經皮與微創小切口普通椎弓根螺釘固定術對胸腰椎骨折患者療效和炎性因子的影響

郭杰 于利鋒 孫巍 王敏娜 龐嘵蒙

胸腰椎骨折臨床常見脊柱損傷,其主要是在外力作用下導致胸腰椎骨質連續性破壞,車禍、高處墜落、骨質疏松后滑倒等,均可能造成胸腰椎骨折。目前針對該病的治療,可以分為保守治療與手術治療,但對于損傷損傷程度較重患者,保守治療效果并不理想。Mohamadi等[1]研究中指出,針對胸腰椎損傷分類及損傷程度的評分(TLICS)達到4分的患者,手術治療相較保守治療有明顯優勢。但目前臨床治療胸腰椎骨折的手術方案較多,有傳統的開放椎弓根內固定術、經皮椎弓根螺釘固定術(PPS)與微創小切口普通椎弓根螺釘固定術[2]。其中開放椎弓根內固定術雖能夠對骨折有效復位,但由于需要對脊椎旁肌進行廣泛的剝離和牽拉,對患者造成的創傷較大,術后恢復慢。研究發現,PPS術與微創小切口手術具有創傷小、療效好、恢復快等優勢[3,4]。有研究認為,PPS術對透視的過度依賴給患者及操作醫生帶來一定的輻射,且存在較高的置釘錯誤[5]。為進一步探討PPS術與微創小切口普通椎弓根螺釘固定術治療胸腰椎骨折的效果,本研究選取了收治的118例患者進行對比,旨在為臨床治療該病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科2020年1月至2021年6月收治的118例胸腰椎骨折患者,按照隨機數字表法分為對照組和研究組,每組59例。對照組中,男35例,女24例;年齡24～68歲,平均(48.67±11.08)歲;骨折類型分布:A3型12例,B型20例,C型27例;骨折原因分布:車禍傷22例,高處墜落傷19例,摔傷18例。研究組中,男37例,女22例;年齡23～69歲,平均(49.16±11.23)歲;骨折類型分布:A3型14例,B型21例,C型24例;骨折原因分布:車禍傷21例,高處墜落傷22例,摔傷16例。2組患者一般資料對比,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。所有患者或其家屬對2種治療方法知情并同意,且自愿簽署知情同意書;在經醫院倫理委員會審核并批準后,開展本研究。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準[6]:①確診為胸腰椎骨折,即有明確外傷史,臨床表現為胸腰部疼痛伴腫脹、功能障礙,X線片顯示椎弓根間距離增寬、椎體側方移位、椎間隙變窄或消失等;②C型骨折或A3型及B型中成角>30°、椎體壓縮>50%、椎管侵占>30%;③TLICS≥4分;④骨折至入院治療時間<7 d。(2)排除標準:①病理性骨折;②嚴重骨質疏松;③伴有明顯脊椎損傷需接受椎管減壓治療;④存在多節段椎體爆裂性骨折;⑤合并代謝性骨病、心肝腎等臟器功能障礙;⑥中途退出不能配合隨訪。

1.3 方法

1.3.1 對照組給予PPS術治療:氣管插管全麻,后取俯臥位,懸空腹部,采用C型臂機透視定位確定傷椎位置,標記傷椎位置并確定進針點和進針的角度,在椎弓根投影外緣做一個1.5 cm左右的縱向切口,共6處,隨后將穿刺針與皮膚向內傾斜15°進針,在穿刺針進入椎體骨質2 cm后,適當調整透析角度,使穿刺針與終板平行后,繼續進針,使之進入椎體后緣1 cm處。而后拔除針芯,置入導絲,拔出穿刺針后經導絲置入空心螺釘,以同樣的方法置入4～6枚椎弓根螺釘后,經皮置入合適的連接棒,擰緊螺帽后,在C型臂機透視下觀察釘棒位置是否滿意,確認位置滿意后,對切口進行沖洗、放置引流管,最后關閉切口。

1.3.2 研究組給予微創小切口普通椎弓根固定術、氣管插管全麻,俯臥位,于患者背部放置脊柱定位網格。而后采用C型臂機透視,根據體表投影標記置釘椎體左右兩側關節突關節中心點,在其中一個標記點偏外1 cm處,做一1.5 cm左右的縱形切口,逐層分離皮下組織,暴露Wiltse肌間隙后,血管鉗進行鈍性分離,使關節突關節暴露。隨后以自制弧形拉鉤將切口組織撐開,采用電刀對局部進行電凝止血,并標記處橫突根部,以橫突中線與關節突外側緣交點為進針點,采用開路錐穿刺進針點皮質后,以刻度錐鉆入。純頭探針對釘道四壁與底壁進行探查后,置入定位針;采用同樣的方法將其與椎弓根定位針置入。在C型臂機透視下觀察定位針位置滿意后,循道逐一將長尾普通腰椎椎弓根螺釘擰入,根據實際情況選擇適應長度的鈦棒,并結合傷椎復位情況預彎鈦棒(針對復位欠佳的患者,可適當加大鈦棒弧度),將鈦棒于肌間隙導入后,將上下椎弓根螺釘尾槽頂絲擰緊。最后在C型臂機透視下觀察螺釘位置與椎體高度恢復滿意后,關閉切口。2組患者均給予常規抗生素預防感染。

1.4 觀察指標 (1)手術相關指標,包括切口長度、術中出血量、透視次數與時間、住院時間。(2)術前、術后1個月行CT檢查,測量與評估患者傷椎前緣高度、傷椎Cobb角與功能障礙等變化情況,以評估治療效果。(3)功能障礙情況[7],采用腰椎Oswetry功能障礙指數(ODI評分),共包含疼痛、日常活動自理能力等10個條目,每個條目按照0～5分進行評估,“0”分表示功能障礙,“5”分表示明顯功能障礙。(4)在術前、術后2 h,采集患者肘靜脈血5 ml,以3 000 r/min離心分離15 min后,采用酶聯免疫吸附試驗法檢測患者白細胞介素-6(IL-6)、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等炎性因子水平,試劑盒均采用上海恒遠生物科技有限公司生產的試劑盒。(5)統計患者置釘錯誤與術后并發癥發生率。

2 結果

2.1 2組患者手術相關指標比較 2組患者切口長度、術中出血量比較,差異無統計學意義(P>0.05);研究組透視次數少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),透視時間、住院時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術相關指標比較

2.2 2組患者療效指標比較 術前測量與評估,2組患者傷椎前緣高度、傷椎Cobb角與ODI評分對比,差異無統計學意義(P>0.05);術后1個月檢查,2組患者傷椎前緣高度高于術前、傷椎Cobb角小于術前,ODI評分低于術前(P<0.05);2組間對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者療效指標比較

2.3 2組炎性因子水平比較 術前2組患者IL-6、hs-CRP、TNF-α水平差異無統計學意義(P>0.05),術后2 h,2組患者上述指標水平均較術前升高(P<0.05),研究組稍低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組炎性因子水平比較

2.4 2組置釘錯誤與術后并發癥發生率 2組均分別置釘354枚,研究組置釘錯誤率低于對照組(P<0.05);2組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組置釘錯誤與術后并發癥發生率 n=59,例(%)

3 討論

在胸腰椎骨折手術治療中,傳統的開放式手術雖然技術成熟、治療效果顯著,但手術在廣泛剝離椎旁肌時,對患者造成的創傷較大。相較于開放式手術,PPS術或微創小切口手術均能夠在達到理想效果的同時,彌補開放手術創傷大、恢復慢等弊端[8]。本研究就“PPS與微創小切口普通椎弓根螺釘固定”2種微創手術進行探討,旨在尋找療效好、創傷小、安全性高的手術方案。

本研究結果顯示,采用微創小切口普通椎弓根螺釘固定治療與PPS治療,患者術后傷椎前緣高度、傷椎Cobb角改善情況相似,反映腰椎功能的ODI評分相當,但均較術前明顯改善。在王祥鋒等[9]研究顯示小切口組患者傷椎前緣高度、傷椎Cobb角與其他2種方案無明顯差異,ODI評分與經皮組無明顯差異。上述結果提示,微創小切口普通椎弓根螺釘固定術與PPS術在胸腰椎骨折治療中的效果相當,均能夠較好地恢復患者脊柱高度與曲線。本研究中PPS術患者IL-6、hs-CRP、TNF-α水平升高程度較微創小切口普通椎弓根螺釘固定治療患者更為明顯。IL-6、hs-CRP、TNF-α均是促炎細胞因子,在組織創傷下可明顯升高。PPS術采用的是三級擴張通道對軟組織進行擴張,并鈍性分離椎旁肌組織,容易對椎旁肌組織造成損傷[10]。而微創小切口手術,采用的是經最長肌與多裂肌間隙入路進行操作,多裂肌處于上位椎體棘突,向下斜可到達下位椎體橫突,具有穩定脊柱的作用[11],選擇經肌間隙入路能夠有效減少對多裂肌神經的損傷。同時,經肌間隙分離避免對傷椎旁肌的剝離,減少手術對患者造成的創傷。

本次研究中,在透視次數、透視時間與住院時間比較,微創小切口普通椎弓根螺釘固定術表現出明顯優勢。這與鄒鵬等[12]研究一致。說明在微創手術治療胸腰椎骨折患者中,采用微創小切口普通椎弓根螺釘治療,在保證效果與微創的同時,能夠減少對患者透視和置釘錯誤情況。這主要是因為PPS術置釘前不能很好地對釘道四壁及底壁進行探查,并且經皮以弧形軌跡置入的連接棒在插入螺釘后,其長短與弧度不能實現個性化調整,這就對螺釘深度、角度和位置有很高的要求,通常需要C型臂機多次透視才能完成,容易出現置釘錯誤[13]。而微創小切口沿肌間隙深層直至關節突及橫突能夠精準地定位椎弓根螺釘置入點,利用尖錐穿透進針點后,采用刻度椎明確置釘角度、深度,并利用探診檢查釘道四壁與底壁是否完整[14,15]。整個過程在直視下開展,通常僅需要1～2次透視可完成置釘,從而減少了透視次數與時間[16]。除此之外,微創小切口很大程度避免了椎旁肌牽拉造成的肌肉組織壞死變性,對保持椎體結構完整性、脊柱穩定性有積極作用[17]。從安全性上來看,本次研究中,2種術式患者術后并發癥發生率相當,提示微創小切口普通椎弓根螺釘固定術與經皮手術均具有較高的安全性。

綜上所述,經皮與微創小切口普通椎弓根螺釘固定術在胸腰椎骨折中皆能夠發揮良好的治療效果,但相對而言,微創小切口普通椎弓根螺釘固定術能夠減少術中透視次數與時間、減少置釘錯誤,且對患者機體造成的創傷更小、術后恢復更快,有較高的應用價值。