顱腦損傷重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期給予四聯(lián)桿菌與GOS預(yù)防腹瀉的效果觀察

趙麗坤 左志剛 李開雙 張梅香 裴柳

重癥顱腦損傷因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷,由于應(yīng)激反應(yīng)機(jī)體基礎(chǔ)代謝率升高,且常表現(xiàn)負(fù)氮平衡,加之受急性創(chuàng)傷所致的胃排空延遲、傷后無法正常飲食,導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況不良,不利于患者預(yù)后[1,2]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)是重癥顱腦損傷患者重要的營養(yǎng)支持途徑,有50%～80%患者傷后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受,出現(xiàn)腹瀉癥狀[3],從而降低腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果,甚至中斷腸內(nèi)營養(yǎng)治療。因此,有效預(yù)防腹瀉是保障重癥顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)效果的關(guān)鍵。益生菌聯(lián)合益生元可調(diào)節(jié)腸道菌群,改善機(jī)體免疫功能,在急性腹瀉、便秘等胃腸疾病中取得了較好的效果[4,5]。為此,本研究探討顱腦損傷重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間給予四聯(lián)桿菌與低聚半乳糖(GOS)預(yù)防腹瀉的效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2021年7月本院收治的重度顱腦損傷患者78例,根據(jù)入院順序采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組,對照組39例,男21例,女18例;年齡21～75歲,平均(48.51±6.37)歲;入院格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分3～8分,平均(5.45±1.20)分;創(chuàng)傷原因:車禍傷18例,墜跌傷13例,打擊傷8例;顱腦創(chuàng)傷類型:硬膜下血腫并腦挫裂傷14例,腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫10例,腦挫裂傷并彌漫性腦腫脹8例,巨大硬膜外血腫7例。研究組39例,男22例,女17例;年齡20～76,平均(49.37±6.04)歲;GCS評分3～8分,平均(5.50±1.21)分;創(chuàng)傷原因:車禍傷19例,墜跌傷11例,打擊傷9例;顱腦創(chuàng)傷類型:硬膜下血腫并腦挫裂傷15例,腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫11例,腦挫裂傷并彌漫性腦腫脹9例,巨大硬膜外血腫4例。2組上述臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求,且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):腦損傷后24 h內(nèi)入院;胃腸道功能正常,可經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng);無腹瀉癥狀;預(yù)計(jì)生存時間≥5 d;患者或家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):消化器官損傷史、消化道出血等消化系統(tǒng)疾病者;嚴(yán)重心肝腎功能衰竭、惡性腫瘤、免疫缺陷疾病、內(nèi)分泌疾病及營養(yǎng)不良者;長期應(yīng)用腸道微生物制劑者;妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 所有患者入院后參照《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南(第4版)》給予規(guī)范化治療,主要包括腦外科手術(shù)、脫水、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等。

1.3.2 對照組給予患者鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持,于傷后12～24 h,待術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定后置入鼻胃管,經(jīng)鼻胃管持續(xù)泵入整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑(德國Milupa GmbH),營養(yǎng)液恒溫至38℃后,初次 30 ml/h的滴速泵注,第2天開始滴速增加至100～125 ml/h,每天泵注量按30 kcal·kg-1d-1計(jì)算。

1.3.3 研究組在腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)期間,應(yīng)用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字S20060010)1.5 g/次+GOS(北京同澤康成醫(yī)療科技有限公司)3.6 g/次,其中雙歧桿菌四聯(lián)活菌片研磨后同低聚半乳糖以20 ml溫水(38℃)完全溶解后加入腸內(nèi)營養(yǎng)液內(nèi),經(jīng)鼻胃管緩慢注入。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 排便情況:記錄2組患者腹瀉發(fā)生率、性狀(稀軟便、水樣便)、腹瀉次數(shù)、腹瀉開始的時間及持續(xù)時間,腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn):每天排便次數(shù)≥3次或每天糞便量200 g,糞便含水量>80%;腹瀉開始的時間從腸內(nèi)營養(yǎng)支持開始計(jì)算。

1.4.2 神經(jīng)功能恢復(fù)情況:入院時和腸內(nèi)營養(yǎng)支持7 d、14 d用GCS評分評估患者神經(jīng)功能,評分越高神經(jīng)功能恢復(fù)越好。

1.4.3 營養(yǎng)指標(biāo)及炎癥指標(biāo):分別于治療前和治療4周后采集患者空腹靜脈血,測定總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、C-反應(yīng)蛋白(CPR)、降鈣素原(PCT)。

2 結(jié)果

2.1 2組排便情況比較 研究組腹瀉發(fā)生率17.95%較對照組38.46%明顯下降,且研究組水樣便發(fā)生率5.13%明顯低于對照組23.08%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);相較于對照組,研究組腹瀉次數(shù)減少,腹瀉開始時間明顯延后,腹瀉持續(xù)時間明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 2組治療后排便情況比較 n=39,例(%)

表2 2組治療后排便時間指標(biāo)比較

2.2 2組神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 入院時2組GCS評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療7 d、14 d2組GCS評分均較治療前升高(P<0.05),組間比較,研究組治療7 d、治療14 d的GCS評分均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組腸內(nèi)營養(yǎng)支持不同時期GCS評分比較 分,

2.3 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化比較 入院時2組各營養(yǎng)指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后2組TP、ALB、Hb均升高,CRP、PCT水平下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且研究組TP、ALB、Hb高于對照組,而CRP、PCT低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化比較

3 討論

腸內(nèi)營養(yǎng)治療是重癥顱腦損傷關(guān)鍵的營養(yǎng)途徑,可提供機(jī)體生理代謝所需營養(yǎng)物質(zhì),改善營養(yǎng)狀況,并能改善患者免疫功能、內(nèi)分泌功能及胃腸動力[6]。但由于重癥顱腦損傷患者胃腸功能下降致營養(yǎng)物質(zhì)吸收受限,20%～62%患者在腸內(nèi)營養(yǎng)期間出現(xiàn)不同程度的腹瀉[7],導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥,甚至腎衰竭或死亡。目前,主要采用廣譜抗生素、鉀制劑、調(diào)整營養(yǎng)液供給及功能鍛煉指導(dǎo)等方法預(yù)防和緩解腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉[8,9],但效果仍不理想。

腸道菌群可通過集體代謝活動、宿主相互作用,調(diào)節(jié)機(jī)體正常生理,并能刺激機(jī)體特異性與非特異性免疫應(yīng)答,改善免疫功能[10,11];而重癥顱腦損傷會導(dǎo)致腸道菌群失調(diào),出現(xiàn)腸道微環(huán)境結(jié)構(gòu)改變及其功能損害,導(dǎo)致腹瀉等胃腸道功能障礙[12]。并有動物模型證實(shí),急性顱腦損傷可導(dǎo)致小鼠腸道通透性增加,腸道厚壁菌門、放線菌門等菌群豐度下降,變形菌門、擬桿菌門等菌群豐度升高[13-15]。因此,本研究通過微生物制劑改善腸道菌群,以防治重癥顱腦損傷腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉,結(jié)果顯示,研究組腹瀉和水樣便發(fā)生率明顯低于對照組,且腹瀉次數(shù)減少,腹瀉開始時間明顯延后,腹瀉持續(xù)時間明顯縮短,提示四聯(lián)桿菌與GOS可預(yù)防和減輕重癥顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉癥狀。吳群強(qiáng)等[16]研究顯示益生菌聯(lián)合可溶性膳食纖維可減少老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉次數(shù),縮短腹瀉病程。本研究中使用的雙歧桿菌四聯(lián)活菌片可直接補(bǔ)充雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌、蠟樣芽孢桿菌,其中前三者為健康人體正常菌群,直接補(bǔ)充可抑制腸道中某些致菌群,維持正常腸道蠕動,調(diào)整腸道菌群平衡;而蠟樣芽孢桿菌在腸道中定植,消耗氧氣,可為雙歧桿菌等厭氧菌營造厭氧環(huán)境,促進(jìn)雙歧桿菌的生長和繁殖[17]。同時,GOS的聯(lián)合應(yīng)用,能增加腸道有益菌群優(yōu)勢,而抑制致病菌入侵、定植與生長,減小腸毒素?fù)p害腸黏膜,從而調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境[18],促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),預(yù)防腹瀉和縮短腹瀉病程。此外,益生菌還能將可溶性膳食纖維酵解成為短鏈脂肪酸,為腸壁細(xì)胞提供營養(yǎng)物質(zhì),促進(jìn)腸壁黏膜恢復(fù),改善水電解質(zhì)吸收,減輕腹瀉癥狀[19]。

本研究還發(fā)現(xiàn),研究組治療7 d、14 d的GCS評分高于對照組,且4周后TP、ALB、Hb水平明顯高于對照組,而CRP、PCT低于對照組,提示顱腦損傷重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間給予四聯(lián)桿菌與GOS可改善患者營養(yǎng)狀況,減輕機(jī)體炎性反應(yīng),助于患者神經(jīng)功能恢,與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[20]相符。腸道菌群促進(jìn)胃腸功能快速恢復(fù),調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答,進(jìn)而有助于營養(yǎng)物質(zhì)吸收,抑制炎性反應(yīng)。而充足的營養(yǎng)物質(zhì)有利于受損神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)和腦組織代謝,改善臨床預(yù)后;同時糾正腸道菌群還可通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答,降低顱腦感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)患者快速康復(fù)。

綜上所述,顱腦損傷重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間給予四聯(lián)桿菌與GOS可有效預(yù)防和減輕腹瀉癥狀,縮短腹瀉病程,改善患者營養(yǎng)狀況,減輕炎性反應(yīng),并有助促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù),由較高的臨床推廣價值。