腎臟囊性占位超聲造影及CT 增強的表現與Bosniak 分級的臨床應用研究

周漫，厲喬，沈傳利

溫州醫科大學附屬第一醫院超聲科，浙江溫州 325000

腎臟囊性占位（cystic renal mass，CRM）即以囊性成分為主的一系列腎臟占位性病變，為臨床工作中頗為常見的泌尿生殖系統疾病[1]。CRM 中良性腎囊腫常見，若并存感染、出血則稱為復雜性囊腫；僅有小部分腫物為惡性[2]。CRM 分類包括單純性及復雜性囊腫、多房囊性腎瘤與囊性腎癌[3]。伴隨影像檢查技術的逐步提升，囊性腎癌的檢出率隨之提高。超聲造影作為新近快速發展的一項技術，具有無創、無輻射等優點，同時能敏感地發現腫瘤新生血管的血流灌注情況，在診斷小腎腫瘤和囊性腫瘤中有重要的臨床應用價值[4]。

本研究將2013 年3 月至2022 年8 月收治的50例CRM 手術患者超聲造影檢查結果進行分析，同時與CT 增強結果比較，所有病例均進行Bosniak 分級，比較兩種檢查方式對該病診斷的優缺點，以探討超聲造影對CRM 的臨床診斷價值，為臨床治療提供可靠的檢查手段與理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析溫州醫科大學附屬第一醫院2013 年3 月至2022 年8 月收治的50 例超聲常規檢查發現腎臟囊性占位性病變患者，所有患者均進行超聲造影和CT 增強檢查，并經手術病理證實。手術病理結果作為參考的金標準[5]，剔除腎臟實性腫瘤囊性變病例。手術患者中男32 例（64%），女18 例（36%），年齡31～87 歲，平均（55.56±12.13）歲。50 例患者手術切除的腎臟囊性腫物中，每例患者選擇Bosniak 分級最高等級的腫物進行分析。其中3 例Bosniak Ⅰ級患者因腫物較大及強烈意愿而行手術，上述腫物中左腎占位26 例，右腎占位24 例，23 例為腎臟惡性腫瘤，27 例患者手術結果為腎臟良性病變。所有患者均已排除超聲造影禁忌證，且已告知并自愿簽署超聲造影常規知情同意書，符合溫州醫科大學附屬第一醫院倫理委員會要求（倫理審批號：2021 第R012 號）。

1.2 儀器與方法

采用EPIQ 5 型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭C5-1，造影前常規經腹超聲檢查，記錄病灶部位、直徑、邊界、內部回聲等內容，而后行彩色多普勒檢測病灶周邊及內部血供情況。造影劑選擇注射用六氟化硫微泡造影劑（聲諾維），采用腹部檢查模式，選擇病灶典型切面，固定儀器探頭，調整超聲儀器為造影模式，選擇造影相匹配成像模式，明確病灶感興趣區，經靜脈給藥1.5～2.4ml，且3～5s 內經肘部淺靜脈注射。根據病灶的部位、數目情況分1～2 次注射，于造影劑注入后進行計時，實時動態觀察囊性占位造影劑注入及消退情況，著重關注囊性占位囊壁、分隔及壁內實性結節的造影劑灌注情況，予以連續觀察3～4min，采集及存儲動態圖像。

所有患者手術前均行上腹部CT 平掃加增強掃描，采用GE Lightspeed Pro 16 螺旋MDCT 掃描儀等機型。掃描參數：120kV，300mA 自動匹配，層厚及層間距均為5mm，螺旋因子1.375。對比劑采用高壓注射器經肘前靜脈團注碘海醇注射液（歐乃派克）或優維顯，流速2.5～3.0ml/s。完成平掃、注射對比劑后，行皮質、實質及排泄等三期增強掃描，并根據具體病變行冠狀和矢狀面重建。

1.3 Bosniak 分級

參考2019 新頒布的CT 分級標準[6]。Ⅰ級：邊界清晰，囊壁菲薄（≤2mm），光滑，無分隔、鈣化、結節，囊壁可強化。Ⅱ級：邊界清晰，囊壁薄（≤2mm）且光滑，表現為病變伴少量（約1～3 個）且為薄分隔，囊壁及分隔可存在強化，可伴有任意形式鈣化及太小而無法定性的均勻低密度病灶等。ⅡF 級：囊壁光滑，略增厚（3mm）且強化；略增厚的1 個或多個分隔；多個（≥4 個）強化的光滑、薄（≤2mm）的分隔。Ⅲ級：一個或多個強化的厚（≥4mm）分隔；壁或分隔強化且不規則（出現≤3mm與囊壁或分隔呈鈍角的凸起）。Ⅳ級：1 個或多個強化結節（≥4mm 與囊壁或分隔呈鈍角的強化凸起，或任意大小與囊壁或分隔呈銳角的強化凸起）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行對數據進行分析處理。對超聲造影及增強CT 兩種配對檢查方法Bosniak分級結果進行t檢驗，對超聲造影、CT 增強檢查結果與手術后病理結果行Kappa 一致性檢驗。Kappa>0.6 表示一致性相當可靠。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲造影與CT 增強的Bosniak 分級比較

50 例腎臟囊性占位中，超聲造影及CT 增強兩種檢查方式的不同Bosniak 分級的具體、詳細診斷例數及百分比見表1，兩種檢查方式的診斷結果比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

表1 超聲造影與CT 增強的Bosniak 分級比較[n（%）]

2.2 腎臟囊性占位的病理結果及超聲造影、CT 增強檢查的Bosniak 分級結果比較

50 例腎臟囊性占位全部經外科手術后病理檢查結果證實，其中低度惡性潛能的多房囊性腎腫瘤3 例，腎透明細胞癌伴或不伴出血、囊性變20 例，見圖2，腎囊腫25 例，見圖3，囊性腎瘤2 例。50 例手術病理檢查的超聲造影、CT 增強的Bosniak 分級結果分別見表2、3。超聲造影正確診斷惡性腎臟囊性占位23例，CT 增強正確診斷惡性腎臟囊性占位21 例，誤診2 例。兩種檢查方法的診斷結果均與手術病理金標準結果高度一致（Kappa 值分別為0.841 和0.682）。

表2 50 例手術病理檢查的超聲造影的Bosniak 分級比較

圖1 腎上皮樣型滑膜肉瘤超聲及病理

圖2 腎透明細胞癌超聲造影

圖3 腎囊腫造影結果

3 討論

腎臟囊性占位為臨床常見的泌尿生殖系統疾病，以單純性腎囊腫為多見，患者多于日常體檢時檢出，平素無明顯臨床癥狀[8]。單純性腎囊腫典型所見超聲聲像圖表現為腎臟內單發或多發圓形或橢圓形無回聲區，囊壁薄、光滑，后壁回聲可見增強。正確鑒別診斷單純性或復雜性質是臨床醫師診斷和治療腎臟囊性占位的著重點。目前檢測腎臟囊性病變的方式主要有常規超聲、超聲造影、CT 平掃及增強等影像技術。Bosniak 根據腎臟囊性占位的CT 特征性表現所提出的Bosniak 分級診斷系統，用于評估臨床工作中腎臟囊性病灶的惡性腫瘤風險，且隨著現代醫學影像學技術的逐步發展，Bosniak 分級系統得到不間斷的完善和更新，已在2019 年更新了最新診斷標準[9]。

表3 50 例手術病理檢查的CT 增強的Bosniak 分級比較

Bosniak 分級標準結合病灶壁厚度、分隔條數及厚度、壁內結節大小及各自強化情況是判斷腎臟囊性病灶良惡性質的關鍵。腎臟囊性占位的Bosniak分級越高，惡性的可能傾向性也越大。據國外學者報道，Bosniak Ⅲ級惡性率為50.8%，Ⅳ級惡性率則為90.1%[10]，本研究中Ⅲ級惡性率超聲造影為77%，增強CT 為67%，Ⅳ級惡性率超聲造影為92%，增強CT 為93%，兩種檢查方法Bosniak Ⅲ級惡性率略高于文獻報道，Bosniak Ⅳ級所得惡性率與文獻報道相似。

超聲造影檢查突破常規超聲所受腎臟病灶深度、位置、大小等各種因素的限制，能清晰顯示病灶囊壁及內部有無分隔或實性結節，敏感檢測出腎臟囊性占位細微血流情況，清晰反映囊壁、分隔及囊內實性結節的強化與否過程。超聲造影操作流程簡單，無需進行過敏試驗，對患者無腎毒性及放射性[11]。該檢查方法通過造影劑微泡形成的諧波信號來增加腎臟占位與正常組織結構之間的對比性，且根據囊性占位內部微小血管的血流灌注表現提供腎臟腫瘤的診斷依據[12]。本研究超聲造影所采用的為第二代造影劑，來自意大利出廠的聲諾維。聲諾維主要成分為微氣泡六氟化硫，由磷脂包裹，穩定性高[13]。微氣泡的優勢在于諧振性能佳，振動后微氣泡難以破裂且產生明顯增強的諧波信號，能夠捕獲實時諧波圖像，而組織臟器結構內的微氣泡穩定，可進行長時間多切面細致觀察操作。因此能夠實時動態、準確有效審視腫瘤組織內部的血管超聲造影灌注情況，對腎臟囊性占位的囊壁及厚度、分隔數目及厚度、囊內結節大小及角度的強化情況進行準確判斷[14]。本研究中，超聲造影的Bosniak ⅡF 級10 例，Ⅲ級14 例，Ⅳ級13 例，而增強CT 的BosniakⅡF 級5 例，Ⅲ級12 例，Ⅳ級15 例，有同樣趨勢表明超聲造影對分隔的顯示優于CT 增強，CT 增強對壁結節的顯示則較超聲造影優越，但因樣本數過小，還需進一步后續擴大樣本量研究證實。

隨著近期新型醫療技術手段的廣泛開展，超聲造影逐步普及應用于臨床中，安全、便捷且性價比高，從而被患者廣泛接受[15]。因其技術有效反映病灶中腎臟占位血管灌注狀況，惡性腫瘤檢出率準確性較佳，且操作快捷方便，與增強CT 檢查效果有高度一致性，臨床實際應用逐漸推廣，尤其對碘過敏及腎功能不全患者具有極大優勢[16]。

綜上所述，超聲造影結合Bosniak 分級標準檢查腎臟囊性病灶簡便易行、安全高效，是一個評估腎臟囊性病灶良惡性的有效檢查方法，因其無毒、無輻射的獨特性，適用于腎病、碘過敏等部分特殊人群，具有顯而易見的獨立的臨床應用優勢價值。