加速康復外科理念在小兒先天性巨結腸圍手術期的應用研究

劉曉銘，楊合英，張翔宇，李炎，任大治，郭志恒

鄭州大學第一附屬醫院小兒外科，河南鄭州 450000

先天性巨結腸（Hirschsprung’s disease，HD）是兒童常見的先天性下消化道畸形，患兒男女比約為4:1，發病率約為1/5000。因其主要的病理學改變為遠端腸壁黏膜下層及肌層神經節細胞缺如，也被稱為腸管無神經節細胞癥。遠端腸壁神經節細胞缺如可引起遠端結直腸蠕動功能障礙，進而導致排便障礙[1]。手術是HD 的主要治療方式。患兒圍手術期將面臨各種應激因素，引起機體應激反應。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念其目的在于通過減少圍手術期各種應激因素，維持機體內環境穩定，促進術后康復。ERAS 理念在外科學多領域發展迅速[2]，尤其是成人結直腸外科領域。近年來有關ERAS 的研究不斷深入，其在小兒結直腸外科領域的應用也取得較多進展[3]，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年10 月至2022 年6 月行腹腔鏡下改良Soave 根治術的58 例HD 患者，納入標準：①臨床和病理確診為HD；②接受ERAS 理念并簽署知情同意書。排除標準：①病理診斷為巨結腸類緣病；②診斷為全結腸型巨結腸；③合并嚴重心、腦、腎、肺等重要器官功能不全者。其中27 例行傳統康復管理的HD 患者為對照組，對照組中男23 例、女4 例，中位年齡0.5 歲，中位體質量8.5kg，短段型3 例、常見型20 例，長段型4 例。31 例接受ERAS 管理的HD 患者納入ERAS 組，ERAS 組中男25 例、女6例，中位年齡0.4 歲，中位體質量7.5kg，短段型4例、常見型23 例，長段型4 例，兩組患兒的性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會審批通過（倫理審批號：2020-KY-411）。

1.2 圍手術期管理措施

1.2.1 術前管理措施 對照組在術前進行傳統術前宣教；不干涉患兒原有喂養方案；禁食水6h 以上；術前清潔回流灌腸7～14d。ERAS 組在術前進行快速康復圍手術期教育；術前行營養評估、營養不良者給予糾正；禁食水遵循“2-4-6”原則；術前清潔回流灌腸7d，術前清潔回流灌腸。

1.2.2 術中管理措施 對照組氣管插管全麻，常規控制術中輸液量、術中保溫、麻醉前常規留置胃管、術中留置肛管。ERAS 組氣管插管全麻，維持鎮靜深度腦電雙頻指數40～60；目標導向型液體輸注；術中監測體溫，核心體溫不低于36°C；麻醉后留置胃管，或不放置胃管；術中留置肛管。

1.2.3 術后管理措施 對照組使用自控鎮痛泵；待胃腸道功能恢復后≥3d 開始進食；排氣排便后拔除胃管；臥床休息。ERAS 組使用多模式鎮痛，減少阿片類鎮痛藥物的應用；麻醉清醒后2h 飲用葡萄糖水，術后第1 天開始少量母乳或奶粉喂養；術中如果放置胃管，術后盡早拔除胃管。

1.3 觀察指標

觀察患者的住院時間、術后首次進食時間、完全腸內營養時間、術后近期并發癥發生情況（包括吻合口感染、小腸結腸炎等）、術后30d 再次入院率。其中小腸結腸炎的常見癥狀為術后出現腹脹、發熱、大便稀并伴有惡臭。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料、術前情況比較

兩組患兒的一般資料、術前情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒的一般資料、術前情況比較

2.2 手術相關指標比較

兩組患兒的手術時間、術中出血量、術中輸血量比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.3 術后各項指標比較

兩組患兒術后住院時間、術后首次進食時間及完全腸內營養時間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。對照組患兒出現術后小腸結腸炎2 例，術后吻合口感染1 例，ERAS 組出現術后小腸結腸炎1 例，未出現吻合口感染，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患兒術后各項指標比較

3 討論

ERAS 理念于20 世紀90 年代最早被 Kehlet 教授提出[4]。相較于傳統觀念，ERAS 理念使圍手術期多項管理措施發生根本改變。ERAS 理念主要通過減輕患者圍手術期的各種應激反應，加快患者術后康復，縮短住院時間、減少住院費用，且不增加術后并發癥風險[5]。目前ERAS 理念在成人外科領域已得到廣泛應用[6]，在兒童群體中實施ERAS 方案仍在探討階段。本研究通過分析圍手術期多個指標并評估其臨床意義，探討其在小兒外科圍手術期中應用ERAS 理念的安全性和有效性。

ERAS 理念指導圍手術期多方面的管理措施。HD 患兒常見癥狀為便秘伴腹脹，術前需接受腸道準備。既往研究表明[7]，長期清潔灌腸可引起腸道內菌群失調及水、電解質平衡紊亂。本研究中對照組術前清潔灌腸7～14d，ERAS 組術前清潔灌腸7d。ERAS 組縮短了清潔灌腸的時間，且術后近期并發癥發生率（3.2%）低于對照組（11.1%），與相關研究結果一致[8]。傳統理念認為，為了避免麻醉后肌肉松弛導致胃內容物反流、誤吸等風險，術前需禁食6h以上。長時間禁食水可導致低血糖及胰島素抵抗的發生，不利于術后康復，加重圍手術期應激反應[9]。ERAS 理念將術前飲食優化為“2-4-6”原則，即術前2h 開始禁流質液體，術前4h 禁母乳，術前6h 禁固體食物。本研究中采用“2-4-6”原則的HD 患兒術中沒有出現胃反流、誤吸等，說明在HD 群體中應用“2-4-6”原則是安全可行的，同時也避免了術前的口渴、饑餓和因饑渴造成的哭鬧，有利于提高患兒舒適度[10]。相關文獻提出術中低體溫可導致術后切口感染[3]。本研究中，ERAS 組患兒在術中實時監測核心體溫，借助加熱毯使體溫>36℃，術后吻合口感染率（0）低于對照組（3.7%）。

在兒童遠端腸道手術中可以不留置胃管，術中放置胃管不能降低并發癥發生率，且術后胃管可引起患兒惡心、咽喉疼痛[11]。本研究中ERAS 組普通型及常見型HD 患兒術中可不放置胃管，長段型HD患兒麻醉后放置胃管并在術后盡早拔除胃管，對照組患兒在麻醉前常規留置鼻胃管，在清醒狀態下放置胃管操作可引起患兒術前情緒的過度緊張，加重應激反應。胃管在麻醉完成后留置，減少了患兒的痛苦，減輕了患兒的應激反應，也使操作更加安全規范。傳統圍手術期理念認為術后進食應在胃腸道功能恢復后，而ERAS 理念認為術后盡早開始經口飲食能夠刺激胃腸道，并促進胃腸道功能恢復，并不增加吻合口瘺等并發癥發生率[12]，本研究中ERAS 組患兒在麻醉清醒后2h 開始口服溫葡萄糖溶液，首次2ml/kg，每3h 一次，術后第1d 開始母乳或奶粉喂養，同時逐漸減少腸外營養量，此項措施提高了患兒的舒適度，同時避免了長期禁食水引起的患兒哭鬧。

傳統的鎮痛模式多采用阿片類鎮痛藥物，雖然鎮痛效果尚可，但會明顯抑制胃腸道蠕動，并引起嚴重嘔吐等不適，不利于胃腸功能恢復。相比于對照組，ERAS 組限制阿片類藥物使用，可加快胃腸功能恢復。相比于對照組，ERAS 組限制阿片類藥物使用，通過將布洛芬等非甾體類消炎藥作為術后止痛的基本用藥，從而降低阿片類藥物引起腸麻痹等不良反應的發生率[13]。

近年來已有多篇文獻報道，在接受手術治療的HD 患兒圍手術期中應用ERAS 管理措施，可加快術后胃腸功能恢復，減少住院時間，且降低術后相關并發癥的發生率[14]，與本研究結果相符。本研究中ERAS 組開始完全腸內營養時間較對照組明顯縮短（P<0.05），術后住院時間也明顯縮短（P>0.05），另外，ERAS 組術后并發癥發生率以及術后30d 再次入院率均低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05），需要進一步加大樣本量。

綜上，ERAS 理念為圍手術期HD 患兒提供更加安全有效的管理措施，并減少住院時間、節約醫療資源，值得臨床推廣和應用。