的原始血腫，骨折愈合率高，感染率低。它的缺點是手術操作難度更大，復位固定耗時較長，需要配備專門的透視等設備，術中患者及醫護人員接受的X 線輻射大。但對于有些股骨嚴重粉碎性骨折，閉合復位穿針操作困難、或同時發生神經血管損傷需要探查、或為病理性骨折情況需要切除腫瘤或其他病理組織時，采取開放骨折端的措施仍是必要的。閆華剛等[9]采用交鎖髓內針切開復位治療復雜股骨干骨折47 例也取得了較好的效果。有學者面對閉合穿針復位困難，采取小切口方式復位，復位難度顯著降低，手術時長縮短，減少或避免了透視輻射[10-11]。由于它的切口小，骨膜沒有受到破壞，原始血腫無明顯損失，為骨折修復過程中外骨痂的生長創造了良好的環境。有研究發現，小切口復位手術方式的治療效果與閉合穿針復位方式差不多，因而其應用被認為值得深入研究。

不同研究在擴大髓腔和不擴大髓腔的選擇上存在分歧。不擴大髓腔方式手術步驟簡化，手術時間和術中出血量減少，對骨內膜的血循環造成破壞較小，降低了髓腔感染的可能性，減少了脂肪栓塞綜合征發生的風險[12]。其缺點是需用的髓內針直徑更細，穩定性較差且更易折斷。黃山虎等[13]研究結果顯示，不擴髓腔具有更高的手術全期并發癥如骨折和旋轉畸形等。對于股骨干粉碎性骨折，由于骨折端不穩定，較多學者主張擴髓。Court-Brown 等[14]認為擴大髓腔之后髓腔的內徑增加，擴大了髓內針與髓腔的接觸面積，并通過摩擦力的增加，提高了股骨粉碎性骨折固定的穩定性。而擴大髓腔所產生的生物刺激效應可促使機體釋放成骨活性物質，刺激骨痂生長，且擴大髓腔操作時殘留的碎屑具有植骨樣作用，因此擴髓有利于骨折愈合。有研究認為，擴大髓腔操作對骨髓腔內血供的影響是暫時性的，一過性的，不會影響骨折的愈合[15]。當然對于嚴重的開放性骨折患者，骨折端受到污染，進行擴髓時有可能將傷口處的污染物帶進髓腔而致污染擴大、感染，這種情況時擴大髓腔的操作應當慎重考慮[16]。

X 線輻射的危害及其蓄積產生的損傷不容忽視。當前越來越多的骨科手術依賴于術中X 線透視，不可避免地使醫護人員和患者較長時間的暴露于X 線輻射之中，而X 線照射使大量的細胞受到破壞，導致非隨機性效應[17]。所以，術中放射線的污染問題應引起廣大臨床醫生的高度重視，有學者認為醫務人員不應為了追求所謂的“微創”治療，而進行長時間沒有明顯把握的反復閉合復位透視，只會額外增加醫生與患者的X 線放射污染損傷。孫林等[18]利用在髓內釘開口擴大髓腔時回收到的髓內松質骨骨屑植入骨折端，經隨訪表明骨折愈合良好。髓內松質骨骨屑屬于患者的自體骨，沒有異體骨的排斥反應，且能夠給骨痂生長提供一個支架，有利于細胞黏附和增殖，具有骨傳導性；其次松質骨內富含生長因子、骨形態發生蛋白、趨向因子等，具有較強的骨誘導性；同時在骨折端縫隙中植入擴大髓腔時帶來的松質骨，可以避免鄰近軟組織的生長而干擾骨折愈合，為有再生能力的組織細胞的進入、增殖創造了良好的環境，因此具有骨形成誘導性。總之，擴髓殘存的自體骨屑具備了促進骨折愈合的多種優勢。通過髓內擴大髓腔方法得到的松質骨量減少了患者的經濟負擔，充分利用了患者自體的“資源”，且不會對患者帶來額外損傷，而且促進了骨折愈合，縮短了患者康復時間。

總之，在閉合復位穿針困難時，采用小切口復位方式，大大降低了骨折復位的難度，縮短了手術時間，減少或避免了X 線照射，減輕對患者的創傷，復位更為簡便，縮短了手術時長[19]。術中可將骨折斷端混雜在其中的軟組織清除，同時將擴大髓腔時產生的骨屑移植到骨折處周圍，有利于患者骨折部位的愈合，不需要依賴牽引床復位，更利于基層醫院的手術開展。本研究發現，觀察組手術時間、出血量與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05），表明采取小切口輔助復位交鎖髓內針固定方式治療股骨干骨折，患者可明顯短縮手術時間，減少術中出血量，但兩組患者的骨折愈合之間比較，差異無統計學意義（P>0.05），也體現出小切口復位交鎖髓內針固定治療股骨干骨折的技術還需要進一步研究，以進一步提高患者的治療效果。

綜上所述，采用小切口輔助復位交鎖髓內針固定治療股骨干骨折，患者的臨床癥狀明顯改善，手術時間短、創傷小、傷口愈合好，值得在臨床上廣泛運用。