重癥監護病房患者腸內營養相關性腹瀉影響因素分析及干預對策

蔡彬彬，許哲，楊妮娜

1.溫州醫科大學附屬第二醫院急診重癥監護室，浙江溫州 325000；2.溫州醫科大學附屬第二醫院綜合重癥監護室，浙江溫州 325000

腸內營養（enteral nutrition，EN）是通過口服或管飼經胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式[1]。重癥監護病房（intensive care unit，ICU）收治的危重患者營養不足非常普遍，加強對這些患者的營養支持非常重要，而EN 是重癥患者營養支持的首選[2]。一項前瞻性多中心隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）表明，EN可以保護腸道結構和功能，增強腸道免疫，縮短住院時間[3]，然而，EN 也會引起一些并發癥，并以腹瀉最為常見且普遍[4]。嚴重腹瀉是電解質紊亂的主要原因，也是醫院暫停腸內營養的主要原因，然而中止腸內營養和一般止瀉治療的效果并不理想，可能會造成營養缺乏，延遲康復，甚至增加一些患者的住院時間或死亡率[5]。因此，通過探討EN 相關性腹瀉的影響因素，并對其進行干預，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年1 月至2022 年1 月溫州醫科大學附屬第二醫院ICU 腸內營養的180 例患者病例資料，其中男100 例，女80 例，患者年齡24～89 歲，平均（55.84±16.78）歲，原發病類型：外傷54 例，腹部大手術后42 例，腦卒中33 例，呼吸功能不全23 例，腎功能不全18 例，休克8 例，其他2 例。納入標準：①符合腹瀉的診斷標準[7]：②每日排便次數>3 次，稀爛便量>200g/d 或容量達250ml/d 以上；③使用灌食空針或腸內營養泵進行腸內營養者；④年齡>18歲。排除標準：①腸內營養<3d 者；②在進行EN 治療前已出現腹瀉者；③治療過程中需要灌腸者；④甲狀腺功能亢進者；⑤膿毒癥者。本研究通過溫州醫科大學附屬第二醫院倫理委員會倫理審批通過（倫理審批號：YJ-2021-K-196-01）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 在查閱文獻[8-9]及咨詢業內專家的基礎上，自行設計調查表收集ICU 患者一般資料，包括患者的性別、年齡，近5d 內是否行腹部手術、性生理學和慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE-Ⅱ）[10]、血清白蛋白水平、使用抗生素是否超過2 周、是否連續輸注、制劑的日用量是否≥1200ml、制劑是否逐漸增加輸注、制劑是否稀釋、EN 支持前是否禁食、是否口服鉀制劑等。所有患者均選用同一品種、品名及類別的腸內營養制劑進行輸注治療，具有可比性。近5d 內行腹部手術的42 例患者中，手術范圍以右下腹部、上腹部及右上腹部為主，手術方式包括闌尾切除術、胃穿孔修補術、膽囊切除術，均涉及胃腸道解剖位置的改變。

1.2.2 質量控制 根據納入、排除標準嚴格進行對象篩選；全部的問卷調查由兩名接受調查技巧及方法培訓的醫生完成，進行問卷調查時，先對患者說明調查目的及相關的注意事項，問卷當場回收，回收率100%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料用例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，不符合正態分布的計量資料采用中位數（四分位數間距）[M(Q1,Q3)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，動脈球部超聲下血管內膜厚度值、右側鎖骨下動脈超聲下血管內膜厚度值與冠脈積分之間的相關性分析行Pearson 分析，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICU 患者腸內營養相關性腹瀉情況

180 例ICU 患者行腸內營養中，31 例發生相關性腹瀉，發生率為17.22%。

2.2 ICU 患者腸內營養相關性腹瀉單因素分析

單因素分析顯示，兩組患者的性別、年齡、APACHE-Ⅱ評分、制劑是否稀釋、是否連續輸注的比較，差異無統計學意義（P>0.05），近5d 內行腹部手術、低血清白蛋白水平（<25g/L）、使用抗生素超過2 周、制劑的日用量≥1200ml、制劑未逐漸增量、EN 治療前禁食、口服鉀制劑比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 ICU 患者腸內營養相關性腹瀉單因素分析

2.3 ICU 患者腸內營養相關性腹瀉影響因素的Logistic 回歸分析

以ICU 患者腸內營養是否發生相關性腹瀉為因變量，單因素分析有統計學意義的變量（近5d內行腹部手術、低血清白蛋白水平（<25g/L）、使用抗生素超過2 周、制劑的日用量≥1200ml、制劑未逐漸增量、EN 治療前禁食、口服鉀制劑）為自變量，采用Logistic 回歸分析，各變量賦值方式見表2，回歸分析顯示，近5d 內行腹部手術、使用抗生素超過2 周、制劑未逐漸增量、EN 治療前禁食是ICU 患者腸內營養相關性腹瀉的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

表2 ICU 患者腸內營養相關性腹瀉影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

EN通過胃腸道提供營養物質以維持機體的新陳代謝，與腸外營養相比，EN 不僅具有對營養物質更多的生理吸收、利用的優點，而且有助于維持腸黏膜結構的完整性和屏障功能。然而，對EN 的不耐受是ICU 患者的一個共同特征[11]，這種不耐受與消化道功能衰竭、消化不良、吸收能力下降和藥物不良反應有關。據報道，ICU 中約50%接受EN 的患者表現出不耐受癥狀，如腸道功能下降、嘔吐和腹瀉[12]。腹瀉的原因多種多樣，主要包括服用各種藥物、感染、細菌污染和疾病等[13-14]。

本研究結果顯示，近5d 內行腹部手術、使用抗生素超過2 周、制劑未逐漸增量、EN 治療前禁食導致腹瀉產生的風險分別提高29.294 倍、0.243 倍、84.830 倍、9.434 倍。APACHE-Ⅱ評分它由急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分三部分組成[15]，評分的高低與病情的危重程度呈正相關。本次研究腹瀉組與未腹瀉組之間APACHE-Ⅱ評分無差異性（P>0.05），說明ICU 患者EN 相關性腹瀉的影響因素與疾病的危重程度無關，但也可能是因為APACHE-Ⅱ評分未行胃腸功能的判斷，評分未能準確反映胃腸道功能。腹瀉屬于急性胃腸道損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）中的Ⅱ級表現[16]，腹瀉的出現說明兩組患者急性胃腸損傷存在差異。近5d內行腹部手術也是重要因素：腹部手術可能會導致腹部正常解剖關系的改變，損傷胃腸道的部分神經，導致胃腸的激素紊亂[17]，部分研究表明，腹部手術的腸道不規則蠕動在術后2～3d，恢復正常蠕動在術后的3～4d，本研究發現近5d 內行腹部手術在腹瀉組與未腹瀉組之間的差異有統計學意義（P<0.01），說明手術影響了胃腸功能，從而導致腹瀉的產生。因此，近5d 內腹部手術或許是一個無法避免的問題，但盡量不破壞腹部的正常解剖并保護重要的腹部神經，或改開放手術為微創手術，或許不失為一種有效的應對策略。使用抗生素超過2 周也是重要影響因素：腸道內的微生物可分為有益跟有害兩類，有益的微生物可以促進食物的消化、營養物質的吸收及維生素的合成[18]，然而，ICU 重癥患者大量使用抗生素必然會對有益微生物進行殺傷，從而導致腹瀉的發生。袁學敏[19]的研究發現，使用抗生素時間≥14d是ICU 患者EN 治療期間發生腹瀉的危險因素，與本研究結果一致。因此，根據藥敏試驗盡量應用窄譜抗生素，并盡量控制抗生素使用天數，患者發生腹瀉時，應留取糞便行藥敏試驗，針對性給予有效抗菌藥物，并觀察療效；另給予調整腸道菌群的藥物，如復合乳酸菌膠囊。經抗生素治療后出現無法解釋的腹瀉現象稱為抗生素相關性腹瀉[20]，腸道菌群紊亂是發生抗生素相關性腹瀉的基礎，本研究使用抗生素超過2 周出現腹瀉的患者，需通過大便直接涂片革蘭染色觀察法、腸道各種細菌定量培養法及酶聯免疫法等予以排除，以防造成結果偏移。制劑逐漸增量、EN 治療前禁食：EN 所用制劑多為高滲液體，若短時間內大量制劑進入胃腸道會提高腸腔的滲透壓，特別在患者禁食后，其腸道正處于功能減弱、黏膜萎縮的狀態，易導致腹瀉的發生。Bae 等[21]的研究中提出，禁食及制劑未逐漸增量易導致腹瀉的發生，與本研究的結果是一致的，即制劑未逐漸增量及EN 治療前禁食是EN 期間相關性腹瀉的危險因素（P<0.01）。針對以上情況，應盡量減少進食的時間，根據術后快速康復理念，將術前禁食12h 及禁水8h 改為術前禁食水2h，患者饑餓時可給予糖水化合物100～150ml 口服；腸內營養時，控制鼻飼增量速度，避免短時間、大劑量的輸注，早期鼻飼時采用持續少量滴注法，使患者逐漸耐受，有利于胃腸道的消化吸收，同時密切觀察患者反應，以個體耐受為準。

基于以上研究，臨床可根據這些危險因素實施有效干預，從而控制并減少EN 相關性腹瀉的發生，加快患者的康復進程。本研究樣本量相對較少，期待在今后的研究中增加樣本量。