術(shù)中不同液體管理對腹腔鏡重大手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

林靜，趙佳詩

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，浙江溫州 325000

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是腹部重大手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥，多見于老年患者，會延長住院時(shí)間，增加術(shù)后死亡率[1]。影響POCD 的高危因素除了年齡、營養(yǎng)、術(shù)前合并癥等，輸血及補(bǔ)液不足也是高危因素[2]。腹部重大手術(shù)中，以老年患者多見，對比開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛少，但氣腹引起腹腔內(nèi)壓力升高，微循環(huán)流量和組織氧合張力降低，血液重新分配。老年患者調(diào)節(jié)能力更弱，因此為了保持適當(dāng)?shù)娜萘亢脱鹾?，維持組織有效灌注壓，維持氧運(yùn)輸，術(shù)中液體管理具有重要的作用[3-4]。既往研究表明，目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液及限制性補(bǔ)液均能改善重大腹部手術(shù)的預(yù)后，減少住院天數(shù)[5-6]，但不充分的補(bǔ)液是否會增加POCD 的發(fā)生率？本文通過回顧性分析病例資料，對比麻醉術(shù)中不同的液體治療，評估腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后認(rèn)知功能變化與麻醉術(shù)中液體治療的關(guān)系，以及麻醉術(shù)中不同液體治療對患者預(yù)后、術(shù)后AKI 的發(fā)生率與組織氧代謝狀態(tài)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2021 年3 至11 月溫州大學(xué)附屬第一醫(yī)院連續(xù)行腹腔鏡手術(shù)499 例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期腹腔鏡重大腹部手術(shù)患者；②年齡≥60 歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiology，ASA）Ⅱ～Ⅲ級；④體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18～25kg/m2；⑤手術(shù)時(shí)間>2h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全，及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；②術(shù)前血紅蛋白<7g/L；③術(shù)中腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹；④有精神疾病或智力障礙，長期睡眠障礙者。所有患者分為三組，GDFT 組（n=160）術(shù)中根據(jù)通過調(diào)整補(bǔ)液速度使每搏變異度<13%，心臟指數(shù)>2.5L/（min?m2），RFT 組（n=150）根據(jù)文獻(xiàn)[5]推薦的術(shù)中限制性補(bǔ)液方式，術(shù)中誘導(dǎo)以5ml/kg 輸注乳酸鈉林格液，術(shù)中大致維持4～5ml/（kg·h）的液體輸注速度直至手術(shù)結(jié)束，除去前兩組的患者，其余患者歸于LFT 組（n=189）。

1.2 資料收集

①術(shù)前患者一般情況：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、術(shù)前合并疾病，術(shù)前肌酐、尿素、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、動脈血乳酸、堿剩余。②麻醉術(shù)中情況：以麻醉記錄單為準(zhǔn)，記錄患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量、術(shù)中輸血量、術(shù)中總補(bǔ)液量等出入量情況及術(shù)中平均率及術(shù)中平均動脈壓。術(shù)中若出現(xiàn)血壓低于基礎(chǔ)血壓30%則為術(shù)中低血壓。③術(shù)后第3 天患者（mini-mental state examination，MMSE）評分（病房護(hù)士提供），術(shù)后肌酐、尿素、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、動脈血乳酸、堿剩余、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料及術(shù)中資料比較

本研究共納入499 例連續(xù)的重大腹腔鏡手術(shù)病例，其中150 例（30%）為RFT 組，189 例（38%）為LFT 組，160 例（32%）為GDFT 組，3 組一般資料及合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 三組患者術(shù)中情況比較

與LFT 組比較，RFT 組及GDFT 組術(shù)中晶體輸入量明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），而術(shù)中膠體輸注和術(shù)中輸血量3 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3 組術(shù)中失血量和尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)中低血壓發(fā)生率，RFT 組較LFT 組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

表2 腹腔鏡手術(shù)3 組術(shù)中情況比較

2.3 三組術(shù)后情況比較

GDFT 組POCD 發(fā)生率明顯低于RFT 組與LFT組，RFT 組和GDFT 組住院天數(shù)與LFT 組住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。總的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（包括POCD）GDFT 組最低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另RFT 組、GDFT 組術(shù)后感染率較LFT組術(shù)后感染發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組肌酐差、尿素差，術(shù)后乳酸及剩余堿比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3 組的術(shù)后血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積均數(shù)較術(shù)前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3 組共10 例因術(shù)后出血或者吻合口瘺進(jìn)行非計(jì)劃內(nèi)二次手術(shù)。LFT 組1 例因患者術(shù)后甲亢危象非計(jì)劃內(nèi)入住ICU，RFT 組1 例患者因術(shù)后心力衰竭及急性腎衰竭入住ICU，見表3。

表3 腹腔鏡手術(shù)中3 組術(shù)后情況比較

3 討論

手術(shù)中的液體治療在整個(gè)麻醉管理中屬于非常重要的一環(huán)，在ERAS 理念中，減少術(shù)中的液體輸注有利于患者的快速康復(fù)，如最近大量研究表明在重大腹部手術(shù)中，術(shù)中控制液體輸注可以減少組織水腫，減少術(shù)后并發(fā)癥[8-9]。Holte 等[10]的研究也表明，非限制液體治療有利于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的器官功能和恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。腹腔鏡手術(shù)較開放性腹部手術(shù)來說，創(chuàng)傷面小，體液蒸發(fā)少，但腹內(nèi)壓大，靜脈回流減少，微循環(huán)血流量和組織氧合張力降低，本研究以腹腔鏡重大手術(shù)為研究目標(biāo)，納入大部分的腹腔鏡手術(shù)類型，比較3 種術(shù)中補(bǔ)液方式，研究哪種方式在腹腔鏡重大手術(shù)中比較有優(yōu)勢。

POCD 與延長住院時(shí)間有關(guān)，當(dāng)出院時(shí)持續(xù)或在較長時(shí)間內(nèi)，POCD 可能會增加死亡率和長期認(rèn)知能力下降的風(fēng)險(xiǎn)。對已發(fā)生PCD 的治療選擇是有限的，因此預(yù)防POCD 的發(fā)生非常重要[11]。POCD 的發(fā)生與術(shù)中情況密切相關(guān)，手術(shù)類型，術(shù)中低血壓的發(fā)生及腦灌注不足、術(shù)后炎癥等[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，GDFT組較RFT 組和LFT 組能降低POCD 的發(fā)生，可能與目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療能給予充足的液體補(bǔ)充，并降低圍術(shù)期的炎癥反應(yīng)有關(guān)。Zhang 等[13]的對老年椎管狹窄的患者圍術(shù)期的研究中發(fā)現(xiàn)，目標(biāo)導(dǎo)向性液體輸注可維持老年患者俯臥位的術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，改善組織器官灌注與氧氣供需的平衡，減少炎癥反應(yīng)，并減少此類手術(shù)早期POCD 的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。LFT 組與GDFT 組液體輸注量未見明顯差異，但術(shù)中低血壓次數(shù)發(fā)生較GDFT 組多，可能引起腦灌注不足從而導(dǎo)致POCD 發(fā)生率高。然而本研究只記錄了術(shù)后第2 天的MMSE 評分，未納入遲發(fā)性的術(shù)后認(rèn)知功能障礙，應(yīng)進(jìn)一步行隨機(jī)對照研究來證明POCD 與術(shù)中液體輸注的關(guān)系。

本研究計(jì)算的住院時(shí)間是手術(shù)當(dāng)天至出院的時(shí)間，減少了有些患者術(shù)前檢查時(shí)間過長引起的誤差，結(jié)果顯示，RFT 組和GDFT 組的術(shù)后住院時(shí)間較LFT組的短，術(shù)后感染發(fā)生率較小。而GDFT 組與RFT組術(shù)后感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究中，LFT 組的晶體輸注量明顯>RFT 組和GDFT 組（P<0.001），RFT 和GDFT 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而3 組膠體及輸血均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Brandstrup 等[8]的研究證明過量的液體會導(dǎo)致內(nèi)皮表層的破壞，從而導(dǎo)致炎癥性水腫并產(chǎn)生有害的不良反應(yīng)。Alexandre 等[14]的研究中，發(fā)現(xiàn)以膠體為基礎(chǔ)的液體治療與晶體治療比較，術(shù)后并發(fā)癥較少。Mina 等[15]的研究表明晶體和膠體輸液組間細(xì)胞因子和炎癥標(biāo)志物水平并沒有差異，所以兩組術(shù)后感染的差異到底是由于晶體輸注量大還是總的輸液量大？要證明以上問題還需進(jìn)一步隨機(jī)對照研究。

本研究中3 組術(shù)中尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能因?yàn)樾g(shù)前輸注液體未進(jìn)行控制及記錄，導(dǎo)致術(shù)中尿量變化與術(shù)中液體輸注有出入，以及有些手術(shù)未進(jìn)行導(dǎo)尿，缺失了尿量記錄。3 組患者術(shù)后均無接受腎替代治療。研究納入的大部分患者因蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良引起術(shù)后肌酐減少，3 組術(shù)前術(shù)后肌酐比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），不提示RFT 組患者術(shù)后有較高的腎功能損害或者說證據(jù)不足。血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感指標(biāo)之一，當(dāng)乳酸濃度>3.5mmol/L 患者更容易出現(xiàn)組織器官的低灌注，進(jìn)而發(fā)生組織細(xì)胞的缺氧、乳酸堆積[18]。另外堿剩余也能反映全身無氧代謝的狀況和組織酸中毒的程度[19]。本研究3 組術(shù)后乳酸及堿剩余均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且3 組乳酸均值不高，均<3.5mmol/L，對證明組織出現(xiàn)低灌注意義不大。

Myles 等[16]的研究發(fā)現(xiàn)限制性輸液并不會減少術(shù)后并發(fā)癥，且還會增加患者術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生率，但是也有研究[17]認(rèn)為限制性輸液引起的血肌酐水平升高是可逆的，且通常不會引發(fā)患者嚴(yán)重腎功能障礙。而做為更精準(zhǔn)的控制術(shù)中液體輸注的方式，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療被應(yīng)用于術(shù)中液體管理，正越來越受歡迎。目前，研究證明GDFT 可以降低大手術(shù)后AKI 的發(fā)生率，理論上GDFT 比RFT 更有優(yōu)勢[20-21]。但John 等[22]在研究開放腹部重大手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，GDFT 與限制性輸液的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和醫(yī)院資源使用相似，另外 Zheng 等[23]也比較了GDFT 與限制性輸液在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)限制液療法在減少急性腎損傷發(fā)生率方面不低于GDFT，但限制液療法比GDFT 更容易應(yīng)用。本研究同時(shí)比較了3 組液體治療的方式對腹腔鏡術(shù)后患者的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)RFT 組、GDFT 組與LFT 組但比較均能減少患者術(shù)后的并發(fā)癥，并縮短住院時(shí)間，但是LFT 組及RFT 組POCD 發(fā)生率較GDFT 組高。

綜上所述，GDFT 能減少患者術(shù)后認(rèn)知功能發(fā)生率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生特別是術(shù)后感染及住院天數(shù)，改善預(yù)后，且不會增加急性腎損傷發(fā)生率，不增加組織低灌注及細(xì)胞缺血、缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。