鼓膜置管術與腺樣體切除術治療兒童分泌性中耳炎的效果及復發的影響因素分析

聶雷 李慧 趙曼 顧月 孫景元 王彤 郝津生 孫守軍 張鐵城

分泌性中耳炎是耳鼻喉常見疾病之一,分為急性和慢性兩種,以冬春季多見,多以兒童發病為主[1]。該病發病機制不明確,病因復雜,與多種因素有關,患兒主要表現為輕微耳痛、聽力下降、耳鳴、搖頭可聽見水聲等,若未能及時進行有效治療,極可能影響患兒智力發展[2,3]。藥物治療分泌性中耳炎效果多不理想,手術治療效果較好,但部分患兒伴腺樣體肥大,壓迫患兒鼓管咽口,易導致復發[4,5]。腺樣體切除術通過縮小腺樣體體積,緩解或解除鼓管咽口壓迫,達到治療效果,但該法減少復發率是否有效,存在爭議[6]。因此,本研究通過鼓膜置管術與腺樣體切除術治療兒童分泌性中耳炎患兒,分析療效及復發的影響因素。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2020年12月我院收治的60例分泌性中耳炎患兒,按照治療方法分為試驗組和對照組,其中試驗組男16例,女14例;年齡3～10歲,平均年齡(5.65±3.25)歲;病程3個月～2年,平均病程(0.62±0.05)年;單耳患病26例,雙耳患病4例;體重21～45 kg,平均體重(34.65±4.36)kg;語頻區氣管聽閾18～25 dB HL,平均語頻區氣管聽閾(21.35±2.13)dB HL。對照組男15例,女15例;年齡3～10歲,平均年齡(5.67±3.23)歲;病程3個月～2年,平均病程(0.61±0.07)年;單耳患病25例,雙耳患病5例;體重21～45 kg,平均體重(34.71±4.33)kg;語頻區氣管聽閾18～25 dB HL,平均語頻區氣管聽閾(21.37±2.15)dB HL。2組患兒基本資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:①符合《兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)》[7]中兒童分泌性中耳炎診斷標準;②患兒3～10歲,鼓室導抗圖為B型或C型曲線,病程≥3個月,藥物控制時間≥3個月且病情無明顯好轉或者恢復效果欠佳;③患兒病情穩定無生命危險,凝血功能正常,血流動力學穩定;④患兒家屬均知曉并同意本研究。(2)排除標準:①合并變應性鼻炎、中耳乳突病變或其他導致聽力下降因素;②既往有鼓膜置管或腺樣體等相關手術史及有耳聾家族史者;③無法按時完成隨訪、有智力缺陷、精神疾病者;④存在手術禁忌癥、肝腎功能不全者。

1.3 方法 (1)對照組實施單純鼓膜置管術,患兒取仰臥位,行氣管插管全身麻醉后用75%乙醇消毒外耳道皮膚,外耳道有膿液者應完全吸凈,暴露患兒鼓膜,選擇大小合適耳鏡以便觀察患兒鼓膜,看清鼓膜后操作者一手拇指、示指固定耳鏡,一手施行鼓膜切開的操作,在鼓膜前下或后下方用鋒利鼓膜切開刀切開鼓膜,切口長度約2.0～4.0 mm,與環狀纖維平行做弧形切口或縱形切口,切口大小相當于通氣管外徑,用吸引管吸取鼓室積液,用麥粒鉗夾住通氣管一端,將通氣管嵌于鼓膜切口內,使鼓膜切開口位于兩端膨大之間,選用T形通氣管置入鼓室,用棉球塞住耳道。(2)試驗組實施鼓膜置管術+腺樣體切除術,患兒仰臥,氣管插管全身麻醉后進行鼓膜置管術,與對照組相同,再行腺樣體切除術,將附有帶槽壓舌板的開口器置入患兒口腔,在鼻腔置入小號導尿管,由口腔拉出并打結,將軟腭向上抬起,暴露鼻咽部,使用鼻內鏡、電動吸切器切除肥大腺樣體,及時止血處理,檢查術腔無出血,選用T形通氣管置入鼓室,用棉球塞住耳道,術畢。(3)術后2組患兒均行常規抗感染治療并定期進行復查,檢查通氣管有無堵塞、位置有無偏倚,若通氣管脫出應及時取出,半年內無脫出仍取出,隨訪觀察12個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 治療效果[8]:顯效:治療后臨床癥狀消失,聽力恢復,鼓膜標志正常,聲導抗鼓室圖A型;有效:臨床癥狀好轉,體力提高,鼓膜標志正常,鼓膜完整,聲導抗鼓室圖A型或C型;無效:臨床癥狀無改善,體力無改善,鼓膜標志顯示有氣泡、液平,聲導抗鼓室圖B型或C型,總有效=顯效+有效。

1.4.2 臨床指標:包括恢復聽力、耳鳴消失、鼓膜愈合、中耳積液消失時間。

1.4.3 炎性因子水平:分別于治療后1、3、6、9、12個月取患兒靜脈血 3 ml,離心后取上清,用博科全自動生化分析儀BK-280檢測患兒白介素-6(interleukin-6,IL-6)、IL-8、IL-1β、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。

1.4.4 并發癥發生率及復發率:并發癥包括感染、鼓膜穿孔、鼓膜硬化;復發標準為患兒聽力下降,有耳閉塞感,檢查顯示鼓膜內陷并呈黃色琥珀樣,鼓室內壓力<-200 mm H2O。

1.4.5 復發和未復發患兒一般資料:包括患兒性別、年齡、病程、有無慢性鼻炎、過敏性鼻炎、被動吸煙、既往患中耳炎疾病、是否存在鼻腔結構異常、腭裂、胃食道反流、反復上呼吸道感染、腺樣體肥大、乳突氣化不良、術后感染,通氣管保留時間。腺樣體肥大分度[9]:Ⅰ°腺樣體阻塞后鼻孔≤25%、Ⅱ°腺樣體阻塞后鼻孔26%～50%、Ⅲ°腺樣體阻塞后鼻孔51%～75%、Ⅳ°腺樣體阻塞后鼻孔>75%。

1.4.6 采用Logistic分析分泌性中耳炎復發因素。

2 結果

2.1 治療效果比較 試驗組治療總有效率93.33%顯著高于對照組(χ2=4.320,P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒治療效果比較 n=30,例(%)

2.2 臨床指標比較 試驗組患兒恢復聽力時間、耳鳴消失時間、鼓膜愈合時間、中耳積液消失時間均短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒臨床指標比較

2.3 炎性因子水平比較 試驗組治療后1、3個月IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒治療后不同時間點炎性因子水平比較

2.4 并發癥發生率及復發率比較 試驗組并發癥發生率、復發率分別為6.67%、6.67%,低于對照組(χ2=4.320、5.455,P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒并發癥發生率及復發率比較 n=30,例(%)

2.5 復發組和未復發組患兒一般資料比較 60例兒童分泌性中耳炎中,復發11例記為復發組,未復發49例記為未復發組。復發組有慢性鼻炎、過敏性鼻炎、腭裂、反復上呼吸道感染、腺樣體肥大、乳突氣化不良、術

后感染占比高于未復發組,通氣管保留時間短于未復發組(P<0.05)。見表5。

表5 復發組和未復發組患兒一般資料比較

2.6 兒童分泌性中耳炎復發的logstic回歸分析 經Logistic回歸分析,有過敏性鼻炎、反復上呼吸道感染,腺樣體肥大Ⅲ°、Ⅳ°,通氣管保留時間短是兒童分泌性中耳炎復發的危險因素(P<0.05)。見表6。

表6 兒童分泌性中耳炎復發的logstic回歸分析

3 討論

分泌性中耳炎主要是由于咽鼓管功能障礙所引起的中耳負壓增大,導致中耳黏膜分泌液體,積聚在中耳鼓室腔,通氣和引流不暢,造成患者耳悶、中耳積液、聽力下降,該病病程較長,易反復發作,嚴重可導致繼發性耳聾[10,11]。臨床上治療兒童分泌性中耳炎方法分保守治療和手術治療,保守治療不能快速解除鼓管咽口壓迫,因此常選用手術治療[12]。

鼓膜置管術通過導管排出患兒鼓室內積液,在一定程度上可清除患兒耳腔中分泌物和積液,使鼓膜通氣保持氣壓平衡,進而恢復聽力,但患兒若伴腺樣體肥大,鼓膜置管術治療效果欠佳[13]。腺樣體屬淋巴組織,隨年齡增加逐漸消失,由于兒童免疫功能不全,發生呼吸道感染時,刺激淋巴組織,導致腺樣體增生腫大。腺樣體肥大屬兒童分泌性中耳炎常見病因,研究顯示,腺樣體肥大占分泌性中耳炎病因的18.62%[14]。腺樣體切除術采用70°內鏡暴露腺樣體,同時使用電動吸切器切除肥大腺樣體,屬微創手段,能徹底切除腺樣體,同時不會損傷咽鼓管口周圍正常組織,可有效改善患兒臨床癥狀,降低疾病復發率。本研究結果顯示,實施鼓膜置管術伴腺樣體切除術治療患兒治療總有效率明顯高于實施單純鼓膜置管術患兒,提示兒童分泌性中耳炎患兒采用鼓膜置管術伴腺樣體切除術療效較佳,與唐家平等[15]研究結果相似。此外,廖海石等[16]研究表示,鼓膜置管術伴腺樣體切除術患兒治療總有效率為93.3%優于單純鼓膜置管術治療患兒72.1%。胡連德[17]研究表示,鼓膜置管術伴腺樣體切除術后患兒恢復聽力、耳鳴消失、鼓膜愈合、中耳積液消失時間顯著降低,安全性高,與本研究結果一致。

多數分泌性中耳炎患兒常產生積液,而腺樣體肥大可導致炎性因子增多、反應增強,引起咽鼓管功能不全,產生積液。本研究中,鼓膜置管術伴腺樣體切除術患兒治療后1、3個月IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α水平顯著低于單純鼓膜置管術患兒,提示兒童分泌性中耳炎治療后3個月內鼓膜置管術伴腺樣體切除術改善炎性因子水平優于單純鼓膜置管術具有促使免疫反應作用,參與機體全身炎性反應;IL-8參與細胞免疫及炎癥發生,可趨化并激活中性粒細胞調節炎性反應;當組織受到損傷后,IL-1β在炎癥部位濃度升高,并且能誘導其他促炎因子逐漸釋放,進而引發炎性痛;TNF-α參與正常炎癥反應和免疫反應,同時能加強細胞吞噬能力,導致過氧化物陰離子水平提高,造成組織損傷[18,19]。范振蘭[20]研究表示,中耳積液中炎癥因子可通過鼓膜置管術排出,阻止炎性因子進入血液,另外腺樣體切除術縮小腺樣體體積,清除細菌及其生長環境,減少T、B淋巴細胞增生,從而降低炎癥因子水平,因此,在患兒治療后4個月,鼓膜置管術伴腺樣體切除術患兒IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著降低。李運波[21]研究認為,鼓膜置管術伴腺樣體切除術可降低兒童分泌性中耳炎患兒IL-6、IL-8水平,腺樣體切除能有效抑制炎癥因子生長,減輕患兒炎癥反應,改善其癥狀,促進恢復。與本研究結果相似。

鼓膜置管術操作簡單,術后取管易行,但術后并發癥多,復發率高,本研究中,鼓膜置管術伴腺樣體切除術患兒并發癥發生率、復發率低于單純鼓膜置管術患兒,提示鼓膜置管術伴腺樣體切除術安全性好。同時研究還顯示,復發組有慢性鼻炎、過敏性鼻炎、腭裂、反復上呼吸道感染、腺樣體肥大、乳突氣化不良、術后感染占比較高,通氣管保留時間較短,經Logistic回歸分析,有過敏性鼻炎、反復上呼吸道感染,腺樣體肥大Ⅲ°、Ⅳ°,乳突氣化不良,通氣管保留時間短是兒童分泌性中耳炎復發的危險因素,國內外大量研究表示,伴有鼻炎兒童分泌性中耳炎患兒咽鼓管功能障礙嚴重程度較大[22,23],本研究顯示過敏性鼻炎是兒童分泌性中耳炎復發的危險因素,與朱珠等[24]研究結果相符,但在兒童分泌性中耳炎復發因素中,間歇性過敏性鼻炎與持續性過敏性鼻炎對其復發影響程度還需進一步研究。反復上呼吸道感染與分泌性中耳炎患兒復發關聯性較強,研究顯示,在分泌性中耳炎患兒中,約70%的患兒患有呼吸道感染史[25]。反復上呼吸道感染是兒童分泌性中耳炎復發的危險因素,原因為上呼吸道感染可引起鼻咽部炎癥,病原菌通過咽鼓管進入中耳,引發中耳炎,同時兒童免疫系統正處于完善過程,兒童抵抗力較差,易發生呼吸道感染,因此對于兒童分泌性中耳炎患兒術后應防止反復上呼吸道感染,及時清除患兒呼吸道分泌物。本研究顯示腺樣體肥大Ⅲ°、Ⅳ°是兒童分泌性中耳炎復發的危險因素,兒童腺樣體增生旺盛,腺樣體肥大會壓迫鼓管咽口,導致咽鼓管通氣引流受影響,同時腺樣體本身可蓄積細菌,細菌逆行至咽鼓管容易導致中耳感染,繼而引起中耳炎,因此對于兒童分泌性中耳炎患兒術后應密切關注腺樣體情況,腺樣體肥大患兒可進行腺樣體切除;本研究顯示通氣管保留時間短是影響兒童分泌性中耳炎復發的危險因素。

綜上,鼓膜置管術伴腺樣體切除術治療兒童分泌性中耳炎效果佳,安全性高,可縮短患兒恢復時間,降低炎性因子水平、并發癥發生率、復發率,同時有過敏性鼻炎、反復上呼吸道感染,腺樣體肥大Ⅲ°、Ⅳ°,通氣管保留時間短是兒童分泌性中耳炎復發的危險因素。